Проблемы анализа симптомов нижних мочевых путей

Дисфункция мочеиспускания не всегда обусловлена патологией нервной системы. В своей практической работе врачи при диагностике патологии, сопровождающейся дисфункцией НМП, сталкиваются с рядом проблем. Для проведения дифференциального диагноза состояний, сопровождающихся дисфункцией НМП, и составления плана диагностического поиска необходимо владеть знаниями не только о широком спектре возможных причин данных нарушений, но и уметь выделить необходимые патологические симптомы и признаки, помогающие составить наиболее корректный план диагностических мероприятий. В связи с тем, что пациент с нарушенной функцией мочеиспускания будет консультироваться несколькими специалистами по данной проблеме, возникает проблема «совместимости» профессиональной терминологии в трактовке патологических симптомов и признаков.  

Проблема диагностики и терапии дисфункции НМП не утрачивает своей актуальности на протяжении многих лет. Постоянное развитие научно-технической базы способствует трансформации знаний в области патогенеза на биохимическом и гистологическом уровнях, что приводит к формированию новых терапевтических направлений на основе нейрофизиологических и фармакологических достижений. С прогрессивным развитием медицины неизбежно изменяется и соответствующая профессиональная терминология. Так в 60-70-х годах прошлого века в практической медицине широко использовались понятия «периодическое, истинное и парадоксальное недержание мочи, императивные позывы, задержка мочи». Терминология порой оказывалась противоречивой. Так «задержка мочи» как отдельный вид нейрогенной дисфункции НМП подразделялась на «парадоксальное (ложное) недержание мочи» и «автоматическое (неполное) мочеиспускание». Подход к классифицированию нейрогенной дисфункции мочеиспускания был основан в основном на наличии «рефлекторного» ответа МП в стадии наполнения, что связывалось с сохранностью автономной работы крестцовых центров мочеиспускания. На этой основе выделялись нормо-, гипо-, гипер- и арефлекторные формы нейрогенного МП. На имеющемся этапе технического обеспечения медицины еще не было возможности дифференцировать везико-уретральную дисфункцию, более четко выделять уродинамические критерии. Поэтому трактовки различных вариантов дисфункций НМП, сопровождающихся как недержанием, так и затруднением мочеиспускания были неоднозначными. Важной вехой в развитии науки явилось создание классификации нейрогенных дисфункций мочевого пузыря научно-исследовательским коллективом белорусских ученых во главе с Н.Е. Савченко и В.А. Мохортом, которая в 1984 году 3 Всесоюзным съездом урологов была принята за основу [4] (Приложение. Таблица 1).

На данное время разработано множество классификаций НДНМП [1,4,12,35,43,62]. При этом каждая классификация имеет в своей основе единый принцип систематизации данных. Так с неврологических позиций анализируются уровни поражения нервной системы, нейроурологическая классификация дополнительно учитывает координированность работы НМП. Используются также уродинамическая и функциональная классификации. Наиболее простой и, тем не менее, наиболее адаптированной к практическому использованию с терапевтической направленностью является функциональная классификация Madersbacher [43,62]. В основу классификации заложена клиническая концепция негативного воздействия на функцию мочевыделительной системы высокого детрузорного давления – более 40 см Н₂О. Уродинамическая диагностика активности детрузора и сфинктерного аппарата позволяет выделить восемь возможных детрузорно-сфинктерных функциональных комбинаций (Приложение. Рисунок 2). При этом в каждом случае указывается соответствующий комбинации неврологический уровень поражения: супрапонтинный, спинальный шейно-грудной, люмбосакральный и периферический.

Анализируя симптомы НДНМП при ретроспективном анализе историй болезней, мы столкнулись с разнообразием и неопределенностью трактовок, затрудняющих их систематизацию и сравнение. В ряде случаев при отсутствии в карте пациента четких указаний на сохранную функцию мочеиспускания нами фиксировалось, что симптомы НДНМП «не определены», а при невозможности более конкретного уточнения симптомов – добавляли формулировку «без дополнительного уточнения» (БДУ). При предъявлении жалоб на затрудненное мочеиспускание как изолированно, так и в сочетании с ургентностью или вариантами недержания мочи, невозможно было однозначно дифференцировать такие состояния как необходимость физического напряжения для обеспечения мочеиспускания, затруднение инициации мочеиспускания, прерывистость струи в процессе мочеиспускания. При изучении представленных симптомов НДНМП трудности возникли и в трактовке жалоб пациентов на недержание мочи БДУ. При этом неопределенность жалоб не позволяет врачу дифференцировать уровень поражения спинного мозга. Так при надсакральном спинальном поражении наиболее характерны жалобы на учащение мочеиспускания, ургентность и/или ургентное недержание мочи (при неполном нарушении проводимости), затруднение инициации мочеиспускания и/или прерывистость струи вследствие детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД). При крестцовых уровнях поражения – стресс-недержание мочи и/или напряженное мочеиспускание. При ретроспективном анализе историй болезней общая доля больных с симптомами НДНМП подлежащими уточнению достигла 58% [8].

Определение уровня спинальной патологии на основе неврологического статуса также не достаточно для достоверного определения характера НДНМП. Это связано не только с возможностью протяженного поражения структур спинного мозга, но и с вероятностью смешанного или многоуровневого поражения верхнего (ВМН) и нижнего мотонейронов (НМН) [8]. Анализ группы ВМН показал вероятность развития такой ситуации в 19,9 % случаев (70 больных). Поводом к данному предположению послужило выявление сахарного диабета как сопутствующей патологии у 22 пациентов. По литературным данным, до 50 % больных с сахарным диабетом могут иметь признаки НДНМП [62]. У оставшихся 48 больных отмечались непостоянные или невыраженные признаки проводникового поражения пирамидных путей. При этом в 15 случаях уровень поражения был относительно низкий (Т10-11), что не исключало вероятность вовлечения крестцовых сегментов в патологический процесс. Длительность заболевания у 22 больных не превышала 6 месяцев (ранний восстановительный период); воспалительный или сосудистый характер процесса отмечался у 11 больных, что затрудняло определение нижнего уровня распространения патологии. Таким образом, только активное выявление симптомов и признаков НДНМП с использованием стандартизированной терминологии и дальнейшее уродинамическое исследование (УИ) могло определить характер имеющихся функциональных нарушений со стороны НМП.