Основным повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза – непрямая гипербилирубинемия.

Особенности патогенеза при отечной форме.

 Антиэритроцитарные аллоиммунные антитела проникают к плоду длительно и активно в течение всей беременности до начала родовой деятельности, гемолиз начинается уже с 18-22 недели, интенсивный, происходит не только в макрофагах печени, селезенки и костного мозга, но имеет и внутрисосудистый характер, приводит к развитию выраженной анемии плода. В результате развивается тяжелая гипоксия плода, которая вызывает метаболические нарушения и повреждение сосудистой стенки, альбумины и вода перемещаются в интерстиций тканей, что формирует общий отечный синдром. Может наступить внутриутробная смерть с мацерацией.

Особенности патогенеза при желтушной форме.

В большинстве случаев плацента предотвращает проникновение аллоиммунных антител к плоду. В момент родов барьерные свойства плаценты резко нарушаются, и материнские изоантитела поступают плоду, что и обуславливает, как правило, отсутствие желтухи при рождении и появление ее в первые часы и дни жизни. В результате гемолиза быстро и значительно повышающийся уровень жирорастворимого НБ не может быть выведен печенью, и развивается гипербилирубинемия. Особенно богаты липидами клетки ЦНС, в которых НБ накапливается и подавляет их жизнедеятельность, с чем связано развитие билирубиновой энцефалопатии. Увеличивается нагрузка на глюкуронилтрансферазу печени и повышается экскреция ПБ, что иногда приводит к нарушению экскреции желчи.

Особенности патогенеза при анемической форме: развивается в случаях поступления небольших количеств материнских АТ в кровоток плода незадолго до родов. При этом гемолиз не носит интенсивного характера, а печень новорожденного достаточно активно выводит ПБ. В клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выраженности желтухи.

Классификация ГБН

1. В зависимости от вида конфликта выделяют:

- несовместимость эритроцитов матери и плода по резус-фактору;

- несовместимость по системе АВ0 (групповая несовместимость);

- несовместимость по редким факторам крови.

2. По клиническим проявлениям выделяют следующие формы заболевания:

- отечная (гемолитическая анемия с водянкой);

- желтушная (гемолитическая анемия с желтухой);

- анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки);

- внутриутробная смерть с мацерацией.

3. По степени тяжести (при желтушной и анемической формах): легкая, средней тяжести и тяжелая.

4. По времени развития клинических симптомов: внутриутробная, послеродовая.

5. По наличию осложнений: осложненная (билирубиновая энцефалопатия - ядерная желтуха, синдром сгущения желчи, геморрагический, отечный синдромы, поражение почек, надпочечников, сердца, печени, обменные нарушения – гипогликемия и др.) и неосложненная формы.

6. Сопутствующие заболевания: асфиксия, ВУИ;

7. Фоновые состояния: недоношенность и др.

Клиническая картина

Отечная форма ГБН.

Наиболее тяжелая форма ГБН. Дети часто рождаются мертвыми, мацерированными, или умирают еще в первые минуты или часы после рождения. В анамнезе матери типичны: выкидыши, мертворождения, повторные аборты, недонашивание. При ультразвуковом обследовании во время беременности определяются характерное положение плода («поза Будды»), ореол вокруг свода черепа, резко увеличена масса плаценты вследствие отека (в норме она составляет 1/6 – 1/7 массы тела плода, а при отеке – 1/3 и даже равна массе тела плода). Течение беременности часто осложняется гестозом в форме преэклампсии и эклампсии. У ребенка при рождении имеются асцит, гидроперикард, анасарка с выраженным отеком наружных половых органов, ног, головы. Резко увеличен живот (бочкообразный). Обращает на себя внимание выраженная бледность, кожные покровы блестящие, растянутые. Выражены гепато- и спленомегалия вследствие эритроидной метаплазии и фиброза. Имеются признаки расстройств центральной и периферической гемодинамики в виде расширения границ относителной сердечной тупости, приглушенности тонов, бледности кожных покровов, олигурии и дыхательной недостаточности (часто в результате гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран).

У детей с отечной формой нередко имеется геморрагический синдром (кровоизлияние в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт, кожу). У части этих детей выявляют ДВС-синдром, но у всех отмечается очень низкий уровень в плазме прокоагулянтов, синтез которых осуществляется в печени. Характерны: гипопротеинемия (уровень белка ниже 40-50 г/л), связанная с утечкой альбумина и воды из крови в интерстиций тканей, а также с дефицитом его синтеза печенью; повышение в пуповинной крови общего билирубина (как за счет прямого, так и непрямого); тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л); разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз; тромбоцитопения. Ретикулоциты значительно увеличены – до 150 и более на 1000 эритроцитов. У выживших после активного лечения детей с врожденной отечной формой ГБН нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

Анемическая форма ГБН.

Наиболее легкая форма заболевания. Диагностируется у 10-20 % больных с ГБН. На фоне бледности кожи отмечают вялость, плохое сосание, низкую прибавку массы тела, тахикардию, увеличение печени и селезенки, приглушенность тонов сердца, систолический шум. Могут быть расстройства дыхания (тахипноэ вследствие гемической гипоксии). В периферической крови обнаруживается разной степени анемия. Чаще она сочетается с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом, т.е. является регенераторной. Так как в этом случае эритроциты не успевают полностью гемоглобинизироваться, то наблюдается гипохромия. Иногда отмечается гипорегенераторная анемия, что объясняется торможнием функций костного мозга и задержкой выхода из него зрелых форм эритроцитов, по-видимому, вследствие недостатка гемопоэтических факторов. Уровень непрямого билирубина в крови обычно нормальный или умеренно повышенный. Часто анемия бывает случайной находкой и впервые обнаруживается на 2-3-й неделе жизни. Обычно это происходит под влиянием каких-либо внешних факторов – присоединения инфекции, применения некоторых медикаментов (парацетамол, викасол, антигистаминные препараты, нитрофураны и др.). Вероятно, у таких больных под влиянием антител стойко снижена активность некоторых ферментов эритроцитов. Под действием выше указанных факторов резко усиливается гемолиз.

Желтушная форма ГБН.

Наиболее часто встречающаяся форма. При АВ0-несовместимости желтуха нередко является единственным клиническим проявлением несовместимости крови по АВ0, сопровождающейся достаточно выраженным гемолизом. Гипербилирубинемия при этом обычно появляется на 2-3 сутки жизни и даже позже.

Для резус-ГБН характерно раннее развитие желтухи (при рождении, либо в первые 24-36 часов жизни), чем раньше появилась желтуха, тем тяжелее течение ГБН. При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка (врожденная желтушная форма).

Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона.

 Бледность кожи и слизистых умеренная, увеличены печень и селезенка, пастозность живота. По мере увеличения уровня непрямого билирубина появляются и быстро нарастают признаки билирубиновой интоксикации – вялость, плохой аппетит, отказ от груди,снижение рефлексов.

Характерны разной степени выраженности гиперрегенераторная анемия с ретикулоцитозом, нормобластозом и эритробластозом, что отражается в виде повышенного количества ядросодержащих клеток крови (псевдолейкоцитоз); тромбоцитопении.

Осложнения

При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма ГБН может привести к следующим осложнениям.