Лабораторная диагностика

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии

Кафедра акушерства и гинекологии ФДППО

 

Виноградова Е.Е.

Широкова О.С.

Керимкулова Н.В.

Киселева О.Ю.

Лялина Е.А.

Никифорова Н. В.

Баранов Ш.Б.

Уланова Т.Ю.

 

Внутриутробные инфекции

 

Учебное пособие

 

 

Иваново- 2015

 

 

Пособие написано в соответствии с программой медицинских высших учебных заведений и планом элективного курса. В пособии изложены клинические вопросы и современные научные данные об инфекционных заболеваниях плода и новорожденного; описаны этиология, патогенез, особенности клиники и течения наиболее распространенных внутриутробных инфекций, отражены вопросы профилактики и лечения инфекционных поражений плода и новорожденного. Подробно описаны современные лабораторные методы диагностики специфических инфекций.

Предназначено для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений, клинических ординаторов, интернов.

 

Рецензенты:

Н.В.Харламова доктор медицинских наук, профессор, врач-неонатолог

клиники Ивановского НИИ «Материнства и детства» им. В.И. Городкова.

 

Т.Ю. Чащина – кандидат медицинских наук, доцент  кафедры педиатрии факультета дополнительного постдипломного профессионального обучения ГОУ ВПО ИвГМА. 

Условные обозначения

АЛТ        –     глютаминоаланиновая трансаминаза

ВК        –     врожденная краснуха

ВПГ        –     вирус простого герпеса

ВПС        –     врожденный порок сердца

ВС        –     врожденный сифилис

ВУИ        –     внутриутробные инфекции

ГИ        –     герпетическая инфекция

ДВС        –     диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови)

ДНК        –     дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЦП        –     детский церебральный паралич

ЗППП       –     заболевания, передающиеся половым путем

ИФА        –     иммуноферментный анализ

КИП        –     комплексный иммуноглобулиновый препарат

КСР        –     комплекс серологических реакций

ЛЦР        –     лигазная цепная реакция

МИ        –     микоплазменная инфекция

ОРВИ               –     острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ        –     острые респираторные заболевания

ПЦР        –     полимеразная цепная реакция

РА        –     реакция агглютинации

РНГА        –     реакция непрямой гемагглютинации

РНИФ       –     реакция непрямой иммунофлуоресценции

РНК        –     рибонуклеиновая кислота

РПГА        –     реакция прямой гемагглютинации

РВС        –     ранний врожденный сифилис

РСК        –     реакция связывания комплемента

РТ        –     ретикулярное тельце

ХИ        –     хламидийная инфекция

ЦМВ        –     цитомегаловирус

ЦМВИ      –     цитомегаловирусная инфекция

ЦНС        –     центральная нервная система

ЭТ              –     элементарное тельце

Ig А           –     иммуноглобулины класса А

Ig G           –     иммуноглобулины класса G

Ig M           –     иммуноглобулины класса М

 

ВВЕДЕНИЕ

 

    В настоящее время в Российской Федерации возникла парадоксальная ситуация, когда наметившаяся тенденция к увеличению рождаемости и снижению перинатальной смертности сочетается с ухудшением качества здоровья новорожденных, увеличением доли врожденных пороков и инфекционной патологии среди причин  младенческой смертности. В структуре заболеваемости новорожденных в России перинатальные инфекции занимают 2-е место после гипоксии и асфиксии в родах, что обусловлено ростом частоты ВУИ, показатель которой за последние 10 лет увеличился в 2 раза. В структуре перинатальной смертности ВУИ занимают первое место, их доля составляет 65,6%. Внутриутробные инфекции стали служить причиной смерти в 6 раз чаще по сравнению с 1989 годом, при этом тенденция к увеличению смертности от ВУИ является выраженной и составляет 5,97%.

