ВРОЖДЕННАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

(МКБ Х – Р 35.2)

Герпетическая инфекция (ГИ) – самая распространенная вирусная инфекция человека, существующая в организме преимущественно в латентной форме и проявляющаяся на фоне иммунодефицитных состояний поражениями кожи, слизистых оболочек, глаз, печени и ЦНС. Это наиболее часто диагностируемая  инфекция среди врожденных и неонатальных болезней.

Актуальность. Инфицированность взрослого населения вирусами простого герпеса достигает 90-95%. За последние годы во всем мире констатируют увеличение количества случаев заболевания герпетической инфекцией новорожденных. Смертность от неонатального герпеса достигает 50-70%. Здоровыми остаются только 15%, многие дети в последующем страдают тяжелыми неврологическими заболеваниями.

Этиология. Вирус простого герпеса (ВПГ) входит в семейство герпес-вирусов, подразделяется на ВПГ 1 типа – лабиальный и ВПГ 2 типа - генитальный. Наиболее опасен для плода генитальный герпес. Клинические проявления генитального герпеса наблюдаются только у 5% инфицированных взрослых людей, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно. В настоящее время во всех странах отмечается рост герпетической инфекции, передаваемой половым путем.

ВПГ состоит из трех основных компонентов: нуклеотида, капсида и липидосодержащей оболочки, имеет размер от 120 нм до 200 нм. Геном представлен линейной двухнитчатой ДНК.

Эпидемиология. Естественным хозяином ВПГ является человек. Пути передачи инфекции:

- воздушно-капельный;

- половой (является основным для ВПГ 2 типа);

- контактный (при прохождении плода через родовые пути матери во время родов частота инфицирования составляет 75-80%, заболеваемость – 20%, смертность – 40%);

-вертикальный (риск трансмиссии при первичной инфекции беременной составляет 50%, при первом клиническом проявлении непервичной инфекции – до 33%, при рецидиве герпетической инфекции– до 3%);

- трансплацентарный.

       Наиболее высокий риск развития герпетической инфекции у новорожденного ребенка наблюдается в случаях проявления генитального герпеса у беременной женщины незадолго до родов (в пределах 1 месяца). Частота неонатального герпеса по разным данным составляет от 1:2500 до

1: 60000 живорожденных.

Наиболее часто плоду заболевание передается во время родов от матери, у которой инфицированы родовые пути и, нередко, имеется хроническая инфекция мочевых путей. Входными воротами могут быть травмированные кожные покровы, слизистые губ, ротовой полости, носа, конъюнктивы и гениталий. Вертикальная передача инфекции от матери к плоду может происходить через поврежденную и даже неповрежденную плаценту. Заражение сопровождается репликацией вируса на месте инвазии. Далее он способен распространяться неврогенно, лимфо- и гематогенно. Излюбленной локализацией являются сенсорные ганглии, где инфекция может длительно сохраняться.

Клиническая картина. Проявления врожденной ГИ зависят от сроков заражения. Установлена достоверная связь ГИ с пороками развития желудочно-кишечного тракта, сердца, мочеполовой системы, скелета, врожденных рубцовых деформаций кожи. Вирус герпеса может вызывать органическое поражение ЦНС (микро- и гидроцефалию, ДЦП, эпилепсию), цирроз печени, неонатальный гепатит, тяжелые поражения глаз, легких, кожи и слизистых. Инкубационный период колеблется от 2-х до 30 дней. Выделяют 3 клинических формы ГИ у новорожденных. 1) Локализованная форма с поражением кожи и слизистых полости рта, глаз – встречается у 20-40 % больных. Характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных элементов на различных участках тела при отсутствии признаков системной воспалительной реакции. Пузырьки размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отека. Чаще всего они появляются на 5-14-й дни жизни. При их вскрытии образуются эрозии с гладким дном. На месте эрозий может быть нестойкая пигментация, процесс заживления длится примерно 10-14 дней. Возможно развитие герпетических кератоконъюнктивита, хориоретинита, эрозий роговицы, увеита, эписклерита или иридоциклита. В ряде случаев наблюдается специфический неврит зрительного нерва. При отсутствии специфического лечения у 50-70% новорожденных локализованная кожная форма может привести к генерализации процесса или к поражению центральной нервной системы. 2) Генерализованная форма составляет от 20 до 50% случаев неонатального герпеса. Начало болезни чаще на 5-11-й день жизни, однако возможно и более раннее проявление в первые 24-48 часов жизни. Клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис: вялость, срыгивания, повышение или снижение температуры тела, выраженное нарушение микроциркуляции, апноэ, цианоз, одышка, иногда признаки пневмонии. Характерным является вовлечение в патологический процесс печени и надпочечников. Наблюдаются увеличение селезенки, гипогликемия, гипербилирубинемия, ДВС-синдром, признаки инфекционно-токсического шока. У 50-60% больных отмечаются симптомы герпетического менингоэнцефалита. Специфические высыпания на коже и слизистых появляются на 2-8-ой дни от начала заболевания, однако, у 20% новорожденных с генерализованной формой ГИ кожных элементов не обнаруживают.

