ВРОЖДЕННАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

(МКБ Х – Р 37.8)

Хламидиозы – группа инфекционных заболеваний человека, животных и птиц, вызываемых хламидиями. По данным ВОЗ урогенитальным хламидиозом, вызываемым Chlamydia trachomatis, ежегодно заболевает около 80 млн. человек. Совершенствование методов диагностики позволило по-новому взглянуть на роль хламидий в патологических процессах неонатального периода. Однако, оценка роли хламидий в патологии человека неоднозначна, и до сегодняшнего дня эта проблема вызывает острые дискуссии среди практикующих врачей. По данным различных авторов перинатальная смертность при врожденном хламидиозе достигает 5,45% - 15,5%.

Этиология. Хламидии представляют собой группу облигатных внутриклеточных паразитов, которые имеют РНК, ДНК, клеточную стенку и рибосомы, сходные с рибосомами грамотрицательных бактерий. Возбудитель хламидиоза имеет две формы существования: внеклеточную – элементарное тельце (ЭТ) и внутриклеточную – ретикулярное тельце (РТ). Проникновение ЭТ в клетки хозяина осуществляется посредством фагоцитоза и сопровождается нарушением клеточных структур. Инфекционные частицы не подвергаются лизису, как при обычном фагоцитозе, что приводит к их длительному паразитированию. Размножение хламидий внутри клеток происходит через стадию РТ и сопровождается распадом клеток. Далее хламидии проникают в кровь, паренхиматозные органы, фиксируются в лимфоидной ткани, где персистируют. Чаще инфекция распространяется per continuitatem, когда инфекционный процесс переходит с одной слизистой оболочки на другую.

Продолжительность цикла развития паразитов от момента инвазии клеток до их разрушения и выхода нового поколения,  готовых к инвазии элементарных частиц, составляет 48-72 часа.

Врожденный и приобретенный хламидиоз связан с Chl. urogenitaum, реже – с Chl. trachomatis и  Chl. pneumoniae. Хламидии обладают выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей, урогенитального тракта. У женщин хламидии чаще всего поражают цервикальный канал, реже – уретру.

Эпидемиология. Заболеваемость хламидиозом среди взрослого населения составляет 1 на 1000 человек. Хламидии обнаруживаются у 50-60 % женщин и у 25-30 % девочек с заболеваниями урогенитального тракта. Вероятность рождения инфицированного хламидийной инфекцией новорожденного от матери с острой ХИ по данным статистики - 60-70 %. При этом более, чем у 90% инфицированных детей сразу после рождения отсутствуют симптомы заболевания.

Основной механизм заражения людей– контактно-бытовой. Есть данные об инфицировании через общую постель, предметы туалета, воду. У взрослых заражение происходит половым путем. Возможен также воздушно-капельный путь заражения.

Плод инфицируется в результате передачи хламидий во время беременности как антенатально (восходящим, трансдецидуальным, гематогенным, лимфогенным путями), так и интранатально при прохождении через родовые пути роженицы (контактный, аспирационный пути).

Классификация. В настоящее время отсутствует общепризнанная классификация хламидийной инфекции (ХИ) у новорожденных детей. Клинически у новорожденных заболевание проявляется в виде конъюнктивита, назофарингита, бронхита, пневмонии, гастроэнтерита (гастроэнтеропатии), гепатита, проктита, вульвита, уретрита, омфалита, отита, а также менингита, менингоэнцефалита, миокардита и реактивного артрита. При этом можно говорить об острой форме ХИ у новорожденных детей. Особенностью заболевания новорожденных являются значительные колебания продолжительности инкубационного периода от 4-5 суток до нескольких месяцев.

Неспецифические проявления заболевания встречаются в виде неврологических нарушений, синдрома дыхательных расстройств, развития отечного и геморрагического синдромов, гипербилирубинемии, замедленного восстановления массы тела. Возможно отсутствие клинических проявлений при наличии возбудителя.

