Включение группового процесса в научные исследования и терапию

Психосоматическое заболевание как выражение межличностной патологии Я и группы

С помощью историй болезни и хода лечения, излагавшихся в предше­ствующих разделах, я пытался на репрезентативных примерах отразить кли­нический опыт, который послужил основой этой книги и который формирует мои концепции. При этом я прежде всего стремился отчетливо показать пси­ходинамические связи между индивидуальным болезненным процессом и па­тологией группы, членом которой был или является больной. Эта связь, кото­рая пока исследовалась на примере психотически реагирующих пациентов (здесь в первую очередь следует привести исследования Bateson et al. (1969) и М. В. Cohen et al. (1954)), с моей точки зрения, также имеет решающее значе­ние для генеза и динамики психосоматических заболеваний.

Во всех примерах мы находим, что первичная родительская группа па­циентов разорвана бессознательным напряжением, члены ее удерживаются вместе насильно. Группа ригидно изолирована от окружающей социальной среды жесткой гипернормативностью относительно требований общества. Во всех случаях первичная группа не справляется со своей решающей для ус­пешного развития ребенка задачей обеспечения для него «facilitating environment» с помощью отграничения и защиты. Вместо этого мы обнаружи­ваем, что пациенты уже в самом раннем детстве служат родителям, в особен­ности матери, инструментом поддержания собственного психического равно­весия. Во всех случаях ребенку отказывают в праве на отграничение собствен­ной идентичности. Интернализация этого неосознаваемого запрета идентич­ности матерью и первичной группой предстает как психодинамический центр психосоматического заболевания.

Пример пациентки Мери, поступившей в клинику с желчнокаменной болезнью, хорошо иллюстрирует функцию психосоматического заболевания. Оно является выражением саморазрушающей заместительной идентичности,

за которой скрывается непрожитая, мертвая жизнь. Пример пациента Боба, реагирующего на оперативное устранение психосоматического симптома суб­психотической дезинтеграцией, иллюстрирует защитный характер психосо­матического заболевания, символически представляющего собой крик о по­мощи нелюбимого ребенка, воспринимаемого матерью как «позорное пятно». Патогенная динамика затянувшегося симбиоза выступает в примере пациент­ки Беаты, не способной отделиться от матери. Непрожитая жизнь пациентки стала содержанием жизни матери. Болезнь пациентки служит матери прямой компенсацией собственной несостоявшейся жизни, больная является внешним носителем симптомов матери. Сходную динамику показывает пример паци­ентки Ютты, в деталях повторяющей в своих психосоматически морбогенных отношениях со своей маленькой дочерью интернализованные деструктивно-симбиотические отношения с матерью.

Групподинамический аспект генеза психосоматического симптоматичес­кого поведения особенно отчетливо выступает на примере пациентки Анны. Ее генерализованное психосоматическое расстройство в форме общих нару­шений моторики и зрения позволяет увидеть тесную взаимосвязь психодина­мики суицидального поведения, паранойяльно-психотической реакции и пси­хосоматического заболевания. Реакцией на архаическую диффузность иден­тичности является психосоматическое заболевание пациента Удо. Деструктив­ная динамика семейной группы, закрытой для коммуникации внутри и снару­жи, выступает на этом примере особенно отчетливо. Все братья пациента ре­агируют тяжелыми психическими расстройствами в форме психосоматичес­ких и психотических заболеваний, а также антисоциального поведения. Тес­ную психодинамическую взаимосвязь сексуальной перверсии и психосомати­ческого заболевания документируют примеры пациентов Бруно, Йёрна и Эбер­харда. На примере пациента Бруно можно также видеть связь психосомати­ческой симптоматики с паранойяльно-психотической реакцией и поведенчес­ким отреагированием в группе. Бросающиеся в глаза параллели с сексуально-перверсным фетишистским поведением в примере пациента Йёрна иллюст­рируют особую функцию замещающего объекта, выполняемую организмом психосоматически больного. Центральное значение интернализованной дест­руктивной агрессии в связи с психосоматическим и сексуально-перверсным поведением продемонстрировал пример пациента Эберхарда. Наконец, при­ мер братьев Георга и Мартина позволяет понять психосоматическую и психо­тическую реакцию как отражение бессознательного конфликта идентичнос­ти, отреагированного матерью в отношениях с сыновьями. Различие в симп­томатическом поведении братьев является прямым выражением расщепления материнского Я.