3) Герпетические поражения центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит) составляют около 30% случаев. Развитие клинических симптомов заболевания в большинстве случаев наблюдается на 2-3-й неделе жизни (12-17-й дни жизни). Заболевание начинается с подъема температуры тела, вялости, чередующейся с эпизодами повышения возбудимости, тремора, снижения аппетита, вслед за которыми быстро развиваются плохо купирующиеся фокальные или генерализованные судороги. Ликвор вначале может быть не изменен, затем обнаруживается увеличение содержания белка и цитоз лимфоцитарного или смешанного характера. У 40-60 % больных отсутствуют специфические герпетические высыпания на коже и слизистых. При антенатальном заражении возможно рождение детей с микроцефалией, гидроцефалией, наличием внутричерепных кальцификатов.

Диагностика.

¨ Особое значение имеет оценка специфического анамнеза матери (хроническая соматическая патология, эрозия шейки матки, сальпингоофорит, кольпит, самопроизвольные аборты, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, герпетические высыпания на коже и слизистых у матери во время данной беременности).

¨ Клинический осмотр больного: у детей, родившихся от матерей с острой или рецидивирующей ГИ, осмотр кожи и слизистых оболочек необходимо проводить с особой тщательностью с целью раннего выявления герпетических элементов.

¨ При возникновении у новорожденного судорог неясной этиологии показано проведение люмбальной пункции. При герпетическом менингоэнцефалите в ликворе отмечаются высокая концентрация белка и лимфоцитоз/ моноцитоз.

¨ При возникновении у новорожденного клиники сепсиса, при котором не удается добиться эффекта от целенаправленной антибактерильной терапии, необходимо проводить лабораторные исследования на ГИ.

¨ Дополнительные клинико-лабораторные и клинико-инструментальные  исследования (клинический и биохимический анализы крови и мочи, нейросонография, компьютерная томография головного мозга, по показаниям – ЭЭГ, коагулограмма, компьютерная томография, рентгенограмма органов грудной клетки) позволяют оценить состояние отдельных органов, систем и степень их вовлечения в патологический процесс.

¨ Герпетическая этиология заболевания должна быть подтверждена специальными лабораторными методами:

- «золотым стандартом» является выделение вируса из крови, ликвора, содержимого везикул и других локусов (носоглотка, конъюнктива) в культуре тканей (чувствительность до 100%, специфичность 100%,   длительность анализа не менее 5 дней);

- электронная микроскопия;

- цитологическая диагностика, основанная на исследовании под микроскопом тканевых препаратов, окрашенных по методу Райт-Гимза, Папаниколау;

 - содержимое везикул можно исследовать прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигена вируса простого герпеса;

- обнаружение генома вируса в крови и ликворе методом полимеразной цепной реакции (чувствительность метода – 95%, специфичность – 90-100%, время анализа – 1-2 дня);

- выявление специфических антител класса IgG и IgM к ВПГ методом ИФА в крови, ликворе (что имеет большое значение для диагностики данной инфекции, возбудитель которой отличается чрезвычайно выраженной тропностью к нервной системе), моче, содержимом из носоглотки. Особую диагностическую ценность приобретает у новорожденных и детей грудного возраста метод «парных сывороток», взятых для исследования с интервалом в 10-14 дней. Увеличение титра иммуноглобулинов в 4 и более раз за этот период подтверждает диагноз ГИ.

