Билирубиновая энцефалопатия.

Прогрессивное повышение концентрации НБ в крови в ряде случаев сопровождается его проникнове­нием через гематоэнцефалический барьер и накоплением в нейронах головного мозга (преимущественно в его подкорковых образованиях, в первую очередь - ядрах мозга). Проникновение билирубина внутрь клеток блокирует дыхательные ферменты митохондрий, тормозит реакции с участием аденилатциклазы и K-Na-АТФ-азы, нарушает функциональное состояние мембраны клетки и приводит к гибели нейронов. При этом ядра головного мозга приобретают характерный желтый цвет, обусловленный накоплением в них билирубина, что слу­жит основанием для использования термина «ядерная желтуха». На­ряду с этим термином используется другой термин - «билирубиновая энцефалопатия».

Клиника включает 4 фазы:

1. Начальная фаза - доминирование признаков билирубиновой интоксикации: угнетение безусловно-рефлекторной деятельности - апатия, вялость, сонливость, снижение аппетита, может быть монотонный крик, срыгивания, рвота, "блуждающий взгляд". Клиническая картина поражения ЦНС обычно появляется к 4-му дню жизни - «болезнь четвертого дня». В этой фазе заболевания преобладают нарушения функции нейроглии. При срочном проведении операции обменного переливания крови возникшие изменения обычно обратимы.

2. Появление классических признаков ядерной желтухи. На фоне резкой гипотонии развиваются кратковременные тонические судороги разгибательной мускулатуры, спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, "негнущимися" конечностями и сжатыми в кулак кистями, периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса, нистагм, спазм взора, симптом заходящего солнца,  летаргия, иногда повышение температуры тела. В тяжелых случаях на первый план выступают выраженные стволовые расстройства (брадикардия, брадипноэ). При этом прогноз является весьма серьезным. (Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. У недоношенных эта фаза может длиться несколько часов. Поражение ЦНС при этом носит необратимый характер.

3. Фаза ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности, когда создается впечатление о возможности даже полной реабилитации (2-3-й месяц жизни).

4. Фаза резидуальных нарушений - формирование клинической картины неврологических осложнений (могут начинаться с конца периода новорожденности, но чаще с 3-5 месяца жизни): клиника ДЦП: атетоз, хореоатетоз, парезы, параличи, глухота; задержка психического развития; дизартрия и др. Наиболее типичное проявление постбилирубиновой энцефалопатии – дефект слуха, в основном из-за поражения ядра VIII пары черепных нервов. Поэтому у всех детей, в анамнезе которых имеются указания на гипербилирубинемию, нужно проверять слух.

Ретроспективная оценка причин возникновения ядерной жел­тухив средине 40-50-x гг. прошлого века (до эры активного исполь­зования у новорожденных из группы риска фототерапии и операции обменного переливания крови) показала, что данное состояние разви­валось чаще всего у новорожденных детей с гемолитической болезнью по Rh-фактору в случаях, когда концентрация общего билирубина в сыворотке крови превышала 298-342 мкмоль/л. При этом вероят­ность развития ядерной желтухи при ГБН составляла при концентра­ции 340 - 425 мкмоль/л - 20 %, при концентрации 425 - 510 мкмоль/л - 30-40 %, при концентрации более 685 мкмоль/л - выше 50 %. Гораздо реже выявлялись случаи билирубинового поражения мозга при ГБН по АВО и конъюгационных желтухах. Однако билирубиновая энцефалопатия может возникнуть и при гораздо меньшем уровне НБ в крови. В 50-е-60-е годы было установлено, что риск развития ядерной желтухи у недоношенных детей повышается с уменьшением мас­сы тела при рождении. При этом вероятность развития ядерной желтухи была клинически значимой, если при массе тела ребенка 2000-2499 г. концентрация билирубина крови была больше 298 мкмоль/л; при массе тела 1500-1999 г.> 256 мкмоль/л, при массе тела 1000-1499 г. > 205 мкмоль/л, при массе тела менее 1000 г. > 171 мкмоль/л. Объясняется это врожденной незрелостью энзимных систем печени, повышенной проницаемостью ГЭБ, а также слабым развитием жировой ткани, являющейся местом накопления токсичного НБ. Таким образом, не только уровень НБ определяет риск поражения мозга. Существуют до­полнительные факторы, повышающие риск развития билирубиновой энцефалопатии:

§ факторы, повышающие проницаемость ГЭБ для НБ: гиперосмолярность крови (гипергликемия, гиперосмолярные растворы), ацидоз, кровоизлияния в мозг, нейроинфекции, артериальная гипертензия;

§ факторы, повышающие чувствительность нейронов головного мозга к токсическому действию НБ: недоношенность, тяжелая асфиксия, голодание, гипогликемия, анемия, гипотермия;

§ факторы, снижающие способность альбумина крови прочно связывать НБ: недоношенность, гипоальбуминемия, инфекция, ацидоз, гипоксия, повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот в крови, использование сульфаниламидов, фуросемида, дифенина, диазепама, индометацина, салицилатов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов. Практически весь НБ крови связан с альбумином, но эта связь непрочная

Степень иктеричности кожи не всегда отражает выраженность гипербилирубинемии, хотя и считают, что прокрашивание ладоней характерно для уровня непрямого билирубина более 255 мкмоль/л. Известная корреляция между степенью желтушного прокрашивания кожных покровов и уровнем билирубинемии теряет достоверность при повышении числа факторов риска у наблюдаемого ребенка.

До середины 80-х годов прошлого века выявленные закономер­ности являлись основанием для проведения операции обменного переливания крови с целью устранения риска ядерной желтухи при соответствующих клинических ситуациях.

Совершенствование перинатальных технологий, широкое ис­пользование с профилактической целью фототерапии к началу 90-х годов позволило существенно уменьшить частоту развития билирубиновой энцефалопатии, что привело в ряде экономически развитых стран к пересмотру показаний для операции обменного переливания крови. Вместе с тем, в последние 10 лет в некоторых странах выявлена тенденция к повторному увеличению частоты билирубиновой энцефалопатии. Последнее может быть связано с ранней выпиской условно здоровых новорожденных детей из аку­шерских стационаров и недостаточно тщательной организацией медицинского наблюдения за ними в домашних условиях.