     На современном этапе в условиях применения новейших методов диагностики, целенаправленной этиотропной и патогенетической терапии от 30 до 50% случаев неонатальной смертности от внутриутробного инфицирования в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации являются предотвратимыми. Но особая опасность внутриутробного инфицирования состоит в том, что именно ей принадлежит значительная роль в генезе многих патологических состояний, формирующихся в последующие месяцы и годы жизни: формирование мальформации мозга, дисплазии органов, дисфункции систем, аутоиммунные заболевания. Новорожденные с клиническими проявлениями инфекции требуют дорогостоящей терапии и последующей длительной реабилитации, которая полностью не исключает хронизации процесса и даже полной инвалидизации ребенка.

Высокая инфицированность взрослого населения вирусами, простейшими и бактериями определяет значительную распространенность внутриутробных инфекций у новорожденных. В подавляющем большинстве случаев плод инфицируется от матери. Однако, использование инвазивных методов наблюдения за женщинами в период беременности (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочное введение (через сосуды пуповины) препаратов крови плоду при несоблюдении правил асептики, нередко приводит к ятрогенному инфицированию.

 Возбудитель может проникнуть к плоду антенатально и интранатально; результатом этого проникновения могут быть две клинических ситуации, получившие название «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная инфекция». Эти понятия не являются тождественными.

Под внутриутробным инфицированием следует понимать предполагаемый факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором не выявляется признаков инфекционной болезни плода. Термин «инфицирование» несет, в основном,  эпидемиологическую нагрузку. Большинство случаев предполагаемого внутриутробного инфицирования не сопровождается развитием патологических изменений и инфекционного заболевания. Частота клинической манифестации внутриутробной инфекции у новорожденного зависит от свойств микроорганизма, путей и сроков его передачи от беременной к плоду и составляет в среднем около 10% от всех случаев внутриутробного инфицирования (варьируя в диапазоне от 5% до 50%). Термин «внутриутробное инфицирование» часто используют в тех случаях, когда у новорожденного нет клинических проявлений инфекционного заболевания, но анамнестические данные свидетельствуют о высокой его вероятности. В данных ситуациях употребление термина «внутриутробное инфицирование» позволяет подчеркнуть потенциальный риск реализации инфекционно- воспалительного процесса у ребенка в постнатальном периоде.

Под внутриутробной инфекцией следует понимать установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором в организме плода и/или новорожденного произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения. Инфекционный процесс (инфекция) – процесс динамический, несущий клинико-эпидемиологическое толкование.

 

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ ВУИ

 

При диагностике внутриутробных инфекций учитывают особенности анамнеза, клиники, данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Анамнестические данные

 

Группу повышенного риска по внутриутробному инфицированию составляют: беременные с акушерской патологией (угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель, мертворождение и аномалии развития плода); женщины, перенесшие во время беременности острые инфекции,  имеющие очаги хронической инфекции, особенно в мочеполовой сфере (ЗППП), а также те, у которых в раннем послеродовом периоде отмечались инфекционные осложнения.

Факторами риска возникновения интранатального инфицирования являются длительный безводный период (более 6 часов), наличие мекония в околоплодных водах, лихорадка в родах у матери, рождение ребенка в асфиксии, требовавшей применения искусственной вентиляции легких.

 

Клиника

 

    Клиническая картина внутриутробной инфекции у новорожденного зависит от целого ряда факторов. Большое значение имеет факт первичного заболевания матери во время беременности, когда значительно снижен первичный иммунный ответ. В этом случае развивается, как правило, тяжелая, нередко генерализованная форма заболевания; возбудитель проникает к плоду трансплацентарно. Если у беременной женщины есть иммунитет к инфекции, то возможно внутриутробное инфицирование или нетяжелая форма заболевания. 

    На клинику внутриутробной инфекции у новорожденного существенно влияет срок проникновения инфекционного агента к плоду. В случае инфицирования плода в эмбриональном периоде развития наблюдаются антенатальная гибель его или множественные пороки развития. На 3-5 месяце внутриутробной жизни развиваются инфекционные фетопатии, характеризующиеся снижением массы тела плода, тканевыми пороками развития, незрелостью центральной нервной системы, легких, почек, дистрофическими нарушениями в клетках паренхиматозных органов. При возникновении инфекции плода в конце II- в III триместрах беременности могут выявляться как признаки инфекционного поражения отдельных органов (гепатит, миокардит, менингит, менингоэнцефалит, хориоретинит и др.), так и симптомы генерализованной инфекции.