¨ Патоморфология плаценты. Макроскопически оболочки плаценты желтоватые, мутные. При гистологическом исследовании выявляется базальный децидуит. Типичные герпетические клетки имеют крупные размеры, в ядре – базофильные включения, окруженные ободком просветления. Цитоплазма клеток вначале слабо базофильна, затем резко ацидофильна. Во всех поврежденных ворсинах происходит активация фиксированных макрофагов (клеток Гофбауэра-Кащенко). В базальной пластинке обнаруживаются кровоизлияния, отложения фибрина и образование тромбов, множественные очаги некроза и кальциноза.

    Лечение. При всех формах неонатальной ГИ показана специфическая противовирусная терапия, поскольку локализованная форма может предшествовать генерализации инфекции. У новорожденных при локализованных формах заболевания применяют ацикловир внутривенно в дозе 45 мг/кг/сут.; при генерализованной форме инфекции и менингоэнцефалите – в дозе 60 мг/кг/сут. Энтеральное введение ацикловира у новорожденных детей может быть недостаточно эффективным. Длительность лечения: локализованная форма – 10-14 дней; генерализованная форма и менингоэнцефалит – не менее 21 дня. При герпетическом поражении глаз можно использовать 1% раствор йоддиоксиуридина, 3% раствор видарабина, 1-2 % раствор трифлуридина. Поврежденную кожу обрабатывают мазью «Ацикловир», «Завиракс» 3 раза в день.

Среди растительных препаратов, обладающих заметным противовирусным действием, в лечении герпетической инфекции чаще других используются производные солодки и зверобоя. Эти средства применяются в основном местно. Так, эпиген, производимый на основе солей глицирризиновой кислоты, заметно сокращает сроки заживления кожно-слизистых поражений.

При генерализованной форме инфекции в условиях иммунодефицитного состояния в комплексной терапии новорожденных, в том числе недоношенных детей, могут быть использованы полиспецифические внутривенные иммуноглобулины (Октагам, Интраглобин, Сандоглобин, Пентаглобин) и иммуноглобулины с высоким титром антител к вирусу простого герпеса. Неотъемлемой частью патогенетической терапии ГИ является также использование препаратов интерферонового ряда: Виферон-1 в свечах (доза 150 000 МЕ 1 раз в сутки per rectum в течение 5 дней). Поддержание жизненно важных функций организма ребенка при генерализованной форме неонатального герпеса проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии. Важное место в лечении герпетического менингоэнцефалита занимает адекватная противосудорожная терапия. Прекращать вскармливать ребенка грудным молоком не имеет смысла, так как даже при первичной инфекции у матери проникновение ВПГ в молоко маловероятно. Исключение составляют случаи, когда у матери герпетические высыпания располагаются на груди. 

    Профилактика. 1) Выявление беременных высокого риска: а) тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса у женщин и их половых партнеров; б) тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы в процессе наблюдения в женских консультациях и перед началом родов; в) вирусологическое подтверждение герпесподобных генитальных поражений у всех женщин, планирующих беременность.

2) Ведение беременности и родов должно основываться на клинических принципах и анамнезе: а) у женщин с первичным клиническим эпизодом ГИ менее чем за 6 недель до родов, необходимо плановое кесарево сечение; б) если эпизод имел место более чем за 6 недель до родов, возможно родоразрешение через естественные родовые пути; для снижения риска обострения заболевания к моменту родов целесообразно применение ацикловира с 36 недель беременности; в) диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекция требуют терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности; г) при наличии генитального герпеса у матери и родов естественным путем новорожденные подлежат обследованию и проведению профилактической терапии ацикловиром. При получении отрицательного результата лабораторного обследования на ГИ и отсутствии клинических проявлений заболевания противовирусная терапия прекращается.

Специфическая профилактика до наступления беременности проводится инактивированной сухой моновалентной герпетической вакциной по 0,2 мл подкожно с интервалом в 4 дня (цикл -5 раз). Полный курс- 2 цикла с интервалом 10 дней.