Течение любого инфекционного процесса в неонатальном периоде редко сопровождается появлением только одного очага поражения и имеет, как правило, генерализованный,  динамический характер. Однако при ХИ достаточно часто клинически проявляется только один очаг поражения (чаще всего конъюнктивит), что и определяет «спокойное» отношение врачей к ХИ. При этом умеренно выраженные признаки инфекционного токсикоза позволяют оценивать общее состояние новорожденного ребенка как среднетяжелое. В целом для ХИ характерно наличие локализованных форм, включающих:

 

- конъюнктивит;

- респираторный хламидиоз (чаще пневмония);

- везикулез;

- омфалит;

- ринит;

- уретрит;

- вагинит и цервицит;

- гастроэнтеропатии;

- поражения ЦНС (менингит, менингоэнцефалит);

- фетальный гепатит.

 

Нельзя исключить наличия нескольких очагов поражения (например: конъюнктивит и гастроэнтерит; конъюнктивит и пневмония). В таких случаях чаще всего состояние ребенка трактуется как генерализованная форма внутриутробной инфекции.

Генерализованная ХИ может протекать с выраженным токсикозом и не иметь четко очерченных локализованных очагов. При использовании полимеразной цепной реакции диагноз генерализованной ХИ ставиться при выявлении ДНК или РНК возбудителя из сыворотки крови и мочи (или других биологических субстратов) одновременно.

Хламидиоз у новорожденных может протекать в острой и хронической формах, возможна и персистенция возбудителя.

Раннее формирование  хронического или персистирующего воспалительного процесса в организме новорожденного ребенка связаны со способностью хламидий к длительному внутриклеточному паразитированию в клетках гистиоцитарно-макрофагальной системы.

 

Клиническая картина. Острая ХИ у новорожденных протекает в нескольких формах. Наиболее часто встречаются конъюнктивит или офтальмохламидиоз (30%), а также пневмония (40%), Для респираторной формы ХИ характерны наличие синдрома дыхательных расстройств, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, мелкопузырчатые влажные хрипы в легких. Нередко диагностируют генерализованную форму заболевания с поражением легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, а также энцефалопатию с повторяющимися судорогами или приступами апноэ. На 3-4-й день жизни появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. У недоношенных детей возможно развитие генерализованной ХИ без локализованных очагов, но с выраженным токсикозом. 

Симптомы поражения ЦНС носят неспецифический характер: повышенная возбудимость, тремор конечностей, гиперестезия, болезненный крик, срыгивания, угнетение физиологических рефлексов.

Хламидийный конъюнктивит, в отличие от бленнореи и конъюнктивита, вызванного банальной флорой, имеет больший инкубационный период (5-14 суток и более, до 5-6 недель), продолжительное, но, как правило, благоприятное течение. Основным клиническим проявлением заболевания является появление необильного густого слизистого, а затем и слизисто-гнойного отделяемого. Характерны «склеивание» и отек век. На конъюнктиве образуются псевдомембранозные включения. Хламидийный конъюнктивит характеризуется торпидным, вялым течением, носящим затяжной и рецидивирующий характер, поражением обоих глаз, хотя нередка и односторонняя локализация. Тем не менее, даже при клиническом выздоровлении и отсутствии его проявлений, возможно сохранение хламидий в организме в виде L- форм и обострение в дальнейшем не только в конъюнктиве, но и в других локусах. Осложнением хламидийных конъюнктивитов могут быть увеиты с быстрым снижением зрения, часто переходящие в хронические, плохо поддающиеся лечению.

 У новорожденных конъюнктивит нередко сочетается со слизисто-гнойным ринитом. Отделяемое из носа - важный и первый признак респираторного хламидиоза. У новорожденных с офтальмохламидиозом следует исключить и специфическое воспаление среднего уха.

Возможно развитие гастроэнтерита, колита, инфекции мочевых путей и вульвовагинита хламидийной этиологии.

Признаки внутриутробной хламидийной пневмонии проявляются в различные сроки после рождения – от 4-5 го дня жизни до нескольких месяцев. Позднее проявление клинических симптомов поражения легких может быть связано с длительным латентным периодом и активизацией инфекции под влиянием различных факторов (охлаждение, перегревание, вакцинация БЦЖ, искусственное вскармливание и др.). Хламидийная пневмония у грудных детей характеризуется постепенным началом, длительным течением, отсутствием  интоксикации и фебрильной температуры тела, приступами коклюшеподобного кашля, одышкой и цианозом. Заболевание может закончиться летальным исходом. Довольно редко у новорожденных встречаются случаи развития латентной хламидийной пневмонии и в первый день жизни, что подтверждает возможность антенатального заражения плода. У ряда таких детей в дальнейшем развивается ранняя бронхиальная астма.