Последний пример психосоматической цепной реакции в терапевтичес­кой группе, являвшейся проявлением неудавшейся попытки психологической защиты от бессознательного страха расставания, показал, как на уровне бес-

202

203

сознательного групподинамического процесса может предстать центральная конфликтная ситуация, лежащая в основе генеза психосоматического заболе­вания и определяющая динамику психосоматического симптоматического поведения. Я имею в виду воспринимаемый как угрозу для жизни страх рас­ставания, которым развивающийся ребенок реагирует на расставание с пре­эдипальной матерью и на непонимание с ее стороны.

В этом смысле можно сказать, что психосоматическое заболевание, как и другие формы архаических заболеваний Я, с которыми оно преимуществен­но связано, следует понимать как дефицитарное заболевание. Оно говорит о том, что пациент в самом раннем детстве не получил со стороны матери жиз­ненно важного нарциссического подкрепления в форме эмоционального и так­тильного контакта в достаточной степени, и поэтому приобрел структурный нарциссический дефицит уже в фазе развития соматического Я, делающий невозможным отграничение от матери и первичной группы, а также шаги к переживанию и реализации собственной идентичности. Психодинамика «по­ражения» по Энгелу и Шмалю (1967), характерная для возникновения каждо­го тяжелого органического заболевания, восходит к самым ранним ситуациям развития психосоматического больного. Она определяет опыт познания себя и окружающего мира в форме интернализованного, отщепленного и проявля­ющегося в симптоматическом поведении страха расставания и идентичности. Психосоматический больной, выражая бессознательные конфликты всей груп­пы, выполняет важную функцию поддержания ее гомеостаза. Он необходим для ее сохранения.

Эта гипотеза является результатом изучения и лечения 1987 пациентов, которыми занимались я и мои берлинские сотрудники Германской Акаде­мии Психоанализа с 1965 года. Из этих 1987 пациентов 35% имели психосо­матические нарушения. В 11% случаев семья распалась после того, как ее покинул «носитель симптомов», чтобы, например, учиться в другом городе. В 21% случаев роль центрального носителя симптомов брал на себя другой член семьи, часто сама мать. Можно сказать, что для того, чтобы сохранить семью от распада, роль носителя симптомов приходится брать на себя само­му слабому члену семейной группы. В 3% случаев наступала психотическая реакция другого члена семьи после того, как ее покидал носитель психосо­матических симптомов.

С моей точки зрения, в изучении затронутой здесь межличностной дина­мики психосоматического процесса заключается решющая задача психоана­литического исследования этой проблемы. Однако психоанализ может быть адекватным в решении этой задачи лишь тогда, когда выйдет за рамки инди­видуально-психологической концепции классической теории неврозов и ин­тегрирует в свою теорию и практику динамику бессознательных групповых процессов. Психоаналитическое исследование развития Я в группе и его на­рушений, давно проводимое мной и моими сотрудниками, дало уже ряд важ-

ных результатов, прежде всего в области психоаналитического исследования и лечения тяжелых психических заболеваний, к которым, как я считаю, отно­сятся психосоматические заболевания.

Систематическое вовлечение группы и ее бессознательной динамики в исследование и лечение нарушений психического развития - это богатый по­следствиями научно-теоретический шаг, значимый, с моей точки зрения, имен­но для исследований психосоматики, поскольку вовлечение группы в иссле­дование и терапию связано с коренной сменой внутренних взаимосвязей ее теории. Вместо изолированного биологического организма в форме физиоло­гического аппарата с его биохимическими процессами и закономерностями, каким его представляет естественнонаучная медицина и индивидуально-пси­хологическая модель традиционного психоанализа, выступает «сверхорга­низм», как обозначил группу еще в 1651 году английский философ Гоббс. Этот «сверхорганизм», основная единица биологического, психического и социаль­ного существования человека и группы, понимаемая как отграниченное поле многомерно детерминированных и взаимовлияющих сил, должна стать несу­щей конструкцией в исследованиях психосоматики.

