Дифференциальный диагноз ГБН

          Прежде всего необходимо убедиться, что это патологическая желтуха, а не физиологическая, используя выше приведенные клинико-лабораторные критерии.

          Кроме того, дифференциальную диагностику ГБН проводят с другими гемолитическими анемиями. К ним относятся наследственные гемолитические анемии, обусловленные следующими нарушениями:

· нарушение морфологии эритроцитов (сфероцитоз, стоматоцитоз, эллиптоцитоз);

· дефицит ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, пируваткиназы, глутатион редуктазы, глутатион пероксидазы);

· аномалии синтеза гемоглобина (α-талассемия).

Для исключения этих заболеваний следует тщательно собрать анамнез о наличии в семье других носителей данной патологии и провести следующее обследвание:

· определение морфологии эритроцитов;

· определение осмотической стойкости и диаметра эритроцитов;

· определение активности ферментов эритроцитов;

· определение типа гемоглобина.

Для наследственных гемолитических желтух, характерно отсро­ченное (после 24 часов жизни) появление вышеперечисленных кли­нических и лабораторных признаков, а также изменение формы и раз­меров эритроцитов, нарушение их осмотической стойкости в динамке.     Кроме того необходимо определить уровень тиреотропного гормона и тироксина в крови (при подозрении на гипотиреоз), восстанавливающих веществ в моче (для исключения галактоземии). В ряде случаев к гемолизу приводят некоторые лекарственные препара­ты (высокие дозы викасола), врожденные инфекции (цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис), возбудители и токсины которых обладают гемолизирующими свойствами.

Примеры формулировки диагноза:

Гемолитическая болезнь на почве резус-конфликта, отечно-желтушная форма, тяжелая, осложненная синдромом сгущения желчи.

Гемолитическая болезнь на почве конфликта по системе АВ0, желтушная форма, средней тяжести, неосложненная.

 

Лечение ГБП

Цели лечения. Коррекция анемии у плода, предупреждение массивного гемолиза у плода, сохранение беременности до срока достижения плодом жизнеспособности.

Немедикаментозное лечение.

Плазмаферез, проводимый беременной женщине с целью детоксикации, реокоррекции и иммунокоррекции. Противопоказания к проведению плазмафереза беременной женщине:

1. тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы;

2. анемия (содержание гемоглобина ниже 100 г/л);

3. гипопротеинемия (ниже 55 г/л);

4. гипокоагуляция;

5. иммунодефицитное состояние;

6. аллергические реакции в анамнезе на белковые и коллоидные препараты, антикоагулянты.

Медикаментозное лечение.

Кордоцентез с внутриутробной трансфузией эритроцитарной массы – единственный патогенетический метод лечения гемолитической болезни плода. Сроки проведения кордоцентеза – 24-35-я неделя беременности.

Показания для проведения кордоцентеза следующие:

1. отягощенный акушерский анамнез – гибель предыдущих детей от тяжелых форм ГБН или ГБП;

2. наличие высокого титра АТ (1:32 и выше);

3. ультразвуковые признаки ГБП;

4. высокие цифры оптической плотности билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

Показанием к проведению внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы при выявлении у плода положительного резус-фактора считают снижение показателей гемоглобина и гематокрита более чем на 15% от нормы для данного гестационного срока беременности. Для внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы используют только «отмытые» эритроциты 0(I) группы крови, резус-отрицательные.

Методика внутриутробной гемотрансфузии:

— Рассчитывается необходимый объем трансфузии;

— происходит забор крови плода;

— отмытые эритроциты медленно вводятся через пункционную иглу (скорость введения не должна превышать 1 мл/мин). 

 

Лечение ГБН

Цели лечения: лечение гипербилирубинемии, коррекция анемии, посиндромная терапия. Лечение гипербилирубинемии проводится консервативным методом (фототерапия), при критических цифрах билирубина его сочетают с оперативным – обменным переливанием крови (ОПК).

Тактика ведения.

Для оптимизации процесса динамического наблюдения за но­ворожденными детьми в условиях родильного дома среди них це­лесообразно выделять группу высокого риска по ГБН, т.к при этом заболевании вероятно развитие билирубиновой энцефалопатии. К дан­ной группе относятся новорожденные, имеющие антигенную несо­вместимость с кровью матери по системе АВО или Rh-фактору. При этом, если у матери любая группа крови и отрицательный резус-фактор или группа 0(I)Rh+, при рождении ребенка в обязательном порядке необходимо взять образцы пуповинной крови для лабора­торного исследования концентрации общего билирубина и гемогло­бина, а также определить группу крови и Rh-фактор ребенка.

В случаях наличия клинических признаков тяжелой формы гемолитической болезни в момент рождения ребенка у женщины с Rh-отрицательной кровью показано экстренное проведение операции ОПК не дожидаясь лабораторных данных. В этом случае используется техника частичного ОПК, при которой производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на ана­логичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы, резус-отрицательной.

В остальных случаях тактика ведения таких детей зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамиче­ского наблюдения (рис. 2.3.).

Рисунок 2.3. Тактика ведения новорожденных детей с высоким риском развития ГБН в 1-е сутки жизни

Пренатальное выявление группы риска по развитию ГБН (повышение титра AT и др.)

                                                                                                      ¯

Общий билирубин (ОБ) пуповинной крови, НЬ, группа крови, Rh фактор, проба Кумбса, медицинский отвод от вакцинации против гепатита В в первые сутки жизни.