Диагностика.

¨ Заподозрить ХИ у новорожденных можно при наличии в анамнезе указаний на хронические урогенитальные заболевания у родителей, патологию беременности (самопроизвольный выкидыш, угроза прерывания, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода), развитие во время беременности острого вульвита, кольпита. 

¨ При ХИ у детей наблюдается умеренная анемия, увеличение в периферической крови к концу 1-й недели жизни эозинофилов (более 7%) и моноцитов (более 10%).

¨  В крови у больных матерей и их детей - низкий уровень иммуноглобулинов классов А, М, G, высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов и незначительная активация С3-компонента комплимента.

¨ Для выявления возбудителя у инфицированных хламидиями новорожденных необходимо многократное исследование соскобов с задней стенки глотки, конъюнктивы глаз, вульвы и уретры. При отрицательном результате исследование следует повторить на 5-й  или 7-14–й день жизни новорожденного с окраской соскобов по Гимзе для обнаружения внутрицитоплазматических включений хламидий.

¨ Решающими в диагностике являются выявление возбудителя в материале соскоба, выделение хламидий на культуре клеток («золотой стандарт диагностики») и обнаружение хламидийных антител в сыворотке крови.

¨ Иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием моноклональной противохламидийной сыворотки.

¨ Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и лигазная цепная реакция (ЛЦР) – выделение ДНК хламидий в различных биологических субстратах: сыворотке крови, моче, слюне, ликворе, отделяемом конъюнктивального мешка, назофарингеальных и трахеобронхиальных аспиратах.

¨ Серологические методы диагностики (не имеют широкого применения):

- реакция связывания комплемента (РСК);

- реакция непрямой гемагглютинации (РНГА);

- реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ).

¨ Кожно-аллергический тест, который проводится матери ребенка путем введения 0,1 мл диагностикума внутрикожно на внутренней поверхности предплечья.

¨ Патоморфология плаценты. Макроскопически плацента не имеет каких-либо специфических изменений. Микроскопически наиболее часто отмечаются поражения экстраплацентарных оболочек, заключающиеся в появлении среди периферического трофобласта децидуальных клеток, имеющих в цитоплазме мелкие вакуоли, в которых находятся базофильные или оксифильные с ободком включения (тельца Гельберштедтера-Провачека). В пораженных клетках могут наблюдаться либо крупные ядра, либо ядра в состоянии пикноза и рексиса. Кроме того, в плаценте встречаются сосудистые нарушения разной степени выраженности, различные варианты патологической незрелости, приводящие к плацентарной недостаточности.

Лечение хламидиозов сложное, длительное и не всегда успешное, что связано с присутствием ассоциированных инфекций, резистентностью Chl. trachomatis к антибиотикам, недостаточной их концентрацией в очаге поражения, наличием персистирующих форм ХИ и иммунодефицитного состояния больных. При инфицировании хламидиями отмечается нарушение гуморального и клеточного иммунитета, что значительно снижает эффективность антибиотикотерапии. Длительное лечение эффективными противомикробными препаратами может привести к освобождению инфицированного макроорганизма от хламидий.

Для лечения ХИ используют антибиотики, относящиеся к макролидам (в первую очередь - эритромицин). Они хорошо проникают в легкие, бронхи, мышечную ткань, среднее ухо, накапливаются в мокроте, плевральной, перитонеальной и синовиальной жидкостях, в высоких концентрациях содержаться в нейтрофилах и макрофагах. Большое значение для лечения ХИ имеет способность макролидов проникать в клетки, накапливаться в них и подавлять внутриклеточную инфекцию. Макролиды выводятся преимущественно печенью и создают высокие концентрации в желчи.

Медикаментозная терапия хламидиоза включает комбинированное применение антибиотика- эритромицина, эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт и др.), противомикотических (дифлюкан) и иммуномодулирующих препаратов (КИП, миелопид, препаратов рекомбинантного альфа-интерферона).