В особенности это относится к проблеме деструктивной агрессии, дина­мика которой является решающей для психосоматического симптоматическо­го поведения. Изучение психосоматических процессов в групповой среде по­казывает, что саморазрушительная динамика психосоматической реакции, ко­торая в рамках индивидуально-психологической концепции традиционного психоанализа интерпретируется как выражение врожденного инстинкта, мо­жет пониматься как реакция на деструктивную динамику распавшихся групп. | Такие группы описывались в предшествующих главах. Они не могут сформи­ровать когерентное силовое поле вследствие своих бессознательных конфлик­тов и поэтому не могут служить как «facilitating environment» для своих чле­нов. Их расщепление и стереотипные обсессивные структуры, скрытые от сознания участников и служащие защите от открытого распада группы, стано­вятся онтогенетическим прообразом нарушения Я слабейших членов, загоня­емых в болезнь и служащих группе в качестве индивидуальных носителей симптомов. С моей точки зрения, патогенный симбиоз матери и ребенка, дес­труктивная динамика которого ответственна за возникновение структурного нарциссического дефицита, должен рассматриваться как реакция на латент­ную разорванность окружающей первичной группы.

Из этого тезиса о комбинировании аспектов психологии Я и групповой динамики следуют далеко идущие задачи для психосоматического исследова­ния. Для семейных групп психосоматических больных следовало бы требо­вать проведения столь же глубокого анализа, какой уже проводился в осново­полагающих исследованиях с психотическими больными. На основе таких исследований могли бы быть сконструированы психологические тесты, дела­ющие возможным раннее выявление лиц, предрасположенных к психосома-

204

205

тическим заболеваниям, и проведение целенаправленных профилактических мероприятий. Интересные шаги в этом направлении сделаны Рихтером, Бек­маном (1969), а также недавно Ханом (1971). Особенного внимания заслужи­вают исследования ранних стадий психосоматических заболеваний в психо­аналитических детских садах (Gisela Ammon, 1973).

Сюда могут быть привлечены и психофизиологические исследования в узком смысле слова, особенно проведенные в США. Они могут проводиться в рамках изучения групповой динамики для установления физиологических и биохимических коррелятов психодинамики группового процесса.

Но центральная задача психосоматического исследования заключается в последовательном психодинамическом анализе клинической ситуации и са­мого терапевтического процесса. Терапевтическая ситуация и взаимодействие между терапевтическими учреждениями, группами и пациентами, а также вза­имодействие пациентов между собой и в здоровой среде становятся централь­ным предметом исследования. При этом особое значение приобретает психо­аналитическая групповая терапия. Об этом я хотел бы рассказать подробнее.

Психоаналитическая групповая терапия как инструмент

для лечения и исследования

психосоматических заболеваний

В последние десятилетия психоаналитическая групповая терапия ста­ла одним из важнейших инструментов для исследования и лечения психи­ческих заболеваний. В обеих областях она значительно расширила радиус психоаналитической работы. С моей точки зрения, причина этого развития в том, что терапевтическая группа обеспечивает прямой доступ к широкому видению психических процессов. В специфической динамике межличност­ных отношений в «здесь и сейчас» терапевтической ситуации психоанализ распознает выражение интернализованных, первоначально всегда межлич­ностных, бессознательных интрапсихических конфликтов, возникших в про­шлых жизненных ситуациях пациента и приобретающих вторичную пато­генную автономию.

Терапевтическая группа при этом является более чем простым расшире­нием диадной ситуации классического анализа. Она делает возможным воз­никновение целой сети межличностных отношений, которые взаимно влияют и перекрывают друг друга, индуцируя многообразно дифференцированные процессы переноса. Таким образом, терапевтическая группа становится сце­ной, на которой разыгрываются как инфантильные, так и актуальные конф­ликтные ситуации ее членов, неосознаваемые компоненты которых распозна­ются в группе и могут стать доступными осознанию и проработке с помощью последовательных интерпретаций переноса и сопротивления.

