Операция обменного переливания крови (ОПК).

Учитывая тяжелую степень гемической гипоксии, безусловным показанием для экстренного (в первые 2 часа жизни) проведения операции ОПК являются клинико-лабораторные признаки тяже­лой формы ГБН. В этом случае используется техника частичного ОПК, при которой производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы, резус-отри­цательной.

В остальных случаях операция ОПК проводится с заменой 2-х ОЦК ребенка (160-180 мл/кг). Техника операции описана ниже. При этом:

• Для ОПК при резус-конфликтах используется комбинация одногруппной резус-отрицательной эритромассы с одногруппной плазмой в соотношении 2:1;
• При несовместимости по групповым факторам используется комбинация эритроцитарной массы 0(I) группы соответственно резус-принадлежности ребенка и одногруппной плазмы или IV группы в соотношении 2:1;
• При равной вероятности резус-несовместимости и конфликта по системе АВ0 используется комбинация эритроцитарной массы 0(I) группы резус-отрицательной и одногруппной плазмы или IV группы в соотношении 2:1;
• При ГБН по редким факторам крови используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора от индивидуально подобранного донора.

Необходимо помнить, что детям с ГБН используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не бо­лее 72 часов).

Предоперационная подготовка.

· У детей, находящихся в тяжелом состоянии, стандартными методами интенсивной терапии до операции должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия.

· Для проведения операции ОПК должен быть подготовлен чистый кувез или реанимационный столик, обогреваемый источ­ником лучистого тепла.

· Дети не должны получать энтерального питания в течение последних 3 часов до предполагаемого начала операции.

· В желудок таким детям перед операцией должен быть введен постоянный зонд, через который необходимо периодически осуществлять удаление желудочного содержимого. Кроме того, перед операцией необходимо сделать очистительную клизму.

· До начала операции ОПК должны быть подготовлены:

- пупочные катетеры, шприцы разного объема, набор инструментов, необходимый для операции, подогретые до 27-37 градусов флаконы с эр. массой и плазмой;

- набор для определения группы крови и ее совместимости;

- набор медикаментов, необходимых для реанимационных мероприятий и оборудование для вспомогательной ИВЛ;

- лотки для использованной крови и инструментов;

- 70% медицинский спирт, 0,5% раствор хлоргексидина или 5% раствор йода;

- физиологический раствор и стерильный раствор гепарина;

- стерильный перевязочный материал (вата, салфетки, бинты), шелк;

- стерильные пеленки, хирургические халаты и перчатки.

  Операция может проводиться в операционной, процедурной комнате или чистом боксе, на реанимационном столике, обогре­ваемом источником лучистого тепла, или в кувезе. Перед началом операции конечности ребенка фиксируются тугим пеленанием, кожа живота обнажается, зона вокруг пуповинного остатка обкла­дывается стерильными пеленками. После стандартной обработки рук оператора, остаток пуповины дезинфицируют стерильным марлевым шариком, смоченным 70% раствором спирта и 0,5% раствором хлоргексидина. Сначала круговыми движениями об­рабатывают пупочное кольцо и кожу вокруг пупочного остатка, другим марлевым тампоном - сам пупочный остаток. При отсут­ствии хлоргексидина у доношенных детей допустима последова­тельная обработка пуповинного остатка 70% спиртом, 5% водным раствором йода и снова 70% спиртом. Проводят пробу на индивидуальную совместимость крови ребенка с донорской кровью или эритроцитарной массой.

Техника операции ОПК (по Даймонду).

   Операцию ОПК выполняет врач при помощи ассистента. Оператор и ассистент перед началом ОПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки.

ОПК проводят через стерильный полиэтиленовый катетер (№ 6,8,10 - в зависимости от диаметра вены), введенный после отсечения верхней части пуповинного остатка в вену пуповины на расстояние 3-5 см (у крупных детей до 6-8 см) от пупочного кольца вверх по направлению к печени. В возрасте старше 4-х дней и/или при наличии противопоказаний к катетеризации пупочной вены операцию ОПК проводят через любую другую центральную вену, к которой может быть обеспечен надежный и безопасный доступ.

   В вену пуповины катетер вводится заполненный физиологическим раствором, содержащим 0,5-1 Ед/мл гепарина.

   Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в 3 пробирки: для определения группы крови, для проведения теста на биологическую совместимость, для определения исходной концентрации билирубина.

   Дробными порциями по 10-20 мл (у глубоконедоношенных и тяжелобольных новорожденных - по 5-10 мл) медленно выводят кровь ребенка и замещают ее попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца введенной эритромассы вводят один шприц плазмы).

   После введения каждых 100 мл компонентов донорской крови для профилактики гипокальциемии необходимо введение 1-2 мл 10% раствора глюконата кальция или 0,5 мл 10 % раствора хлористого кальция, предварительно разведенных в 5-10 мл 10% раствора глюкозы.

   После замены двух объемов циркулирующей крови ребенка операцию заканчивают. Средняя продолжительность операции составляет 1,5-2,5 часа, в зависимости от массы тела ребенка. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказываться на общем состоянии новорожденного.

Перед окончанием операции повторно осуществляют забор крови в сухую пробирку для контрольного определения уровня би­лирубина.

В конце операции в пупочный катетер вводят анти­биотик широкого спектра действия (в половине от суточной дозы). Пупочный катетер удаляют.

При наличии длинного пуповинного остатка на него накла­дывается шелковая лигатура, а при его отсутствии - стерильная давящая повязка, пропитанная гемостатическим раствором или гемостатическая губка. Зона вокруг пупочной ранки обрабатывается спиртом.

В результате операции (с учетом крови, взятой на исследова­ние) суммарный обьем введенных компонентов донорской крови должен быть равен суммарному обьему выведенной крови ребенка. О безусловной эффективности проведенной ОПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение концентрации билирубина к концу операции.

В постоперационном периодеосуществляют мониторинг жизненно важных функций организма ребенка и продолжают проведение поддерживающей, посиндромной и фототерапии.

Возможные осложнения ОПК:сердечно-сосудистые (аритмия, остановка сердца в результате гиперкалиемии или цитратной интоксикации, инфаркт миокарда), механические (перегрузка или уменьшение объема кровотока, тромбоз портальных или легочных вен, воздушная эмболияили тромбоэмболия), иммунологические, коагуляционные, бактериальные инфекции и др.