В качестве этиотропной терапии при тяжелых, генерализованных формах инфекции (только при условии невозможности использования эритромицина) назначают современные макролиды: азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), джозамицин (вильпрафен), обладающие максимальной противохламидийной активностью. У большинства этих антибиотиков    выражен постантибиотический эффект, заключающийся в продолжающемся подавлении роста микроорганизмов  после их отмены. Вместе с тем следует подчеркнуть, что современные макролиды официально не разрешены к применению у новорожденных детей, поскольку нет данных доказательной медицины об их большей, чем у эритромицина, эффективности. Кроме того, до конца не изучен спектр побочных эффектов, наблюдающихся при использовании этих препаратов у детей первого месяца жизни.

Назначение этиотропной терапии считается необходимым у новорожденных и грудных детей независимо от формы и тяжести ХИ.

Эритромицин у новорожденных при ХИ назначается в дозе 40 мг/кг/сут в течение 21 дня, сумамед по 10 мг/кг/ в сутки на 1-3-й день лечения и по 5 мг/кг/сут на 4-7-й день. Короткие курсы лечения сумамедом связаны с тем, что препарат сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5-7 суток после приема последней дозы. Препарат можно применять 1 раз в день. Макролиды нельзя назначать вместе с левомицетином, пенициллином или цефалоспоринами. Среди побочных действий следует отметить раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с развитием тошноты, рвоты, диареи. При внутривенном введении может развиться флебит, внезапная брадикардия

Низкая иммунологическая резистентность новорожденных с внутриутробной ХИ, высокая частота присоединения на этом фоне нозокомеальной инфекции делают необходимым применение иммуномодуляторов. На современном этапе такими препаратами являются интерфероны (противовирусные и иммуномодулирующие препараты).  Интерфероны являются естественными факторами неспецифической защиты организма и медиаторами иммунитета. Система интерферона направлена на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации.

В неонатологии используется Виферон – рекомбинантный альфа- 2 интерферон в сочетании с антиоксидантами, применяемый в виде ректальных свечей. Виферон получен генно-инженерным методом, что исключило использование в качестве сырья донорской крови. Эффективно применение Виферона -1 в дозе 150 000 МЕ 2 раза в день в течение 10 дней. При тяжелом течении заболевания используют дозировку 250 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней, второй курс лечения проводится в обычной дозировке (150 000 МЕ). Недоношенным детям с гестационным сроком менее 34 недель рекомендуется Виферон-1 по 1 свече 3 раза в сутки с 8-часовыми интервалами. Курс лечения – 5 дней. При необходимости повторения лечения перерыв между курсами составляет 5 дней. Проведение повторных курсов виферонотерапии обусловливаются тем, что лечебный эффект интерферонов ограничен во времени и препарат необходимо применять длительно.

Лечение антибиотиками обязательно сочетают с применением эу- и пробиотиков, фунгицидов.

Целесообразно назначение препаратов, улучшающих функциональную активность фагоцитов.

При лечении конъюнктивита используют глазные капли (колбиоцин, Италия), а также мази – эубетал, 1% эритромициновую.

При лечении вульвовагинитов у девочек применяют местные процедуры: ванночки из настоя цветов ромашки, шалфея, коры дуба (1 столовая ложка травы на стакан кипятка), спринцевание теми же растворами.

Профилактика . Женщин при сроке беременности 34-38 недель необходимо обследовать с целью выявления и лечения ХИ. Все новорожденные из групп риска должны быть обследованы на хламидии.

Учитывая длительное персистирование возбудителей при врожденном или приобретенном хламидиозе, следует помнить, что такие дети нуждаются в диспансерном наблюдении с проведением курсов лечения, в том числе специфической противоинфекционной и иммунотерапии (иммуноглобулины, виферон и др.), реабилитационных мероприятиях и рациональной адаптации к социальной среде. Важную роль в проведении реабилитации и профилактике повторного инфицирования принадлежит матери. Необходимо обучение родителей самостоятельному проведению массажа, лечебной гимнастики, ванн.

