Анатомо-физиологические особенности нижних мочевых путей

Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей при патологии спинного мозга

 

 

Методические рекомендации

 

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет, кафедра урологии

4-ая городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко

 

 

                        

 

 

 

Минск, 2010

 

Утверждена Ученым советом РНПЦ неврологии и нейрохирургии

2010 г. протокол № 4.

 

 

Рецензент:

Главный научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, лауреат Государственной премии Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор Недзьведь Г.К.

 

УДК 616.62-008.22-02:616.832:615.03]-07-08-092

      ББК 56.1:56.9:53.52
Оглавление

Перечень условных обозначений. 4

Введение. 5

Анатомо-физиологические особенности нижних мочевых путей. 6

Распространенность симптомов нижних мочевых путей. 7

Проблемы анализа симптомов нижних мочевых путей. 9

Стандартизация терминологии функции нижних мочевых путей. 10

Симптомы наполнения. 11

Симптомы мочеиспускания. 12

Симптомы и синдромы, предполагающие дисфункцию нижних мочевых путей. 13

Уродинамическое обследование. 13

Проблемные моменты диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей. 15

Взаимосвязь данных неврологического статуса и характера нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей. 17

Актуальность проблемы.. 17

Стандарты неврологической классификации для больных с повреждением спинного мозга. 17

Проблемные моменты стандартизации неврологических нарушений при патологии спинного мозга 19

Корреляции между неврологическим статусом и характером нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей. 20

Результаты собственных исследований. 21

Патогенетические основы терапии дисфункции нижних мочевых путей. 24

Клинический пример применения Ботулотоксина типа А при нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей. 31

Заключение. 34

Список литературы.. 35

Приложение. 39

Рисунки. 39

Таблицы.. 43

Диаграммы.. 45

Перечень условных обозначений

 

        

АХП – антихолинэргические препараты

БДУ – без дополнительного уточнения

БТ – ботулотоксин

БТ-А – ботулотоксин типа А

ВМН – верхний моторный нейрон

ГД – гиперактивность детрузора

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

ДСД – детрузорно-сфинктерной диссинергии

МП – мочевой пузырь

МТД – мышцы тазового дна

НАС – наружный анальный сфинктер

НДНМП – нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей

НМН – нижний моторный нейрон

НМП – нижние мочевые пути

НСД – непроизвольные сокращения детрузора

НУС – наружный поперечно-полосатый уретральный сфинктер

ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс

РРГ – радиоизотопная ренография

СПР – сухожильно-периостальных рефлексы

см Н₂О – сантиметры водного столба

УИ – уродинамическое исследование

ЭНМГ – электронейромиография

 

ASIA – American Spinal Injury Association - Американская ассоциация спинальной травмы

ICS – International Continence Society - Международное общество по удержанию мочи

ISCoS – International Spinal Cord Society – Международное общество спинного мозга

U – unit (единица дозы) 

 

Введение

Нарушения функции мочеиспускания, развивающиеся вследствие непосредственного или опосредованного воздействия патологических факторов на нервные структуры, участвующие в регуляции процессов наполнения мочевого пузыря, удержания мочи с последующим произвольным мочеиспусканием, в современной литературе обозначаются термином «нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей» (НДНМП).

В зависимости от этиологического фактора, вызывающего НДНМП пациент первично может обратиться к различным специалистам. Компрессионные синдромы, демиелинизирующие, сосудистые или воспалительные заболевания нервной системы «приводят» пациента к неврологу или нейрохирургу. Позвоночно-спинномозговая травма – сфера деятельности травматологов и нейрохирургов. В некоторых случаях неврологической патологии при постепенной прогрессии заболевания или в зависимости от локализации очага поражения ведущими в клинической картине заболевания  являются симптомы дисфункции нижних мочевых путей (НМП) и/или вторичные осложнения со стороны мочевой системы (воспалительные процессы, гидронефроз, нарушение функции почек). Данная ситуация может развиваться при рассеянном склерозе, медленно прогрессирующей компрессии спинальных структур объемным образованием (особенно в области пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга), повреждении тазового сплетения вследствие компрессионных процессов в малом тазу или ятрогенного характера. При этом пациент проходит первичное обследование и лечение у уролога или гинеколога. При отсутствии совместного с неврологом поиска этиологической причины верно назначенное симптоматическое лечение обычно уменьшает или даже временно полностью избавляет пациента от проявлений заболевания, но не способствует своевременной диагностике патологии и, соответственно, своевременной этиотропной и патогенетической терапии заболевания.