    Клинические проявления внутриутробной инфекции зависят также от пути проникновения инфекционного агента к плоду. Различают:

    1) гематогенный (трансплацентарный) путь проникновения, наиболее характерный для вирусных инфекций; как правило, определяет развитие тяжелой, генерализованной формы заболевания и характеризуется выраженной желтухой, гепатитом, полиорганностью поражения;

    2) восходящий путь заражения – чаще при урогенитальной инфекции у матери (например хламидиоз); возбудитель проникает в полость матки, поражает оболочки плода, попадает в околоплодные воды; у новорожденного развиваются конъюнктивит, дерматит, поражения желудочно-кишечного тракта, пневмония, при этом возможна генерализация процесса;

    3) нисходящий путь заражения – инфекционный агент проникает через маточные трубы, а далее – как и при восходящем пути инфицирования;

    4) контактный путь – в процессе рождения, через естественные родовые пути, например при генитальном герпесе, кандидозном кольпите; заболевание у новорожденного развивается в виде поражения кожи и / или слизистых, хотя в последующем также может генерализоваться.

Наиболее типичными симптомами внутриутробной инфекции, выявляемыми в раннем неонатальном периоде, являются: задержка внутриутробного развития плода, гепатоспленомегалия, желтуха, сыпь, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность и тяжелые неврологические нарушения. Учитывая, что совокупность вышеперечисленных симптомов встречается при внутриутробных инфекциях различной этиологии, для обозначения клинических проявлений внутриутробной инфекции в англоязычной литературе используется термин “TORCH-синдром”.  В данном сокращении под “T” обозначается токсоплазмоз (toxoplasmosis), под “R”- краснуха (rubella), под ”С”- цитомегалия (cytomegalia), под “Н”- герпетическая инфекция (herpes infectio), под “О” - другие инфекции (other). К “другим инфекциям”, проявляющимся в периоде новорожденности TORCH-синдромом, в настоящее время относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, ветряную оспу и др. Термином “TORCH-синдром” обозначают врожденные инфекционные заболевания, этиология которых остается нерасшифрованной. В настоящее время насчитывается более 2500 возбудителей, способных вызывать внутриутробное инфицирование плода, при этом количество их постоянно пополняется. Чаще диагностируется смешанное инфицирование вирусно-бактериальной, вирусно-вирусной природы и их различные ассоциации с трихомонадами и дрожжевыми грибами рода Candida.

 

Лабораторная диагностика

 

Всем новорожденным с типичными проявлениями внутриутробной инфекции, а также детям из группы высокого риска, в случае ухудшения их состояния в раннем неонатальном периоде, должно проводиться целенаправленное лабораторное обследование на TORCH-инфекции с целью установления или объективного подтверждения этиологии заболевания.

Диагноз внутриутробной инфекции всегда является клинико-лабораторным. Отсутствие клинических проявлений инфекционного заболевания в перинатальном периоде в большинстве случаев делает нецелесообразным лабораторное исследование на TORCH- инфекции. Исключение может составлять плановое обследование клинически здоровых новорожденных от матерей, больных туберкулезом, сифилисом, ВИЧ-инфекцией и генитальным герпесом (в случае его обострения незадолго до родов).

По способности выявления возбудителя инфекции методы лабораторной диагностики могут быть разделены на две группы: прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях или тканях ребенка (плода) вирусы или микроорганизмы и/или их антигены, и непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ ребенка (плода) на вирусы или микроорганизмы.

 

К прямым методам относятся:

n Микроскопия (электронная или прямая, например в темном поле)

n Выявление вирусных или бактериальных антигенов в том числе:

-одноэтапными иммуноферментными и

-иммунохроматографическими методами

n Реакция иммунофлюоресценции (РИФ)

n Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

n Культуральный метод.