                                         ¯                                      ¯                                       ¯                                      ¯

ОБ<51мкМ/л НЬ>160г/л

ОБ 51-68 мкМ/л, Нb 140 -160 г/л

ОБ >68 мкМ/л, Нb 120 - 140 г/л

ОБ>68 мкМ/л, НЬ <120 г/л

                                         ¯                                      ¯                                       ¯                                      ¯

Наблюдение*

Фототерапия + наблюдение

Фототерапия + наблюдение + подготовка к ОПК

Частичное ОПК (замена 45-90 мл/кг крови ребенка на эр.массу 0(1)гр. Rh-отр.

                                                                                       ¯                                         ¯                                      ¯

ОБ через 4-6 час. + почасовой прирост

 

< 5 мкМ/л/час

5,0-6,8 мкМ/л/час

>6,8 мкМ/л/час

                                         ¯                                                      ¯                                                ¯

Фототерапия

Фототерапия

Фототерапия, подготовка к ОПК

                                         ¯                                                        ¯                                               ¯

ОБ через 12 час**

ОБ через 6 часов**

ОБ и Нb через 3 часа

¯                                                                                                              ¯

< 6,8 мкМ/ л/час

> 6,8 мкМ/л/час (или НЬ< 120 г/л)

¯                                                                                    ¯

Фототерапия

Стандартное ОПК (замена 160-180 мл/кг крови ребенка)

 

* при появлении желтухи в течение первых 24 часов жизни - не­отложное исследование ОБ; дальнейшая тактика ведения зависит от величины почасово­го прироста билирубина.

 

Тактика ведения детей с ГБН после 24 ч жизни зависит от абсолютных значений билирубина (табл.4) или динамики его почасового прироста.

Таблица 2.4. Показания к фототерапии и ОПК у новорожденных детей 1-7 дней жизни в зависимости от массы тела при рождении

Масса тела при рождении (в граммах)	Фототерапия, мкмоль/л	ОПК, мкмоль/л
<1500	*85-140	*220-275
1500-1999	* 140-200	*275-300
2000-2500	*190-240	*300-340
>2500	*255-295	*340-375

*Минимальные значения билирубина являются показани­ем к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребенка действуют патологические факторы, повышающие риск БЭ.

 

Немедикаментозное лечение.

Важным условием для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных является создание оптимальных усло­вий для ранней неонатальной адаптации ребенка. При этом все новорожденные дети нуждаются в проведении раннего (начиная с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания. В случаях противопоказаний к раннему прикладыванию к груди или избыточной убыли первоначальной массы тела к 3-4 дню жизни новорожденным необходимо органи­зовать докорм адаптированной питательной смесью. Вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально, учитывая тяжесть анемии, общее состояние ребенка и матери. Длительное отлучение от груди ребенка с ГБН не обосновано.

Во всех случаях заболевания новорожденного необходимо за­ботиться о поддержании оптимальной температуры тела, обеспече­нии его организма достаточным количеством жидкости и питатель­ных веществ, профилактике таких метаболических нарушений, как гипогликемия, гипоальбуминемия, гипоксемия и ацидоз. Необходима профилактика обезвоживания, усиливающего гипербилирубинемию, особенно при фототерапии. Инфузионная терапия показана только если нет возможности адекватно выпаивать ребенка.

Фототерапия.

Первичным методом лечения ГБН является фототерапия, предложеная в 1958 году. Она является наиболее широко используемым методом консервативного лечения желтухи новорожденных с непрямой гипербилирубинемией.

В основе фототерапии лежит способность молекул билирубина под воздействием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Свет вызывает в коже фотохимическую реакцию, при которой НБ превращается в фотобилирубин, экскретируемый клетками печени в желчь. Кроме того, в результате реакции фотооксидации происходит образование биливердина, дипирролов или монопирролов – водорастворимых продуктов билирубина, выводимых из организма с мочой. И, наконец, под влиянием фототерапии происходят структурные изменения молекулы НБ (внутримолекулярное образование связей между пиррольными кольцами), ведущие к образованию уже другого нетоксичного необратимого изомера – люмирубина (фотобилирубина II, циклобилирубина, люмибилирубина), длительность полувыведения которого из крови 2 ч, тогда как выше перечисленные изомеры выводятся из организма в течение 12-15 ч. Основным путем элиминации НБ из организма в процессе фототерапии является образование люмибилирубина.

Таким образом, фототерапия приво­дит к постепенному уменьшению концентрации НБ в сыворотке крови и снижению риска билирубиновой энцефалопатии.

Наиболее часто в стандартных установках для фототерапии используются люминесцентные лампы синего света. Хорошо зарекомендовала себя комбинация: 4 лампы синего света и 2 лампы дневного света, создающие достаточный световой поток в диапазоне 400-500 нм, при котором максимально абсорбируется билирубин. При этом терапевтическое воздействие на организм ребенка обеспечивается преимущественно синим светом.

В настоящее время в стандартных установках фотототерапии используются люминесцентные лампы синего света повышенной мощности, обеспечивающие около 12 мкВт/см²/нм, что достаточно для эффективной фотоизомеризации билирубина в коже ребенка. В последние годы наряду с люминесцентными источниками света используются и галогеновые лампы. Кроме стандартных уста­новок для фототерапии могут быть использованы «фотоодеяла». В последнем случае свет к коже ребенка передается от мощных галогеновых ламп при помощи световодов.

Фотоизомеризация билирубина происходит в коже. Поэтому, чем большая поверхность тела подвергается воздействию света, тем эффективнее фототерапия. Поэтому при использовании стандартных установок необходи­мо регулярно менять положение ребенка по отношению к источнику света, переворачивая его поочередно вверх животом или спиной, а в наиболее тяжелых случаях хо­рошо себя зарекомендовало комбинированное использование «клас­сических» установок и «фотоодеял».