В последнее десятилетие в мировой медицинской практике на основе принципов доказательной медицины прогрессивно развиваются технологии диагностики и терапии дисфункции НМП. Комплексное обследование с использованием современного уродинамического или видеоуродинамического оборудования, визуализационных методов (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная или спиральная компьютерная томография) и электронейромиографии (ЭНМГ) позволяет решить практически любые поставленные исследователем или практикующим врачом диагностические задачи, а также контролировать эффективность назначенного лечения в динамике. Появление на рынке широкого спектра фармакологических препаратов с различной долей селективности позволило значительно расширить возможности консервативной и малоинвазивной терапии НДНМП.

Заболевания с поражением спинного мозга часто приводят к стойкому неврологическому дефициту. НДНМП являются наряду с парезами и параличами конечностей одним из основных критериев, отражающих не только тяжесть повреждения спинальных структур, но и определяющих качество жизни пострадавших и социальную интеграцию их в обществе.

Перспективным направлением развития данного раздела медицины является создание мультидисциплинарных функциональных центров, осуществляющих выработку единого комплексного подхода к решению лечебно-диагностических проблем. Надеемся, что издание данного методического пособия будет полезным для врачей различных специальностей и для студентов медицинских ВУЗов и поможет частично восполнить недостаток информации, посвященной проблеме НДНМП.   

Анатомо-физиологические особенности нижних мочевых путей

НМП представлены мочевым пузырем (МП) и уретрой. Границей между верхними мочевыми путями (чашечки, почечная лоханка и мочеточники) и нижними являются уретеро-везикальные соустья [2,4]. Физиологическая роль НМП состоит в накоплении, удержании и выделении мочи.

Иннервация НМП обеспечивается взаимодействием трех отделов нервной системы [4,12,17,35,66] (Приложение. Рисунок 1). Крестцовый парасимпатический мочеиспускательный центр расположен в интермедиолатеральных областях S₂-S₄ сегментов спинного мозга. Симпатический спинальный центр представлен клетками боковых рогов серого вещества спинного мозга на уровне T₁₁-L₂ сегментов. Эфферентные преганглионарные симпатические нервные волокна выходят из спинного мозга в составе передних корешков, проходят, отдавая коллатерали, паравертебральные ганглии симпатического ствола; затем в составе нижних внутренностных нервов достигают нижнебрыжеечного ганглия, откуда постганглионарные волокна, образующие подчревное сплетение, подходят к МП [4]. Результатом симпатической эфферентации является адаптация МП к нарастанию объема мочи, за счет торможения крестцового парасимпатического центра и повышение тонуса в области шейки МП и проксимальной уретры. Симпатические афференты от уретры и МП проходят по волокнам подчревного нерва и замыкают рефлекторную дугу не только на уровне спинального симпатического центра, но могут “переключаться” в паравертебральных симпатических ганглиях и достигать Th6-7 сегментов спинного мозга, обеспечивая возможность “окольной” иннервации НМП [14, 15].

Замыкательный (сфинктерный) аппарат МП представлен структурами шейки МП, гладкомышечными слоями проксимального отдела уретры и циркулярным поперечно-полосатым наружным уретральным сфинктером (НУС) [67]. У мужчин уретральный сфинктерный механизм дополнен мышечной и соединительной тканью предстательной части мочеиспускательного канала. Шейка МП, являясь уникальным функциональным образованием, поддерживает закрытие внутреннего отверстия уретры за счет симпатической эфферентации. При симпатической денервации развивается раскрытие шейки МП, способствующее недержанию мочи. Гладкомышечные слои проксимального отдела уретры рассматриваются как отдельная структура по отношению к МП и НУС. Предполагается, что сокращение внутреннего продольного слоя при мочеиспускании способствует расширению просвета уретры, а циркулярных наружных волокон – повышает тонус уретры [67].