 

Прямые методы лабораторной диагностики позволяют обнаружить присутствие возбудителя в биологических жидкостях или биоптатах тканей инфицированного ребенка. Однако их чувствительность и специфичность существенно зависит от типа выявляемого возбудителя, качества лабораторного оборудования и реактивов. Поэтому результаты обследования ребенка, проведенные в разных клинических и исследовательских лабораториях, могут быть различны.

Не смотря на то, что в последние годы бурно развивается метод ПЦР, используемый как скрининговый, высокочувствительный и специфичный, "золотым стандартом" диагностики всех бактериальных и ряда вирусных инфекций (в том числе краснухи и герпеса) является культуральный метод. Наиболее надежным методом диагностики сифилиса до настоящего времени остается выявление трепонемного антигена реакцией иммунной флюоресценции и реакцией иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ).

К непрямым (косвенным) относятся так называемые серологические методы:

 

n Реакция торможения гемагглютинации (РТГА)

n Реакция связывания комплемента (РСК)

n Иммунофлюоресцентный метод (ИФ)

n  Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)

n Реакция радиального гемолиза в геле (РРГ)

n Радиоиммунологический анализ (РИА)

n Латексагглютинация (ЛА)

 

 Показатели чувствительности и специфичности серологических методов выявления инфекций у новорожденных детей существенно хуже, чем у детей старшего возраста и взрослых, что связано с особенностями иммунного ответа и присутствием в их крови материнских антител. Однако с технической точки зрения, данные методы достаточно просты, что делает возможным использовать их для первичного скрининга на внутриутробную инфекцию. Наиболее информативным является иммуноферментный метод определения специфических IgG, IgM, IgА (ИФА).

 

При использовании серологических методов диагностики следует помнить:

1) обследование должно быть проведено до начала использования в лечении ребенка препаратов донорской крови (плазма, иммуноглобулины);

2) результаты обследования ребенка всегда необходимо сопоставлять с результатами обследования матери;

3) серологическое обследование должно проводиться методом «парных сывороток» с интервалом 14-21 день, которое выполняется одним и тем же методом в одном и том же диагностическом учреждении;

4) оценка результатов серологических исследований должна проводиться с учетом возможных особенностей характера и фазы иммунного ответа;

5) наличие специфических иммуноглобулинов класса IgG в титре равном или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетельствует не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче материнских антител;

6) наличие специфических иммуноглобулинов класса IgM в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или новорожденного на соответствующий бактериальный/вирусный антиген и может быть косвенным признаком инфекции;

7) отсутствие специфических иммуноглобулинов класса IgM в сыворотке крови новорожденных при ряде заболеваний (в том числе при неонатальном герпесе) не исключает возможность внутриутробной (интранатальной) инфекции.

 

В процессе лабораторного обследования новорожденных детей с TORCH-синдромом, находящихся в критическом состоянии, в первую очередь необходимо выявлять (исключать) заболевания, поддающиеся специфической профилактике и лечению (гепатит В, герпетическая инфекция, токсоплазмоз, листериоз, хламидиоз, микоплазмоз, сифилис).

 

 

Инструментальная диагностика

 

Особый интерес в диагностическом плане представляет изучение морфологии (патоморфологии и гистологии) плаценты, плодных оболочек, количества и качества околоплодных вод, состояния различных органов плода, позволяющее проводить раннюю диагностику внутриутробно начавшихся инфекционно-воспалительных процессов.

Признаки внутриутробного инфицирования неродившегося ребенка:

 

- синдром задержки развития плода (СЗВУР);

- аномальное количество околоплодных вод (мало- или многоводие);

- признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты:

* раннее появление дольчатости плаценты,

* нарушение структуры плаценты (варикозное расширение ее сосудов, наличие гиперэхогенных включений, отек плаценты, контрастирование базальной пластины),

*  неправильной формы расширения межворсинчатого пространства;

- расширение чашечно-лоханочной системы почек плода;

- микро- и гидроцефалия,  расширение желудочков мозга;

- повышение эхогенности ткани мозга, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени;

- асцит, перикардиальный или плевральный выпот, гепатомегалия, гипоэхогенный кишечник, водянка плода.