При психоаналитической групповой терапии речь идет не о простом при­менении классической формы психоанализа лечения в группе. Она скорее вклю­чает дальнейшую сферу терапевтической работы, которая, благодаря своей особой динамике переноса, не только значительно углубляет, дифференциру­ет и уточняет наше видение генеза психических нарушений, но и делает воз­можным психотерапевтическое лечение тех пациентов, которые в самом ран­нем детстве перенесли прямое и структурное повреждение личности и до сих пор считались непригодными для анализа. Как было показано в предшеству­ющей главе, это особенно относится к психосоматическим пациентам.

В предыдущих главах я описал психосоматическое заболевание как при­обретенное в самом раннем детстве структурное повреждение Я в форме нар­циссического дефицита, который с помощью симптоматического поведения более или менее саморазрушительным образом компенсируется и отражает­ся. При этом я пытался показать тесную связь между психосоматическим за­болеванием и другими формами архаических заболеваний Я, например, пси­хозами, пограничным синдромом и сексуальной перверсией, также являющи­мися реакцией на задержанное и искалеченное в раннем детстве развитие Я и идентичности вследствие патогенной динамики симбиоза с матерью.

Задача психоаналитической терапии при этих заболеваниях Я радикаль­но отличается от классического лечения неврозов, ориентированного на эди­пальные нарушения, поскольку симптоматическое поведение, связанное с ар­хаическими заболеваниями Я, имеет иную функцию по сравнению с симпто­мом эдипального невроза. Оно не является, как при эдипальном неврозе, вы­ражением интрапсихических конфликтов между развитыми психическими структурами, ставших неосознаваемыми в результате вытеснения, динамика которых в бессознательном ведет к первоначально непонятному частичному затруднению в переживаниях развитого и отграниченного Я. Симптоматика архаических заболеваний Я скорее является проявлением того, что оказались невозможными дифференцировка и отграничение психических структур. По­этому в симптоматическом поведении проявляется не просто ограничение Я в смысле более или менее генерализованного снижения его функциональных возможностей. Скорее симптом призван напрямую заместить отсутствующую психическую структуру, он служит компенсации нарциссического дефицита и защите связанного с этим дефицитом архаического страха расставания и унич­тожения. Поэтому симптом ни в коем случае не должен анализироваться на­прямик. Такое устранение симптома, как показано, часто приводит к психоти­ческой дезинтеграции пациента, с отнятием симптома лишенного жизненно важного для него защитного механизма. Терапия имеет скорее задачу обеспе­чить больному восстановление Я и идентичности, что позволит ему постепен­но получить инсайт на архаические потребности и страхи, определяющие его симптоматическое поведение, и постепенно приобрести более успешные фор­мы обращения с собой и окружающим миром.

206

207

Центральной проблемой психоаналитической терапии становится то об­стоятельство, что пациенты в силу своего нарциссического дефицита не спо­собны наблюдать и осмысливать свое поведение и переживания. Пациенты в состоянии шизоидной отщепленности совершенно не в состоянии восприни­мать бессознательные потребности и страхи, отреагируемые ими в симптома­тическом поведении. Фридман (1972) придерживается мнения, что пациенты, сформировавшие в самом раннем детстве дефицитарное Я вследствие педаго­гической запущенности, «непригодны для анализа». Он считает, что за фаса­дом нарушений переживаний и поведения у этих пациентов нельзя обнару­жить неосознаваемые конфликты, анализ которых привел бы к изменению психических структур и новой организации личности. Он предполагает, что ранний дефицит опыта и его структурные последствия следует расценивать так же, как нарушения развития, проистекающие из врожденных расстройств важных органов чувств, как, например, при врожденной слепоте. Действи­тельно, фон Сенден (1932) обнаружил, что оперативное удаление серой ката­ракты у слепорожденных в зрелом возрасте воспринимается ими как тяжелая травма, связанная с массивным прорывом чувственного опыта, для которого в организме не сформированы механизмы его переработки в переживаниях и поведении. Впоследствии этим пациентам было практически невозможно при­обрести визуальную ориентировку. Некоторые после многомесячных попы­ток привыкания в отчаянии просили снова вернуть им слепоту.