Исходы неонатальной ГИ. При раннем назначении новорожденным антивирусной терапии летальность при генерализованных формах инфекции составляет менее 50%, тогда как при отсутствии специфического лечения – 90%; при менингоэнцефалитах – 14%. Частота неврологических осложнений колеблется от 10 до 43%. Рецидивы кожных проявлений в первые 6 месяцев жизни наблюдаются у 46% детей.

 

ВРОЖДЕННАЯ КРАСНУХА

(МКБ Х – Р 35.0)

Краснуха- вирусная инфекция, поражающая преимущественно детей в возрасте от 2-х до 10 лет и характеризующаяся у них, как правило, острым, но доброкачественным течением с умеренно выраженными лихорадкой и интоксикацией, лимфоаденопатией, мелкопятнистой сыпью. Краснуха - распространенная по всему миру инфекция, вызывающая эпидемии, не смотря на довольно значительные успехи программ вакцинации даже в экономически развитых странах. Эта инфекция представляет в настоящее время серьезную проблему для мирового здравоохранения в силу высокой частоты внутриутробных поражений плода и их особой тяжести.

Этиология. Краснуху вызывает РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Togaviride, роду Rubivirus,  к группе тотавирусов (микровирусов). Он состоит из закрытого оболочкой нуклеокапсида с геномом из однонитчатой РНК и трех структурных белков. Из многих вирусов, вызывающих эмбрио- и фетопатии, вирус краснухи обладает наиболее выраженным тератогенным действием.

Эпидемиология . Единственным носителем вируса краснухи является человек. Пики постнатальной заболеваемости наблюдаются в зимний и весенний периоды. Инкубационный период составляет от 14 до 21 суток. Пути распространения:

- воздушно-капельный;

- трансплацентарный.

Инфекция плода возникает в том случае, если мать впервые заболела краснухой во время беременности. Инфекция у матери сопровождается временной циркуляцией вируса в крови, в результате чего инфицируются и плацента и плод.

Клинические проявления врожденной краснухи зависят от срока инфицирования матери. Чем меньше срок беременности, при котором женщины болеют краснухой, тем чаще проявляется тератогенное действие вируса. Вирус краснухи в ранние сроки инфицирования матери вызывает смерть плода. При заражении в первые 8 недель беременности риск инфицирования плода составляет 60-85% и, если плод не гибнет, проявляется в виде множественных пороков развития: микроцефалии, глаукомы, катаракты, ретинопатии, микрофтальмии, глухоты, врожденных пороков сердца, поражения ЦНС, пороков развития молочных зубов. Заболевание женщин краснухой в I триместре беременности при достоверном подтверждении клиническими, эпидемиологическими и лабораторными данными является абсолютным показанием для прерывания беременности.

При заболевании матери во 2-м триместре беременности инфекция отмечается у 15-20%% плодов, в 3-м – у 10%. После этого срока заболевание у плодов развивается редко (менее 5% случаев).

Материнские антитела оказывают защитное действие в течение первых 6 месяцев жизни ребенка. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет (в течение 20-25 лет). Дети с врожденной краснухой остаются эпидемиологически опасными для окружающих от нескольких месяцев до 1,5 лет.

Клиническая диагностика краснухи малодостоверна, поэтому в настоящее время данных о распространенности данного заболевания немного. Благодаря программе иммунизации, иммунитет против краснухи имеется почти у всех детей школьного возраста. Восприимчивы к краснухе около 4-12 % женщин детородного возраста. В России регистрируются лишь спорадические случаи врожденной краснухи.

Клиническая картина. Классическая триада дефектов (триада Грегга), связанная с врожденной краснухой, развившейся при инфицировании в первом триместре беременности, – это:

- врожденный порок сердца (незаращение артериального протока, стеноз устья легочной артерии, септальные дефекты, коарктация аорты, тетрада Фалло и др.);

- поражения глаз (катаракта, глаукома, микрофтальмия, хориоретинит);

- порок развития органа слуха (поражение слухового нерва с развитием нейросенсорной глухоты).

Частые признаки заболевания при инфицировании во 2-ом триместре беременности – менингоэнцефалит, проявляющийся вялостью или, напротив, повышенной возбудимостью новорожденного, кратковременными судорогами, а в дальнейшем отставанием психомоторного развития; крипторхизм, гепатоспленомегалия, паховая грыжа, задержка внутриутробного развития. Довольно редко наблюдаются гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, интерстициальная пневмония, патология миокарда, облитерация желчевыводящих путей, диарея, поражения костей, генерализованная лимфоаденопатия, патология щитовидной железы, недостаточность гормона роста, инсулинзависимый сахарный диабет, аномалии дерматоглифики.