Основная функция НУС – удержание мочи при внезапном повышении внутрипузырного давления во время физического труда, занятий спортом, при кашле, смехе и т.д. Иннервация НУС обеспечивается волокнами соматического нерва n.pudendus, исходящих из ядерных образований (описал Onuf в 1900 году), расположенных в вентролатеральных отделах передних рогов спинного мозга на S₂-S₄ уровне. Однако данные мотонейроны в отличие от соматических эфферентных мотонейронов имеют более мелкий размер и схожесть с чертами парасимпатической архитектоники, что обусловливает их относительную сохранность при болезни двигательного нейрона. Верхние мотонейроны, отвечающие за произвольную активность мышц нижних конечностей и НУС, находятся в парацентральной дольке рядом. Эфферентные пути являются олигосинаптическими быстропроводящими и проходят в латеральных кортикоспинальных трактах. Ядра Onuf имеют связь с обоими полушариями головного мозга.  

Корковые зоны, ответственные за формирование субъективных ощущений, связаны с гипоталамическими отделами и со стволовым центром Баррингтона, играющим роль релейной станции, обеспечивающей смену фазы накопления мочи на опорожнение. Нижележащие восходящие и нисходящие пути являются связующим звеном между стволовым и спинальными центрами.

Таким образом, выделяют следующие уровни регуляции функции НМП: церебральный (корковый, диэнцефальный, стволовой), тораколюмбальный (симпатический) центр на уровне Т₁₂-L₂ спинного мозга, крестцовый (парасимпатический) центр на уровне S₂-S₄ и периферический, включающий интрамуральные нервные структуры, тазовое сплетение, паравертебральные симпатические ганглии [18,25].

В норме детрузор и замыкательный аппарат МП находятся в реципрокных взаимоотношениях. В фазе накопления просвет шейки МП и проксимальной уретры «закрыт» с поддержанием давления 20-50 сантиметров водного столба (см Н₂О)*. *При проведении уродинамических исследований давление традиционно измеряется в сантиметрах водного столба – «см Н₂О». При этом внутрипузырное давление сохраняется низким (5-15 см Н₂О) в течение накопления среднефизиологического объема (100-400 мл) мочи. При внезапных повышениях внутрибрюшного давления во время физических нагрузок от недержания мочи предохраняет рефлекторное сокращение поперечно-полосатых мышц НУС и тазового дна.

Во время наполнения МП постепенно усиливается приток афферентной импульсации от рецепторов в стенках детрузора по парасимпатическим тазовым нервам (n. pelvici) в S₂-S₄ сегменты спинного мозга, где локализован крестцовый (парасимпатический) мочеиспускательный центр. По коллатеральным путям активизируются мотонейроны передних рогов S₃-S₄ уровня, формирующие n. pudendus, в результате чего повышается тонус НУС и мышц тазового дна. Восходящие коллатерали оказывают облегчающее действие на тораколюмбальный симпатический центр, который опосредованно через гипогастральные нервы стимулирует α-1-адренорецепторы, сконцентрированные в области шейки МП, и β-адренорецепторы, сосредоточенные в теле МП. В результате повышается тонус гладкомышечных элементов в области шейки МП и проксимальной уретры, сократимость же детрузора тормозится, что адаптирует МП к нарастающему объему мочи [17,67]. Тесная связь симпатических и парасимпатических структур МП в составе тазового сплетения, симпатических и соматических структур проксимальной части уретры и преимущественно соматическая иннервация НУС обеспечивают реципрокную иннервацию и координированность работы НМП с учетом влияния внутренних и внешних факторов. Большие компенсаторные возможности и разнообразие клинических вариантов НДНМП во многом обусловлены многоуровневой системой регуляции деятельности.

Рефлекторная дуга, инициирующая акт мочеиспускания, замыкается на стволовом уровне, который в свою очередь подчинен осознанному корковому контролю. После формирования решения о начале инициации мочеиспускания стволовой центр начинает тормозить адаптирующее действие тораколюмбального симпатического отдела. Снижение тонуса в области основания МП способствует раскрытию шейки МП и попаданию мочи в проксимальный отдел уретры, что запускает ряд взаимно поддерживающих рефлексов, способствующих полному опорожнению МП. В норме импульсация от механорецепторов в стенках детрузора передается в стволовой центр по миелинизированным быстропроводящим Аδ-волокнам. Момент мочеиспускания координируется автоматически и продолжается до опустошения МП. Произвольное сокращение мышц тазового дна после прекращения тока мочи рефлекторно приводит детрузор к состоянию покоя, а активность мотонейронов ядер Onuf наоборот возрастает, что приводит к повышению тонуса НУС и восстановлению отрицательного пузырно-уретрального градиента [4].