С моей точки зрения, это наблюдение на пациентах с ранним дефектом соматического Я и вытекающим из этого дефицитом опыта опровергает пред­положение Фридмана (1972) о том, что приобретенный в результате педагоги­ческой запущенности в раннем детстве дефицит опыта не воспринимается как травматичный и поэтому не связан с бессознательными конфликтами. Если он говорит об этих пациентах: «One must assume a situation of which one can say there is literally nothing to analyze. I believe precisely this to be the case in the individual who has suffered severe early environmental deprivation»¹, то это спра­ведливо лишь в том отношении, что не могут быть обнаружены невротичес­кие корреляты интрапсихических конфликтов. Но это не означает, что нет кон­фликтов вообще и поэтому невозможна никакая психоаналитическая терапия. Когда в центре находится межличностная ситуация, проблема отграничения вовне и внутрь, она имеет лишь другую задачу. Речь идет не о том, чтобы уже приобретенный, но вытесненный и ставший бессознательным, опыт снова стал доступным для сознательного Я благодаря устранению вытеснения. Речь ско­рее идет о том, чтобы обеспечить Я возможность вообще приобретать опыт. Или, на примере пациента, о котором сообщал фон Сенден (1932), можно ска­зать: недостаточно слепорожденному открыть глаза, ему нужно также помочь

¹ Нужно принять ситуацию, о которой можно сказать, что в ней нет буквально ничего для анализа. Я поверил в это, чтобы быть единственным, кто перенес серьезную раннюю депрева­цию.

научиться видеть. В приложении к лечению психосоматически реагирующих пациентов это означает: недостаточно отнять у них симптом, им надо при этом помочь заменить симптоматическое поведение, представляющее собой в сво­ем стереотипном повторении также форму слепоты и неспособности к приоб­ретению опыта, более успешными и гибкими формами усвоения опыта и за­щиты от травмирующих повреждений.

«Предполагается ситуация, о которой можно сказать, что здесь букваль­но нечего анализировать. Я думаю, что именно это имеет место в случае инди­видуума, перенесшего тяжелую раннюю социальную депривацию».

Александер (1950) говорил об «эмоциональной бреши», остающейся в больном после устранения органического симптома. Он подчеркивал также опасность психотической дезинтеграции, которая может следовать из этого. Эта «эмоциональная брешь» как раз и обозначает «дыру в Я», структурный дефицит в границе Я пациента, поэтому целью терапии должно быть содей­ствие пациенту в формировании функционально эффективной границы Я, ко­торая, в конце концов, делает ненужным отщепленное психосоматическое сим­птоматическое поведение, заменяющее или защищающее такую границу Я. Из этой задачи вытекают коренные различия в технике классической психо­аналитической терапии неврозов и психоаналитической терапии психосома­тической реакции - болезни Я.

В то время как при психоаналитической терапии неврозов в рамках клас­сического анализа пациент обладает предпосылкой для аналитической рабо­ты - когерентной границей Я, благодаря которой становятся возможными реф­лексия и инсайт- при лечении психосоматического пациента терапевтичес­кая ситуация сама своей структурой берет на себя функции отграничения Я и наблюдения за больным, помогая ему постепенно интегрировать ее как свои собственные границы Я. Иными словами, психоаналитическая терапия в этом случае должна сама создать структурную предпосылку способности к про­хождению анализа и сообщить их пациенту.

Это относится, конечно, не только к психоаналитической терапии психо­соматических пациентов, но и к терапии архаических болезней Я вообще. По­этому разработанные приемы психоаналитического лечения психозов, погра­ничных синдромов и сексуальных перверсий, описанные мной (Amnion, 1973a, d, e, f; 1974), могут быть также использованы в лечении психосоматических пациентов. Центральное значение при этом имеет основной тезис, что симп­том, служащий, как, например, при психосоматическом заболевании, пациенту архаической защитной формацией, которая ему срочно нужна для поддержания интеграции и функциональных способностей Я, не должен становиться прямой мишенью психоаналитического вмешательства. Его нужно скорее обходить -техника, описанная Кнайтом (1953) для терапии пограничных синдромов и Кха­ном (1968) для терапии сексуальных перверсий (см. также Ammon, 1973a). Ана­литик должен пытаться прямо говорить с пациентом о его страхах, деструктив-

208

209

ной агрессии, потребностях и фрустрациях. Поэтому в центре внимания не со­матический симптом, а повреждения раннего детства, их бесконечно возобнов­ляемые проявления в его переживаниях и поведении. В центре терапевтическо­го взаимодействия находится прежде всего его искалеченная и деструктивно деформированная потребность в автономии и идентичности.