 

ВРОЖДЕННЫЙ ЛИСТЕРИОЗ

(МКБ Х – Р 37.2)

Листериоз (болезнь реки Тигр, инфекционный моноцитоз, листереллез)- острое инфекционное заболевание, вызываемое Listeria monocytogenes, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, полиморфизмом клинической симптоматики с преимущественным поражением лимфоидных органов, ЦНС и развитием мононуклеарной реакции в периферической крови. Врожденный листериоз (ВЛ) в 30-70 % приводит к летальному исходу, в том числе у недоношенных – в 100% случаев.

Этиология. Listeria monocytogenes принадлежит к семейству коринебактерий, морфологически представляет собой мелкую подвижную кокковидную палочку.  Является факультативным аэробом, грамположительна, спор и капсул не образует. Листерии достаточно устойчивы к факторам окружающей среды. В воде и почве при низких температурах они могут сохраняться длительное время. В зараженном молоке размножаются при температурах холодильника, но при кипячении быстро погибают. Считается, что листерии высокочувствительны к обычным дезинфицирующим растворам.

Эпидемиология. Входными воротами инфекции могут быть слизистые оболочки и поврежденная кожа. На месте первичного внедрения листерии вызывают воспалительную реакцию с вовлечением лимфатического аппарата. Из мест первичной локализации они быстро распространяются лимфогенным, гематогенным или нейрогенным путями во внутренние органы, вызывая сосудистые и дистрофические изменения в них. Возбудитель и его эндотоксин проявляют гепато- и нейротропность. В пораженных органах происходит накопление возбудителя с формированием гранулем – листериом.

Эпидемиология. Истинная распространенность листериоза в человеческой популяции достоверно не известна. Выявлен довольно высокий (от 5 до 15 %) удельный вес бессимптомного носительства возбудителя среди здорового населения отдельных регионов. Носительство листерий среди беременных женщин достигает 40%. Последнее обстоятельство связано с тропизмом листерий к тканям матки и плаценты. На сегодня установлено, что листериоз относится к новому классу инфекционных болезней – сапронозам, для которых источником возбудителя является субстрат внешней среды (почва, вода естественных и искусственных водоемов). Пути передачи листериозной инфекции:

 

- контактный (при контакте с больными животными и птицами);

- пищевой;

- аэрогенный (в том числе и внутрибольничный);

- трансмиссивный;

- вертикальный (антенатально и интранатально);

- половой.

 

    Заражение человека происходит преимущественно алиментарным путем, через продукты (рыбные, мясные, молочные) на любом этапе их получения и обработки. Листериоз регистрируется в течение всего года с максимумом заболеваемости в весенне-летний период.

    Листерии – цитофильные паразиты, в связи с этим можно предположить, что гуморальный иммунитет имеет меньшее значение, чем клеточный. Они не являются высокопатогенными микроорганизмами, поэтому в развитии листериоза большое значение имеют факторы, снижающие или изменяющие иммунный статус человека.  Наибольшему риску заболевания подвержены беременные женщины, их плод и новорожденные.

Патогенез инфекции у новорожденного сводится к развитию септико-гранулематозного процесса, проявления которого зависят от пути инфицирования.

    Острая фаза инфекции у беременных может сопровождаться бактериемией с накоплением листерий в межворсинчатом пространстве плаценты и образованием листериозных гранулем. Но проникновение листерий к плоду происходит при интенсивной плацентарной циркуляции крови, т.е. в III триместре беременности. При антенатальном заражении ребенок чаще всего рождается с пневмонией и/или генерализованным воспалительным процессом.

    Есть сообщения о нозокомеальном инфицировании новорожденных через руки обслуживающего персонала, термометры, средства реанимации – маски, электро – и вакуумные отсосы. Описаны групповые заболевания новорожденных, особенно недоношенных, имевших контакт с больным внутрибольничным генерализованным листериозом в родильном зале и палате новорожденных.

Клиника. Листериоз у беременных протекает, как правило, с маловыраженной и полиморфной симптоматикой, поэтому часто и не диагностируется. Нередко листериоз проявляется гриппоподобным заболеванием с ознобами, миалгиями, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, умеренной или высокой, но кратковременной, лихорадкой. Часто листериоз является причиной привычных самопроизвольных абортов, преждевременных родов, антенатальной гибели плода, пороков развития, гибели новорожденного в раннем неонатальном периоде, отставания психомоторного развития ребенка и др.

