Синдром сгущения желчи.

   Проявляется в конце 1-й - начале 2-й недели. Может осложнять течение любой желтухи с гиперпродукцией билирубина. Высокая концентрация непрямого билирубина вызывает повышенную нагрузку на печень, функциональная активность которой снижена. Индивидуальные особенности желчевыводящей системы (узкие желчные протоки, дискинезии) и дегидратация ведут к сгущению желчи (желчь застаивается). Возникают симптомы механической желтухи: желтуха приобретает зеленоватый оттенок; печень увеличивается в размерах и уплотняется по сравнению с предыдущим осмотром; увеличивается интенсивность окраски мочи; обесцвечивается стул.

Характерный признак – повышение ПБ более 25 мкмоль/л, гамма глутаминтрансферазы (ГГТ), холестерина и других маркеров холестаза; отсроченное, умеренное повышение АЛТ, ACT, АЛТ/АСТ<1. При УЗИ можно обнаружить эхо-плотные включения в проекции общего желчного протока часто в сочетании с расширением предлежащего участка, что свидетельствует о желчных пробках. Лечение включает желчегон­ную терапию. Состояние обратимо, может ликвидироваться при правильном лечении — с использованием желчегонных средств.

Диагностика ГБП

Таблица 2.1. Обследование беременной и плода при подозрении на ГБП

          В диагностике до настоящего времени придается значение определению титра АТ в динамике. Титр АТ соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она ещё способна агглютинировать резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.) Титр АТ во время беременности может повышаться, оставаться без изменений, снижаться или изменяться скачкообразно. При тяжелых формах заболевания чаще отмечается появление АТ в начале беременности, высокий титр АТ и нарастание его во время беременности. Однако величина титра АТ – не достоверный показатель тяжести заболевания плода, а является указанием лишь на возможность развития гемолитической болезни и на необходимость проведения других диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Титр АТ в крови женщины целесообразно определять раз в месяц в течение всей беременности. При обнаружении АТ в сыворотке крови рекомендовано наблюдение за беременной в условиях женской консультации по общепринятой схеме до 32 недель гестации. После этого пациенток с резус-сенсибилизацией необходимо направлять в специализированные перинатальные центры. С 32 по 35 неделю кровь на АТ берется 2 раза в месяц, с 35 недели – еженедельно. При нарастании титра АТ и ухудшении состояния плода по данным УЗИ и КТГ показана госпитализация.

          Большое значение в диагностике ГБП имеет ультразвуковое исследование, позволяющее выявить изменения как плаценты, так и состояния плода. Как известно, каждому сроку гестации соответствуют определенная толщина плаценты, размеры окружности живота и печени плода. При ГБП по мере нарастания тяжести заболевания наблюдается увеличение толщины плаценты на 0.5 – 1.0 см, и это является одним из ранних признаков ГБП.

         Для ГБП характерны следующие ультразвуковые критерии:

                            При легкой форме заболевания:

биометрические показатели не отличаются от таковых при физиологическом течении беременности, может отмечаться уменьшение числа дыхательных движений у плода.

          При средней тяжести:

увеличение размеров плаценты, начиная с середины второго триместра беременности (более 5 см).

                            При тяжелой (отечной) форме:

- увеличение размеров печени и селезенки у плода и окружности живота беременной по сравнению с нормативами для каждого срока гестации;

- асцит, «поза Будды»;

- гидроторакс;

- кардиомегалия;

 - перикардиальный выпот;

- увеличение толщины, площади и объема плаценты в 1,5-2 раза;

- многоводие;

- повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки;

- отек подкожной клетчатки головы («двойной контур головки»), туловища и конечностей плода;

- расширение вены пуповины более 10 мм.

          С целью выявления первых признаков ГБП УЗИ целесообразно проводить начиная с 18-20 нед беременности. До этого срока УЗ признаки заболевания, как правило, не определяются. Повторное исследование проводят в 20-22 нед, 24-26 нед, 30-32 нед, 34-36 нед беременности и непосредственно перед родоразрешением. У каждой беременной сроки повторных сканирований определяются индивидуально. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1-2 недель, при тяжелых формах заболевания – до 1-3 дней.

          Функциональное состояние плода у беременных с резус-сенсбилизацией можно оценить, исследуя биофизический профиль плода и анализируя результаты КТГ. К начальным признакам гипоксии при КТГ относятся тахикардия (до 170 уд/мин) или умеренная брадикардия (до 100 уд/мин), снижение вариабельности сердечного ритма, кратковременная (до 50% записи) монотонность ритма, ослабление реакции на функциональные пробы. КТГ при этом оценивается в 5-7 баллов. При выраженном страдании плода наблюдается выраженная брадикардия (менее 100 уд/мин) или тахикардия (более 170 уд/мин), монотонность ритма (выше 50% записи), пароксизмальная реакция на функцинальные пробы (поздние децелерации в ответ на шевеления плода при нестрессовом тесте) или ее отсутствие. Выраженная гипоксия плода может свидетельствовать о наличии отечной формы ГБП и крайне тяжелом состоянии плода. КТГ целесообразно проводить в амбулаторных условиях, начиная с 28-30-ой недели беременности до родоразрешения. При наличии признаков хронической гипоксии показана госпитализация в акушерский стационар для более углубленного исследования состоянии плода, включая КТГ, УЗИ и доплерометрию. При тяжелых формах ГБП мониторинг состояния плода необходимо проводить каждые 1-3 дня с целью раннего выявления ухудшения состояния плода.