В особенности важна при этом обработка деструктивной агрессии паци­ента, в которой проявляется его конфликт идентичности. Лишь когда удается осознать деструктивную агрессию как проблему, ее межличностный генез в интернализованной первичной группе и актуальных представительствах (акту­альных группах пациента) сделать доступным его эмоциональному пережива­нию и инсайту, лишь тогда достигается уровень терапии, на котором возможна проработка бессознательного конфликта идентичности. Лишь тогда может уда­стся вместо заместительной идентичности психосоматического пациента прий­ти к свободному от иррационального чувства вины и страха отграничению сво­ей идентичности вовне и внутрь, расширяя ее теперь благодаря конструктивной агрессии и креативности. По нашему опыту, проработка деструктивной агрес­сии, эмоциональное переживание и рефлексирующий инсайт на ее генез чаще всего становится поворотным пунктом терапевтического процесса.

Для терапии деструктивной агрессии во всех формах ее проявления особен­но пригодна психоаналитическая групповая терапия и развиваемая мной с 1959 года психоаналитическая терапия средой (Ammon, 1959, 1970а, 1973а, b, е). Суще­ственным здесь является прежде всего расщепление переноса, в особенности интенсивного и симбиотического у психосоматически реагирующих пациентов, достигаемое благодаря расширению числа участников терапевтической ситуации. Это расщепление переноса в форме «мультилатерального переноса» позволяет в терапевтической ситуации легче переносить выбросы деструктивной агрессии, изначально связанной с архаическим симбиотическим переносом. С другой же стороны, группа в целом может восприниматься отдельными участниками как мать - обстоятельство, на которое в особенности обращал внимание Вальтер Шиндлер (1952, 1966). На уровне исследованных Бионом (1961) первично-про­цессуальных групповых процессов группа может стать прямым отражением «мира первобытной пещеры» (Spitz, 1955), на значение которого в генезе психосомати­ческих нарушений уже указывалось. С другой стороны, расщеплению соответ­ствует непрямая концентрация переноса, делающая возможной глубокую регрес­сию вплоть до первых этапов развития Я и доступ к модусу функционирования Я и его состояниям, восходящим к периоду до разделения Я и Не-Я.

Группа также предоставляет поле для опыта, в котором реализуется ак­туальное поведение пациентов в различных группах его функционирования. На этом уровне она представляет собой групподинамическую лабораторию. Средний уровень формирует ситуация переноса, в которой группа восприни­мается как семейная и становится сценой бессознательных эдипальных конф­ликтов и их динамики.

Тем самым создается ситуация, в которой проявляются все аспекты и фазы развития Я и инстинктов в связи с базисной межличностной динамикой бессознательных групповых процессов, что является предпосылкой инсайта у пациентов. Фоулкес (1965) удачно назвал этот эффект бессознательной груп­повой динамики «матрицей» всех сознательных и бессознательных процессов в группе. Я сам указывал на то, что группа в ходе терапевтического процесса становится одновременно реальным и символическим олицетворением Я от­дельных ее членов в сознательных и неосознаваемых, здоровых и больных аспектах. При этом параметры групповой динамики и патологии Я терапевти­ческого процесса восстановительного развития Я и идентичности образуют две стороны одного процесса, они могут адекватно распознаваться лишь в их взаимосвязи. В этом - одна из существенных задач психоаналитика (Ammon, 1973b, е; 1974).