Листериоз у новорожденных занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальных инфекций и протекает крайне тяжело. Удельный вес листериоза в перинатальной смертности, по данным разных авторов, колеблется от 0,7% до 25%. Клиника сводится в основном к различным проявлениям септикоподобных форм. Сроки возникновения клинической симптоматики обусловлены путем инфицирования.

При антенатальном инфицировании септикоподобный процесс развивается в первые 2-4 суток после рождения; при интранатальном заражении первые клинические проявления возникают после 5-7-го дня жизни.

В тех случаях, когда инфицировании произошло антенатально, ребенок рождается, как правило, недоношенным, иногда с гипотрофией. Через несколько часов после рождения, а чаще через 1-2 суток, возникает внезапное ухудшение состояния: повышается температура тела, появляется беспокойство, возникают одышка, общий цианоз, судороги. Нередко можно наблюдать раннее появление желтухи, обусловленной как повышенной концентрацией прямого, так и непрямого билирубина. Частыми симптомами являются диарея различной степени выраженности, срыгивания. У 25% больных на коже и слизистых оболочках полости рта можно обнаружить гранулемы в виде папулезной сыпи с белым венчиком. В ряде случаев внутриутробный листериоз протекает в виде врожденной пневмонии, нередко в сочетании с ринитом и конъюнктивитом. Первыми симптомами являются признаки синдрома дыхательных расстройств в сочетании с признаками нарастающего инфекционного токсикоза и наличием гранулем на коже и слизистых оболочках. Рентгенологически выявляется очаговая или сливная пневмония. Дальнейшее течение болезни у новорожденных отличается очень быстрой динамикой. Уже на следующие сутки появляются другие клинические симптомы генерализованной инфекции: поражение сердечно-сосудистой системы, печени и селезенки. На коже обнаруживаются узелковые высыпания или папулезная, розеолезная, реже геморрагическая сыпь, похожая на высыпания при менингококкемии. Смерть наступает обычно в течение 2-4 суток после рождения.

При интранатальном заражении заболевание нередко проявляется симптомами локализованного гнойно-воспалительного заболевания- энтерита, энтероколита, пневмонии, менингита или менингоэнцефалита. Развитию клинической формы менингита нередко предшествует появление диспептического синдрома. Ликвор при листериозном менингите, даже при значительных цифрах цитоза, редко становится явно мутным. Чаще он представляет собой вязкую опалесцирующую жидкость. Содержание белка в ликворе резко повышено. Цитоз имеет нейтрофильный характер. Летальность при данной форме листериоза достигает 70%. 

Возможно развитие септикоподобного заболевания, особенно у недоношенных детей, хотя и значительно реже, чем при антенатальном пути заражения.

Врожденный листериоз дифференцируют от врожденной цитомегалии, токсоплазмоза, сифилиса, стафилококкового сепсиса, гемолитической болезни новорожденного, внутричерепной родовой травмы.

Диагностика.

-При постановке диагноза большое значение имеют эпидемиологические и анамнестические данные. Следует учитывать особенности производственной деятельности и быта больных, которые могут оказать влияние на частоту встречи с источником листериоза. При обследовании женщин, особенно беременных, основное внимание уделяется патологии беременности и предшествующих родов, а также наличию гинекологических заболеваний (вагиниты, эндометриты, кольпиты и др.).

-С целью установления этиологии заболевания у пациентов проводят бактериологическое исследование различных биологических секретов. При листериозе новорожденных исследуют следующие материалы: от матери – цервикальные и вагинальные секреты и лохии, от новорожденного – пуповинную кровь, меконий, ликвор и содержимое кожных папул.

-В случае позднего выкидыша, мертворождения или смерти в неонатальном периоде необходимо провести морфологическое исследование плаценты, плода и трупа ребенка. Для бактериологического исследования берут кусочки мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов. Материал для исследования направляют в лабораторию в свежем или консервированном виде (в 30% водном растворе глицерина) вместе с сопроводительным документом. В консервированном виде препарат может храниться при низких температурах до 1-3 месяцев.

-К прямым высокоспецифичным методам обнаружения Listeria monocytogenes относятся электронная микроскопия, ПЦР, ДНК-гибридизация, метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции.