 Следствием развития вирусной инфекции в третьем триместре беременности являются нарушения функций печени, поражения ЦНС, иммунодефицит.  

При субклинической форме ребенок внешне выглядит как здоровый, однако у него выявляются вирус краснухи и специфические для этой инфекции IgM. Через несколько месяцев при снижении иммунитета, у такого пациента может развиться довольно тяжелая форма заболевания, которая к концу первого года жизни может закончиться летально. В некоторых случаях первые признаки врожденной краснухи (снижение слуха вплоть до полной глухоты, общее физическое, моторное и психическое отставание, двигательные расстройства, нарушения речи центрального происхождения, инсулинозависимый сахарный диабет) появляются у детей лишь после 7 лет.

Диагностика.

¨ Выделение вируса из крови, мочи и фарингеального секрета с дальнейшей детекцией возбудителя в зараженной культуре клеток, путем проведением реакции торможения гемагглютинации, иммунофлюоресценции и иммунопероксидазного метода.

¨ ПЦР-диагностика инфекции.

¨ Выявление специфических краснушных lgM антител (через 2-3 недели от момента заражения их титр достигает максимума, а через 2-4 месяца они исчезают) или персистенция специфических lgG антител у новорожденного (их титр достигает максимума к 8-9 неделе заболевания и сохраняется длительное время). Обнаружение специфических lgG-антител в период от 1-го года до 2-х лет жизни ребенка также указывают на вероятность врожденной краснухи, так как инфицирование детей этим возбудителем довольно редко происходит в этом возрасте. Целесообразно также попытаться выделить вирус, так как последний может быть выявлен у 60% детей с врожденной краснухой в возрасте 3-х месяцев, тогда как в возрасте 1 года это удается лишь в единичных случаях. 

¨ Модифицированная реакция связывания комплимента с конечным иммуноферментным тестированием (модифицированный ИФА) для определения специфических антител в крови и ликворе ребенка и в крови матери считается положительной при титре антител 1:10 и выше.

¨ Патоморфология плаценты. В острый период заболевания наблюдаются очаговые некротические виллиты и эндартерииты. Степень поражения ворсин может быть различной. Строма ворсин, часто отечная, содержит большое число клеток Гофбауэра-Кащенко. В сосудах ворсин наблюдается некроз эндотелия, в просвете сосудов определяются гемолизированные эритроциты. При завершении острого процесса в плаценте определяются диссеминированные очаговые поражения; при этом встречаются бессосудистые, фиброзированные и деформированные ворсины. В целом характер структурных изменений плаценты при поражении вирусом краснухи является типичным для гематогенной инфекции.

Лечение. Cпецифической антивирусной химиотерапии не существует.Проводят (по возможности) соответствующее лечение всех выявленных аномалий и пороков.Используют препараты рекомбинированного интерферона – виферон-1 в свечах, лейкинферон, роферон – А при поражении ЦНС.

     Профилактика. Детей с синдромом врожденной краснухи следует изолировать. Весь персонал, контактирующий с больными краснухой, должен иметь антитела к краснухе или вследствие перенесенной инфекции, или после прививки. Для ликвидации врожденной и постнатальной краснухи проводится всеобщая иммунизация населения. Вакцину вводят всем детям в возрасте от 12 до 18 месяцев однократно в виде моновакцины («Рудивакс»), либо в составе комбинированной вакцины (ММR-2 и др.) с обязательной ревакцинацией всех детей в возрасте 6 и 13 лет (девочки) однократно в объеме 0,5 мл.

     В странах, где проводится иммунизация детей раннего возраста против краснухи, рекомендуется проведение вакцинации небеременных женщин детородного возраста. У женщин, планирующих беременность, методом ИФА определяют уровень lgМ и lgG к вирусу краснухи. При обнаружении lgG- антител и отсутствии lgМ, считается, что женщина перенесла краснуху или эффективно вакцинирована против нее, имея достаточный иммунитет.