Значение, которое групповой процесс имеет как для возникновения ле­жащего в основе психосоматического заболевания нарциссического дефици­та, так и для симптоматического поведения психосоматика, подробно пред­ставлено в предшествующих главах. Предлагая психосоматическому пациен­ту для обработки его симптоматики терапевтическую ситуацию психоанали­тической групповой терапии, мы, с одной стороны, соответствуем ситуации возникновения, в которой была приобретена предрасположенность к психо­соматическому заболеванию, с другой - пусковой ситуации, в которой позже манифестировало заболевание. Но прежде всего мы идем навстречу домини­рующей тенденции в симптоматическом поведении психосоматика с больным Я. В бегстве от деструктивной динамики своей интернализованной группы он постоянно ищет внешнюю группу, которая, как «хорошая мать», может защи­тить его от деструктивной динамики интернализованной группы. Однако, вне­шняя группа может функционировать как «хорошая мать» лишь тогда, когда она одновременно представляет интернализованную группу «злой матери» раннего детства. Это обстоятельство объясняет глубокую амбивалентность, которая определяет объектные отношения психосоматических пациентов и характеризует их переживания и поведение в группах.

Группа должна выполнять для этих пациентов одновременно две функ­ции. С одной стороны, она должна быть группой внутренних объектов. Это проявляется в том, что пациент пытается своим симптоматическим поведе­нием сделать всех членов своей жизненной группы, так сказать, статистами в своей симптоматической драме. Он требует от них безоговорочного под­чинения своим потребностям. С другой стороны, группа должна представ­лять собой реальную группу внешних объектов, в которой пациент мог бы получить реальную опору и которая дает ему ориентиры во внешней реаль­ности. Иными словами, больной ожидает, чтобы группа стала границей его Я и функционировала бы в этом качестве. В своем террористическом пове­дении он навязывает ей эту функцию и пытается дирижировать группой.

210

211

Своим зависимо подчиненным поведением он, так сказать, делегирует эту функцию группе и безвольно приспосабливается к ней. Оба рисунка поведе­ния предстают как реакция на архаический страх расставания, из-за которо­го отграничение как от интернализованной, так и от внешней группы вос­принимается экзистенциальной угрозой, «чрезмерным страхом уничтожения» (Richter, Beckmann, 1969).

Терапевтическая группа должна подготовить гибкие рамки, в которых отдельные члены группы могли бы отреагировать свой конфликт отграниче­ния. Она должна одновременно включать рамки психодинамических отно­шений, которые помогли бы пациентам распознать значение своего психо­патологического поведения. С одной стороны, она должна сделать возмож­ным эмоциональное переживание конфликта. С другой же, в смысле «corrective emotional experience» (Alexander, 1952), она должна сделать воз­можной коррекцию этого эмоционального переживания и рефлексирующий инсайт.

Как я показал в другом месте, возникновение «групповой границы» яв­ляется непременной предпосылкой того, что терапевтическая группа может выполнить эту задачу. При этом «групповой границей» я называю процессу­альную групподинамическую инстанцию, благодаря которой группа гибко отграничивается от внешнего мира, терапевта и психопатологических пере­живаний и поведения отдельных своих членов. Лишь с возникновением такой «групповой границы» группа становится когерентным психодинамическим силовым полем, в котором могут отражаться процессы переноса (Ammon, 1970а, 1972а, 1973е, 1974). Она служит прообразом границы Я, которую чле­ны группы постепенно формируют или делают гибкой в ходе восстановитель­ного развития Я. Ее возникновение возможно, лишь если терапевт в своей функции «центральной фигуры» (Redl, 1971) группы в состоянии открыться навстречу переживаниям переноса и деструктивной агрессии в симптомати­ческом поведении пациентов и своим поведением в группе показать, что пове­дение переноса и деструктивную агрессию можно понять, не подыгрывая ей подчинением или бегством.

С постепенным формированием «групповой границы» группа сама все более перенимает функцию отграничения от внутренней и внешней деструк­ции, поначалу воспринимаемой лишь терапевтом. Тем самым она приобрета­ет все большую автономию и свою специфическую групповую идентичность. Таким образом, терапевтическая группа все более становится «межличност­ным внутренним пространством», в рамках которого пациенты могут оста­вить свое слепое симптоматическое поведение по мере того, как группа помо­гает им учиться видеть все шире и распознавать и прорабатывать конфликт идентичности, отреагируемый на уровне тактильного соматического Я.