-Непрямыми методами расшифровки этиологии инфекции являются серологические реакции: реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплимента (РСК), реакция прямой гемагглютинации (РПГА). Диагноз подтверждает РА в разведениях 1:160 и выше, РПГА – в титре 1:80 и выше, РСК – начиная с 1:10 с последующим нарастанием титра. Наиболее широко используется РСК. Рекомендуется одновременная постановка двух указанных выше реакций. Непрямые методы обладают более низкой специфичностью по сравнению с прямыми, но они доступны для клинических  лабораторий и дешевле. Следует помнить, что результаты любых лабораторных исследований нужно интерпретировать с учетом клинических и анамнестических данных.

-Для диагностики врожденного листериоза рекомендуется серологическое обследование беременных на 3-м и 8-м месяцах. Нарастание титра антител к листериям в 4 раза позволяют диагностировать листериоз с полной уверенностью.

    Лечение листериоза основано на раннем использовании антибактериальных препаратов. Листерии чувствительны к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, эритромицину, рулиду, левомицетину, вильпрафену. Есть сообщения об устойчивости листерий к тетрациклину. При локализованных формах листериоза целесообразно начинать терапию с ампициллина, амоксиклава, эритромицина, вильпрафена. При генерализованных формах, осложнениях и листериозе у новорожденных следует начинать лечение с комбинации ампициллина в суточной дозе 200-400 мг/кг внутривенно или внутримышечно на 4 введения с аминогликозидом (амикацин, нетромицин) в суточной дозе 4-5 мг/кг. Средняя продолжительность лечения составляет 3 недели, при менингите – 4 недели и более. К числу альтернативных препаратов относится левомицетин, применяемый у новорожденных первых недель жизни в суточной дозе 25 мг/кг. Лечение новорожденных с генерализованной формой инфекции должно включать антибиотикотерапию, иммунокоррекцию и дезинтоксикацию. Активно проводится посиндромная терапия.

    При наличии у беременных явных клинических проявлений листериоза проведение антибиотикотерапии обязательно. Если клинические проявления инфекции отсутствуют, но выявляются положительные результаты РСК, то лечение следует проводить в следующих ситуациях: при наличии высоких титров антител (1:400 и выше); нарастании титра антител во время беременности; при наличии в анамнезе гибели эмбриона или плода; беременных с сопутствующими признаками воспаления мочевых путей. Лечение начинают не ранее II триместра беременности. Показано проведение курса терапии ампициллином в дозе 200-400 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно на 4 введения с повторением цикла через 2-4 недели. Альтернативными препаратами являются азлоциллин или пиперациллин. При использовании антибиотиков у беременных частота развития заболевания у плода уменьшается в 4-5 раз.

    При выделении листерий из мекония, но при отсутствии клинических проявлений у новорожденного, следует назначить антибиотик для санации организма ребенка и предупреждения у него развития клинически выраженной формы листериоза.

При тяжелых поражениях ЦНС, септикоподобном процессе, а также при врожденном листериозе летальность без своевременного лечения достигает 50-80%.

Профилактика сводится к общегигиеническим, противоэпидемическим и санитарно-просветительным мероприятиям. Общегигиенические мероприятия подразумевают, прежде всего, личную гигиену, особенно лиц, работающих с животными, занимающихся производством и переработкой пищевых продуктов. Противоэпидемические мероприятия включают борьбу с загрязнением пищевых продуктов листериями, бактериологическое обследование лиц из групп риска.

Особое место занимает профилактика листериоза у новорожденных. Все беременные женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом подлежат обследованию на листериоз. В случае обнаружения у них листерий необходимо дифференцировать носительство от хронически протекающего заболевания. Хронический листериоз является показанием для прерывания беременности и последующего специфического лечения. Беременные-носители листерий и с диагностированным листериозом должны рожать в инфекционных (боксированных) родильных домах для предупреждения интра- и постнатального инфицирования, а также для своевременного обследования новорожденного.

 

ВРОЖДЕННЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ

(МКБ Х – Р 37.8)

Человек является естественным хозяином по крайней мере 16 видов микоплазм, из которых 6 выделяют в органах урогенитальной системы. Наиболее значимыми для патологии органов мочеполовой системы человека являются Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum. Роль микоплазмы как причины развития внутриутробной патологии изучена недостаточно. Нередко урогенитальные микоплазмы выявляются у практически здоровых женщин, что затрудняет вопросы о роли этих микроорганизмов в патологии урогенитального тракта. Вероятно, для развития инфекционного процесса важное значение имеет не столько сам факт наличия или отсутствия микоплазм, сколько широта и массивность их диссеминации.