     При обнаружении только lgМ или lgМ и  lgG одновременно, указанное обследование повторяют или исследуют кровь с помощью ПЦР. Положительный результат повторного исследования или ПЦР дает право на постановку диагноза «краснуха». В этом случае проводят терапию в соответствии с тяжестью и клинической формой заболевания и рекомендуют воздержаться от наступления беременности в течение ближайших 3-х месяцев.

     При отрицательном результате ИФА женщину необходимо вакцинировать от краснухи, после чего ей рекомендуют также воздержаться от наступления беременности в течение 3-х месяцев.

 

ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ

(МКБ Х – Р 37.1)

     Токсоплазмоз – врожденное или приобретенное хроническое паразитарное заболевание с длительным течением и частым поражением ЦНС, глаз, а также других органов и систем. Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется довольно высокой инфицированностью населения паразитом Toxoplasma gondii: от 10 - 37% в возрасте 10-20 лет до 60 - 80% к 50-60-летнему возрасту.

     Этиология. Токсоплазмоз относится к антропозоонозам. Токсоплазма – облигатный внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, основным хозяином которого являются животные семейства кошачьих.

       Паразит размером 4-7 микрон, способный мигрировать и размножаться в клетках различных органов (ЦНС, лимфоидных, мышечных и др.), где быстро формируются псевдоцисты и цисты.

 Возбудитель морфологически существует в нескольких формах- трофозоит (имеет форму дольки апельсина), тканевые цисты и ооцисты (шаровидной формы). Отличительными морфологическими особенностями внутриутробного токсоплазмоза являются некрозы, обызвествления и скопления токсоплазм в виде цист. Излюбленная локализация цист – ЦНС, орган зрения, печень и мышечная система.

    Эпидемиология. В клетках кишечника кошек происходит половое размножение возбудителя с образованием ооцист, которые после созревания в земле (около недели) попадают алиментарным путем в кишечник промежуточных хозяев - различных млекопитающих, в том числе и человека. Факторы передачи - недостаточно термически обработанное мясо, загрязненные руки, плохо помытые овощи, ягоды, фрукты, зелень.

     Далее, в результате неполового деления, образуется трофозоит, способный мигрировать и размножаться в клетках различных органов, где быстро формируются ооцисты и цисты. Последние могут пожизненно находиться в организме человека, активизируясь при значительном снижении иммунитета. Пути передачи инфекции:

- пероральный;

- перкутанный;

- гемотрансфузионный;

- трансплацентарный.

Только первичная (обычно бессимптомная) инфекция матери во время беременности приводит к врожденной инфекции плода. При первичной инфекции матери во время беременности риск трансплацентарной передачи возбудителя возрастает от 15% в первом триместре до 65% в конце беременности. Описаны случаи заражения новорожденных и грудных детей через молоко больных женщин.

Больной токсоплазмозом человек не является эпидемически опасным для окружающих.

     Клиническая картина варьирует от тяжелых поражений у младенца в перинатальный период, которые могут привести к смертельному исходу, до отсутствия клинических проявлений у инфицированного ребенка. 

    Классические триада (в виде врожденной гидроцефалии, хориоретинита и внутричерепных кальцификатов) и тетрада (помимо указанного еще и стойкие судороги) встречаются у новорожденных, инфицированных в первом триместре беременности.

    Исходом токсоплазмоза в ранний период фетального развития (от 9 до 29 недель) часто является выкидыш, мертворождение, гидроцефалия, недоношенность. С высоким тропизмом паразита к ЦНС связаны поражения мозга (менингэнцефалит) и глаз (хориоретинит). Возможен генерализованный токсоплазмоз и поражение отдельных паренхиматозных органов (гепатит, миокардит). Если воспалительный процесс не приводит к выкидышу, то при рождении наблюдают остаточные явления: фиброзно-склеротические изменения в органах с их деформацией и нарушением функции – так называемые ложные пороки развития.

     Поздняя фетопатия может проявляться широким спектром клинических симптомов – от легких до крайне тяжелых вариантов. Остропротекающие, клинически выраженные, генерализованные формы характеризуются лихорадкой, лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, судорогами, интерстициальной пневмонией, миокардитом, миозитом, анемией, тромбоцитопенией, экзантемой. Есть данные, что бессимптомные и субклинические формы также не проходят бесследно: у ряда детей спустя годы находят неврологические отклонения, последствия хориоретинита, глухоту, отставание в психическом развитии, эпилептиформные припадки.