Как и граница Я, «групповая граница» имеет функциональный аспект и аспект идентичности, служащий ей как структурный прообраз.

Члены группы отражают поведение отдельных пациентов, поведение терапевтов и поведение группы в целом на всех уровнях вербальной и невер­бальной, эмоциональной и интеллектуальной коммуникации. Они функцио­нируют как круг различных зеркал, в которых во многих различных аспектах отражается симптоматическое поведение отдельных членов. В качестве «об­ратной связи» это поведение комментируется переживаниями и вербальными и невербальными высказываниями членов группы. Пациенты выполняют, та­ким образом, функцию ко-терапевтов.

Например, мы можем постоянно наблюдать, что пациенты, которые не в состоянии получить инсайт на их собственное поведение, все же оказываются в состоянии с удивительной точностью распознавать переживания и поведе­ние других пациентов, проникая в их психодинамику. Это функциональный аспект групповой границы, которая конфронтирует отдельного пациента с его поведением и, благодаря расщеплению его переноса, делает для него возмож­ным инсайт, поначалу частичный, на болезненное, деструктивное в его пове­дении.

Группа как целое также формирует единство, когерентное психодинами­ческое силовое поле. По смыслу это отражает круг, образованный сидящими участниками. Она может переживать себя как это единство, и в этом смысле переживания и поведение отдельных пациентов могут пониматься как инди­видуально специфичный вклад в групповой процесс. Единство, переживае­мое и рефлексируемое как таковое, как когерентное целое, отграничивает груп­пу вовнутрь от отдельных ее членов и вовне от внешней реальности.

Функциональный аспект и аспект идентичности групповой границы и границы Я не могут быть жестко отделены друг от друга, это два аспекта од­ного и того же группового процесса, сменяющие и дополняющие друг друга в сознательном восприятии происходящего.

Для терапевтической техники из этого следует, что наблюдаемое в груп­пе поведение протекает одновременно на различных уровнях переноса. С од­ной стороны, каждый пациент своей вербальной и невербальной коммуника­цией выражает свои интрапсихические конфликты. С другой стороны, он оп­ределяется в своем поведении реактивирующимися в переносе на других чле­нов группы межличностными конфликтами в своих отношениях в раннем ре­ферентном окружении. Кроме того, развивается отношение переноса отдель­ных участников к группе в целом, воспринимаемой, как правило, в качестве матери, а также перенос всей группы на терапевта или терапевтов. Само со­бой разумеется, что наряду с этим развивается отношение переноса отдельно­го пациента на терапевта или терапевтов.

Различные психодинамические взаимосвязи различных интрапсихичес­ких, межличностных и групподинамических аспектов происходящего в тера­певтической группе раскрываются в интерпретациях терапевта. При этом, в зависимости от удельного веса интерпретируемого процесса, акцент возлага-

212

213

ется на динамику в группе в целом, на динамику межличностного взаимодей­ствия в группе или на интрапсихические конфликты отдельных участников. Жесткое разделение различных аспектов, ограничение уровнем группового взаимодействия, будь это динамика интрапсихического конфликта отдельных членов или динамика группы в целом, с моей точки зрения, не оправдано, хотя отдельные уровни происходящего в терапевтической работе в разные момен­ты на какое-то время могут доминировать. Затронутые здесь основные прин­ципы терапевтической техники психоаналитической психотерапии я детали­зировал в изданной мною книге «Групповая психотерапия» (Ammon, 1973b).

Вопреки все еще распространенному среди психоаналитиков предрас­судку, групповая ситуация не имеет следствием уплощение психических про­цессов. Напротив, именно групповая ситуация может инициировать чрезвы­чайно глубокую динамику. В силу этого она, в особенности, показана для ле­чения более тяжелых психических заболеваний (Ammon, 1973a). Это относит­ся и к психосоматическим заболеваниям. Групповая ситуация, благодаря не­прямой интерпретации, облегчает обход защитных формаций психосомати­ческого симптоматического поведения. П<