Этиология. В последние годы микоплазм и уреаплазм относят к факультативным патогенам урогенитального тракта, которые в определенных условиях (стресс, беременность, иммунодефицитные состояния) способны вызывать воспалительные заболевания мочеполовых органов, чаще в ассоциациях с другими микроорганизмами (в 87-90 % случаев)(d 87-90 % .

Частота выделения Ureaplasma urealyticumу беременных составляет 50-75%, Mycoplasma hominis -20-25%. Во время беременности высеваемость уреамикоплазм увеличивается в 1,5-2 раза, что объясняется изменением иммунного и гормонального статуса женщины.

Возбудители микоплазменных инфекций – это отдельный класс микроорганизмов, занимающих промежуточное положение между вирусами и бактериями.

 

Микоплазмы:

- не обладают ригидной клеточной стенкой, а покрыты трехслойной объединяющей мембраной;

- имеют в цитоплазме лишь нуклеотид и рибосомы;

- поражаютмельчайшими размерами репродуцирующихся частиц (120-150 нм);

- удивляют способностью проникать через поры диаметром 0,22 мкм;

- характеризуются многообразием способов репродукции (бинарное деление, почкование, фрагментация нитей).

Все вышеназванное обусловливает их полиморфизм, пластичность и осмотическую неустойчивость.

Факторами, обеспечивающими патогенность микоплазм, является их большая подвижность и способность прикрепляться к различным клеткам (эпителию, лейкоцитам, сперматозоидам), оказывать токсическое и деструктивное действие. Структурное сходство мембран клеток человека и мембран микоплазм, их тесное соседство, способствуют обмену антигенами, что ведет к «маскировке» антигенов микоплазм (мимикрии), к слабому распознаванию их как чужеродных агентов и чрезвычайно длительному их персистированию в макроорганизме. Нередко у инфицированного человека развивается аутоиммунный процесс, сходный по течению с таковым при гемолитической анемии, ревматоидном артрите, или, при разрушении иммунокомпетентных клеток, развитие иммуносупрессивного состояния.При снижении иммунитета хозяина происходит активация гена микоплазм, определяющего выработку ряда факторов патогенности (токсины, ферменты, метаболиты), обеспечивающих адгезию, колонизацию, персистенцию микроорганизма и оказывающих неблагоприятное воздействие на клетки.

 Отмечена способность микоплазм, особенно в ассоциациях с другими микроорганизмами, участвовать в образовании антител к собственным фосфолипидам, что является пусковым моментом в развитии антифосфолипидного синдрома.

 Микоплазмы способны вызывать необратимые изменения в хромосомном аппарате диплоидных клеток эмбриона человека, то есть оказывать тератогенное влияние на плод. С этим фактом связано наличие хромосомных аномалий у 20 % плодов при самопроизвольных абортах у женщин, страдающих уреаплазмозом.

Эпидемиология . Микоплазмы достаточно широко распространены и часто выделяются от больных с поражением верхних дыхательных путей (Mycoplasma pneumonia), с различными урогенитальными заболеваниями, причем у мужчин инфекция протекает с симптомами негонококкового уретрита, а у женщин, от которых произошло заражение половым путем, бессимптомно. Наибольшую опасность микоплазменная и уреаплазменная инфекция представляют для беременных. Во всех случаях у инфицированных женщин беременность протекает с осложнениями, к которым относятся преждевременное прерывание беременности в разные сроки (этологическая роль микоплазм при этом составляет 70-80%), многоводие, аномальное прикрепление плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, послеродовой эндометрит, возможно возникновение латентных форм вагинита, уретрита, пиелонефрита, очагового эндометрита.

Частота внутриутробного инфицирования при уреаплазмозе составляет 45%, при микоплазмозе - 3-20%.

При микоплазменной инфекции (МИ) специфичность поражения плода зависит от пути проникновения инфекции. Пути инфицирования: трансплацентарный, восходящий, нисходя