 

Клинические варианты токсоплазмоза,

соответствующие периодам внутриутробного развития и постнатального врожденного токсоплазмоза, представлены ниже.

 

1. Генетическая и хромосомная патология (спорно, нет данных доказательной медицины).

2. Эмбриопатия: прерывание беременности. Пороки развития (спорно, нет данных доказательной медицины).

3. Ранняя фетопатия: выкидыш, остаточные изменения (фиброз, склероз органов).

4. Поздняя фетопатия: преждевременные роды, манифестная органная патология.

5.  Постнатальный врожденный токсоплазмоз:

А.               Подострый и персистирующий.

Б.      Поздний врожденный токсоплазмоз (острый, хронический).

В.               Остаточные явления (потеря слуха, зрения, гидроцефалия, гипоталамический синдром, эписиндром и др.).

 

Перечень симптомов и синдромов, являющихся показанием для обследования на токсоплазмоз.

1. Затянувшаяся желтуха.

2. Гепатоспленомегалия.

3. Судороги, гидроцефалия.

4. Микрофтальм, хориоретинит.

5. Кальцификаты в веществе головного мозга, внутричерепная гипертензия.

6. Олигофрения в сочетании с поражением глаз.

7. Эпилептиформный синдром.

8. Лимфаденит.

9. Лихорадочное состояние с сыпью неясной этиологии.

10.  Кардиопатия неясного генеза.

11.  Подострый и хронический энцефалит, арахноидит.

12.  Хориоретинит, увеит.

13.  Субфебрилитет.

В диагностике следует учесть высокую вероятность токсоплазмоза у детей с сочетанным поражением глаз, ЦНС и лимфоузлов в корреляции с типичной динамикой уровня антител.

У детей и подростков возможно развитие поздних проявлений врожденного токсоплазмоза. Так, более чем у 85% детей с бессимптомным течением инвазии развивается ретинопатия. В отдельных случаях наблюдается повышенная утомляемость, лимфоаденопатия. Часто отмечается задержка физического и психического развития, дефекты слуха, слабоумие, эндокринные нарушения. В связи с формированием к этому возрасту необратимых органических поражений жизненно важных органов, специфическая терапия на этой стадии заболевания не эффективна.

Диагноз токсоплазмоза сомнителен:

1. При повторном рождении детей в семье с аналогичной патологией.

2. При наличии истинных пороков развития.

3. Аналогичных заболеваний у родственников больного ребенка, что свойственно генетической патологии.

4. При отрицательных пробах на токсоплазмоз у ребенка и матери.

5. При положительных пробах у матери до беременности.

В то же время не исключается сочетанная генетическая и инфекционная патология, так как у детей с наследственными заболеваниями положительные пробы на токсоплазмоз встречаются чаще, чем у детей без наследственного (фонового) состояния.

    Диагностика. В целом схему обследования на токсоплазмоз у новорожденных и детей грудного возраста можно представить следующим образом:

ТИТР НАРАСТАЕТ

КОНТРОЛЬ НЕ НУЖЕН

ДАЛЬНЕЙШИЙ КОНТРОЛЬ

ПАДЕНИЕ ТИТРА

ПОВТОРИТЬ ЧЕРЕЗ 4 НЕДЕЛИ

АТ В Ig М НЕ ОБНАРУЖЕНЫ. АТ В Ig G

АТ ОБНАРУЖЕНЫ

АТ НЕ ОБНАРУЖЕНЫ

АТ НЕ ОБНАРУЖЕНЫ

ПОВТОРИТЬ ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АТ В Ig M

АТ (РИФ, РСК) НЕ ОБНАРУЖЕНЫ

 

Говоря более подробно о современной диагностике токсоплазмоза, необходимо отметить, что она состоит из III-х уровней.