          Наибольшую диагностическую ценность среди неинвазивных методов имеет доплерометрическая оценка кровотока средней мозговой артерии плода. В результате анемии и гипоксии у плода увеличивается сердечный выброс и возникает гипердинамическое состояние кровообращения. При анемии у плода максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии выше, чем у здорового плода того же срока гестации, и степень изменения скорости кровотока обратно коррелирует с уровнем гематокрита.

Однако в настоящее время полностью отказаться от амниоцентеза и диагностического кордоцентеза не представляется возможным, и в условиях современного акушерства эти методы сохранят свое значение в диагностике ГБП.

      Амниоцентез подразумевает взятие околоплодных вод для определения в них оптической плотности билирубина. Это исследование допустимо проводить амбулаторно в условиях “стационара одного дня”. Показаниями к амниоцентезу являются: отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра- или постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБ); наличие детей, перенесших ОПК в связи с ГБ; обнаружение ультразвуковых маркеров ГБП; уровень титра антител 1:16 и выше.

          Амниоцентез выполняется под контролем УЗИ, чтобы избежать травматизации плода и плаценты. После обработки кожи передней брюшной стенки амниоцентез осуществляется специальной иглой с мандреном. Длина иглы выбирается в зависимости от толщины передней брюшной стенки беременной. Игла вводится под прямым углом к поверхности кожи медленно и мягко. При прохождении иглы в амнион появляется амниотическая жидкость, которая отсасывается шприцем в количестве 10 мл. После удаления иглы место пункции обрабатывается антисептиком. В околоплодных водах определяются оптическая плотность билирубина (ОПБ), группа крови плода, проводятся тесты, свидетельствующие о зрелости легких плода. Величину ОПБ можно определять, используя фотоэлектроколориметр (ФЭК) или спектрофотометр. Применяя ФЭК с длиной волны 450 нм, околоплодные воды можно исследовать, начиная с 34-35-й недели гестации. Уровень ОПБ менее 0,1 отн. ед. свидетельствует об отсутствии заболевания плода, и беременность необходимо пролонгировать, проведение повторного амниоцетеза рекомендуется через неделю.

     Значения 0.1 – 0.15 отн. ед. свидетельствует о легкой степени заболевания; 0.15 – 0.2 – о средней, а ОПБ более 0.2 с большой вероятностью позволяет предположить наличие тяжелой формы ГБП. При ОПБ 0.15 и выше у жизнеспособного плода следует начинать подготовку к родоразрешению.

Кордоцентез - пункция пуповины под контролем ультразвукового метода с целью исследования плодовой крови, в настоящее время наиболее точный метод выявления ГБП и определения степени ее тяжести (рис.2.1., рис.2.2.). При анализе плодовой крови определяют группу крови и резус-принадлежность, оценивают уровень гемоглобина, гематокрита, билирубина, показатели КОС, а также непрямой реакции Кумбса. Полученные результаты сопоставляют с нормативами гемоглобина и гематокрита для каждого срока гестации. Снижение уровня гематокрита на 15 % от нормы свидетельствует о тяжелом течении заболевания и является показанием к внутриутробному переливанию эритроцитарной массы.

Рисунок 2.1. Методика проведения кордоцентеза

Рисунок 2.2. Методика проведения кордоцентеза

1- УЗИ-датчик;

2- игла с мандреном;

3- вена пуповины;

4- артерии пуповины.

          Диагностический кордоцентез проводится в условиях операционной после премедикации беременной реланиумом (2,0 мл внутримышечно). Под контролем УЗИ определяется оптимальное место для пункции пуповины (свободное от частей плода и, по возможности, обходя плаценту) под местной анетезией новокаином. Однако локализация плаценты на передней стенке матки не является препятствием для проведения кордоцентеза, который при этом осуществляется трансплацентарно. После местной анестезии новокаином и под контролем УЗИ специальной иглой для кордоцентеза производится пункция передней брюшной стенки и стенки матки. На экране прослеживается ход иглы в полость амниона. Конец иглы совмещают с проекцией петли пуповины, коротким и резким движением иглы производится пункция сосуда. С помощью шприца забирается около 1.0 мл плодовой крови. С целью снижения двигательной активности плода ему внутривенно вводится мышечный нейроблокатор ардуан в количестве 0,025-0, 25 мг/кг.

          Единственным показанием к кордоцентезу являются данные допплерометрии, свидетельствующие о наличии у плода анемии.

Несомненно, как у любой инвазивной процедуры, у кордоцентеза есть свои осложнения. К ним относятся: кровотечения из места пункции пуповины, гематома пуповины, плодово-материнские кровотечения, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, преждевременное излитие вод, начало родовой деятельности, инфицирование.

Наиболее важным критерием тяжести ГБП считается величина гематокрита, который является показателем компенсаторных возможностей гемопоэза. По степени снижения гематокрита судят о тяжести ГБП.

Таблица 2.2. Показатели гемоглобина и гематокрита у плода при физиологическом течении беременности

Диагностика ГБН

Таблица 2.3. Обследование новорожденного при подозрении на ГБН