Первый уровень (иммунологический скрининг):

- определение в крови методом ИФА специфических антител класса IgG (наличие специфических антител класса IgG в течение более чем 10 месяцев после рождения свидетельствуют о врожденной инфекции);

- выявление в пуповинной крови у новорожденных уровня общего сывороточного IgM методом ИФА в случаях диагностики вертикальной трансмиссии токсоплазм, а также специфических антител класса IgM в пуповинной крови и у детей до 3-х месяцев жизни в крови из периферической вены. Тест позволяет выявить «ранние» антитела в острой фазе инфекции. Методика не применяется рутинно, так как технически сложна, и, кроме того, у некоторых внутриутробно инфицированных новорожденных имеется недостаток выработки антител класса IgM.

Рост титра антител класса IgG и IgM, исчезновение титра IgM или оба этих результата с интервалом в несколько недель говорят о достоверном диагнозе « врожденный токсоплазмоз». Однократное повышение титра антител позволяет только заподозрить, но не поставить диагноз токсоплазмоза.

     Патоморфология плаценты. Макроскопически плацента может быть неизмененной или увеличенной в размерах, бледной, напоминать плаценту при отечной форме гемолитической болезни новорожденных. В строме ворсинок наблюдается преимущественно лимфоидная инфильтрация с примесью плазматических клеток, макрофагов, увеличение количества клеток Гофбауэра-Кащенко, фиброз, иногда очаги некроза. Патогмонично для токсоплазмоза обнаружение возбудителя, свободно лежащего или в виде псевдоцист.

 

Второй уровень:

 

- определение в крови методом ИФА специфических антител класса IgА (рост титра наблюдается в острую фазу инфекции – до 6 месяцев от момента заражения, в подострую фазу (от 6 до 12 месяцев от момента заражения) титр постепенно снижается, и антитела не выявляются при латентной инфекции, когда от момента заражения проходит 12 и более месяцев);

- проведение внутрикожной пробы с токсоплазмином у матери;

- цитологическое обследование биопсийного материала, клеточных осадков для обнаружения тахизоитов (свободных токсоплазм) и цист. Довольно часто с этой целью используют тест окраски по Сейбину - чувствительный и очень специфический, но выполнимый только с живыми паразитами. При окраске по Романовскому-Гимзе цитоплазма паразита имеет голубой цвет, ядро – рубиново-красный.

Третий уровень:

 

- культуральные методы выделения токсоплазм из крови и различных биосубстратов (инфицированных тканей, костного мозга) на клеточных культурах и выделение паразита с использованием лабораторных животных и развивающихся куриных эмбрионов -  рутинно не применяются;

- определение ДНК токсоплазм методом ПЦР в различных биосубстратах (кровь, моча, ликвор, слеза, амниотическая жидкость, пуповинная кровь, биопсийный материал).

В первичный план обследования больных детей, находящихся в стационаре также входит:

 - определение белка, глюкозы и количество клеток в цереброспинальной жидкости;

- полное офтальмологическое обследование;

- полный клинический анализ крови, функциональные печеночные тесты (особенно АЛТ, общий билирубин и его фракции);

- скрининг глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы сыворотки крови (до начала лечения сульфаниламидами);

- неврологическое обследование, нейросонография;

- по показаниям - рентгенография черепа или компьютерная томография (для выявления внутричерепных кальцификатов).

План обследования при динамическом наблюдении пациентов:

- полный общий клинический анализ крови для контроля токсичности назначенных препаратов проводят 1-2 раза в неделю при ежедневном приеме пириметамина и 1-2 раза в месяц после его отмены. Дозу фолиевой кислоты необходимо повысить, если абсолютное количество нейтрофилов снижено до 1000; пириметамин следует временно отменить, если абсолютное количество нейтрофилов менее 500;

- биохимический анализ крови для определения АЛТ, креатинина, общий анализ мочи – для контроля в связи с возможным побочным действием сульфаниламидов 1 раз в 3 месяца;

- неврологическое динамическое обследование не реже 1 раза в 3 месяца до конца первого года жизни, далее - частота и продолжительность наблюдения определяется тяжестью и качеством неврологических нарушений;

- полное офтальмологическое обследование больного не реже 1 раза в 3 месяца до 18-месячного возраста, с 2-х лет- 1 раз в год, при наличии заболеваний сетчатки – более часто, по показаниям;

- определение уровня IgG и IgM в сыворотке крови каждые 3 месяца до 18-месячного возраста.

Лечение эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм па