Патогенетические основы терапии дисфункции нижних мочевых путей

В норме импульсация от механорецепторов в стенках детрузора передается в стволовой центр Баррингтона по миелинизированным Аδ-волокнам. При повреждении проводящих путей спинного мозга развивается задержка мочи в связи с утратой влияния стволового центра на нижележащие структуры. Однако, в течение нескольких недель «включается» резервная рефлекторная дуга, обеспечивающая акт мочеиспускания. Неактивные в норме афферентные немиелинизированные С-волокна заменяют функцию Аδ-волокон и замыкают рефлекторную дугу на спинальном уровне без участия церебральных центров [35]. Сроки и характер восстановленного мочеиспускания широко варьируют в зависимости от локализации, выраженности и степени необратимости патологических изменений нервных структур.

При НДНМП значительно возрастает частота вторичных урологических осложнений [4,12,22,49] обусловленных как эпизодами превышения внутрипузырного давления, так и накоплением остаточной мочи. В связи с этим рекомендуется наиболее ранняя диагностика и лечение НДНМП [62].

Эпизоды чрезмерного повышения внутрипузырного давления отмечаются обычно при надсакральных повреждениях спинного мозга. Этому способствует наличие непроизвольных сокращений детрузора в процессе наполнения МП с превышением внутридетрузорного давления свыше 40 смН₂О, а также характерным наличием рассогласованности в работе детрузора и замыкательного аппарата МП при мочеиспускании – ДСД. При нарушении рефлекторной дуги на S₂-S₄ уровне снижается эвакуаторная функция МП вследствие уменьшения сократительной активности и тонуса детрузора, что приводит к появлению остаточной мочи и необходимости периодической катетеризации. Важная роль в развитии повреждения почек отводится ПМР, вероятность которого значительно возрастает при непроизвольных сокращениях детрузора в процессе наполнения МП, при сопутствующей инфравезикальной обструкции вследствие ДСД, спазма поперечно-полосатого сфинктера уретры, снижении растяжимости мочевого пузыря [62,65]. Хроническая задержка мочи вследствие ДСД или снижения сократительной способности детрузора, а также длительное применение постоянных катетеров способствуют хронизации мочевой инфекции, что в конечном итоге приводит к структурным повреждениям уретры, сморщиванию мочевого пузыря, а в комплексе с ПМР - к восходящей инфекции и поражению почек. Мочевая инфекция является одной из основных причин госпитализации данной категории больных НДНМП [30]. По литературным данным [30,32,65,68,71] вероятность развития мочевой инфекции при НДНМП широко варьирует и зависит от способа мочеиспускания, техники катетеризации, критериев оценки воспалительного процесса. В настоящее время общепризнанным является преимущество периодической катетеризации в сравнении с постоянной катетеризацией или использованием приемов Креде или Вальсальвы в тактике лечения хронической задержки мочеиспускания. Периодическая катетеризация является «золотым стандартом» в схемах лечения пациентов со сниженной активностью детрузора вследствие патологии нервной системы или медикаментозной блокады сократимости при изначальной его гиперактивности. Методом выбора считается асептическая катетеризация [22,62], при которой используется стерильный катетер 12–14 Fr, а гениталии предварительно обрабатываются дезинфицирующим раствором. Частота катетеризации в среднем составляет 4-6 раз в день. Главным остается предотвращение наполнения МП свыше 400 мл и минимализация остаточной мочи. Однако и периодическая катетеризация сопровождается рядом осложнений. Так, по исследованиям Вакке и сотр. [71], в течение года наблюдавших 407 пациентов, использовавших периодическую катетеризацию, выявлено, что в 24,5% случаев отмечалась бессимптомная бактериурия, в 58,6% - минимальная клиническая симптоматика с редкими обострениями, в 16,9% - отчетливые клинические проявления со склонностью к рецидивам. В случаях тетраплегии, сопутствующих координаторных или когнитивных нарушениях выполнение самокатетеризации затруднено. При выраженных проявлениях ДСД самокатетеризация может приводить к гематурии, появлению стриктур уретры. Так по результатам исследований Günther и сотр. [71] через 5 лет применения периодической катетеризации мочевого пузыря риск развития сужений уретры достигает 15%, а стриктур, требующих оперативного лечения – 4%.

Основные успехи в медикаментозной коррекции НДНМП достигнуты в лечении синдрома гиперактивного мочевого пузыря. Уродинамически выявляется гиперактивность детрузора и/или ДСД. Препаратами первой линии при лечении данных нарушений являются антихолинэргические препараты (АХП). На основе ряда множества исследований доказано статистически достоверное снижение частоты императивных позывов и/или недержания мочи, увеличение емкости МП и объема мочеиспускания, улучшение уродинамических показателей [62]. Терапию рекомендуется начинать с одного из общепризнанных препаратов: троспия хлорид (спазмекс), толтеродин, оксибутинин (дриптан, новитропан) или пропиверин. В целом при сравнении групп пациентов, получающих активную терапию или плацебо в течение 1-3 месяцев, частота побочных эффектов достигает 53,4% против 39,9% соответственно [24]. В частности, сухость во рту отмечается в 29,6% против 7,9%, запоры – 7,7% против 3,9%, нечеткость зрения – 3,8% против 2,6%, сонливость – 3,1% против 1,9%. Однако в ряде случаев лечение не приносит ожидаемого эффекта, имеется непереносимость или противопоказания к применению АХП. Для возможности индивидуального подбора лечения на основе соотношения доза-эффект-побочное действие большинство препаратов имеет форму выпуска как с немедленным, так и с замедленным высвобождением действующего вещества. По результатам исследований Madersbacher [19] в 30% случаев сохраняются признаки гиперактивности детрузора при использовании АХП в среднетерапевтических дозах. АХП могут проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и вызывать головокружение (3,5%), нарушения сна (3,1%), когнитивное снижение. Наибольшей проницаемостью через ГЭБ обладает оксибутинин, наименьшей – троспия хлорид [24]. Поэтому подбор АХП пожилым пациентам с цереброваскулярной патологией или другими заболеваниями, сопровождающимися нарушением проницаемости ГЭБ, требует особой осторожности. С целью повышения эффективности лечения рядом исследователей обосновывается целесообразность использования повышенных доз препаратов (в 2 раза выше рекомендуемой) или комбинации нескольких лекарств. Так в исследованиях Amend и сотр. [19] при комбинации двух препаратов из группы АХП (толтеродин, оксибутинин, троспий) и двукратном увеличении среднетерапевтической дозы одного из препаратов около 85% пациентов с ранее неэффективным лечением достигали успеха. При этом частота побочных эффектов (сухость во рту) не повышалась и сохранялась в пределах 20%. Тем не менее, около 24% пациентов оставались неудовлетворенными результатами лечения. Длительность терапии зависит от исходной степени выраженности синдрома гиперактивного мочевого пузыря, возможности организма компенсировать патологические изменения. Эффективность назначенной терапии обычно проявляется в течение 1 недели. Однако, при низких объемах мочеиспускания (менее 100 мл) пациенты отмечают улучшение только после 1-3 месяцев лечения, что подтверждается нарастанием индекса качества жизни [3]. Необходимость длительной регулярной медикаментозной терапии, побочные эффекты препаратов или их недостаточная эффективность вынуждают к поиску дополнительных или альтернативных путей лечения данной проблемы.

При выявлении клинически значимой ДСД рекомендуется [22,62] сочетанное использование АХП и селективных a-1-адреноблокаторов (alfuzosin, doxazosin, terazosin, tamsulosin) снижающих тонус гладкомышечной мускулатуры в области шейки МП и проксимальной уретры. Принимается во внимание и вазоактивное действие a-1-адреноблокаторов в уменьшении ирритативного компонента при расстройствах мочеиспускания, в результате чего уменьшается ишемия в стенках МП [2]. В связи с наличием и системного сосудорасширяющего действия пациенты должны быть предупреждены о возможных проявлениях и последствиях симптоматической артериальной гипотензии. Повышенный риск ортостатической гипотензии отмечается у спинальных пациентов с верхнегрудным или шейным уровнем поражения спинного мозга, а также при склонности к пониженному артериальному давлению. В этих случаях начинать прием препаратов следует на ночь в положении лежа [22]. При наличии сопутствующей артериальной гипертонии, атеросклеротическом поражении сосудов сердца и брахиоцефальных сосудов следует скорректировать схему лечения сопутствующей патологии. В качестве альтернативной терапии возможно применение баклофена.

В виде монотерапии (при невыраженных симптомах НДНМП) или комплексно широко применяются методики поведенческой терапии, биологической обратной связи, а также физиотерапевтическое лечение [4,9,14,17,18,22,62]. При недостаточной эффективности традиционной консервативной терапии применяется ряд малоинвазивных методик лечения [22,28,62], включающий внутрипузырное введение АХП, капсаицина или резинифератоксина, инъекции препаратов ботулотоксина, эндоскопические манипуляции в области шейки МП и проксимальной уретры. Внутрипузырное введение АХП эффективно при необходимости минимизации побочного действия препарата, однако на практике использование этой методики ограничено в связи с необходимостью регулярной катетеризации, индивидуального разового приготовления растворимой фракции действующего вещества из выпускаемых в продажу таблетированных форм АХП. 

Известно, что ощущение наполнения мочевого пузыря передается по спинному мозгу посредством двух типов афферентных аксонов: миелинизированных Аδ-волокон, чувствительных к механическим раздражителям (напряжение, растяжение), и ноцицептивных немиелинизированных С-волокон. При поражении проводящих путей спинного мозга «перестраивается» рефлекторная система мочеиспускания [35,61]. Отмечается гипертрофия и возрастание возбудимости С-волокон в субуротелиальном сплетении, что приводит к повышению их чувствительности к механическим стимулам. В результате возрастает приток парасимпатических импульсов к мочевому пузырю и развивается гиперактивность детрузора.

Действие внутрипузырных инстилляций капсаицина или резинифератоксина основано на активации неселективных кальциевых каналов, сосредоточенных в большом количестве в ваниллоидных рецепторах (TRPV 1) сенсорных волокон С-типа. Повышенный приток ионов кальция вызывает первичное раздражение волокон с последующей их дегенерацией. В результате увеличивается емкость мочевого пузыря, уменьшается количество эпизодов недержания мочи. Однако, препарат не влияет на моторные и сенсорные парасимпатические нервные волокна, что не позволяет снизить максимальное детрузорное давление и обеспечить полноценную защиту верхних мочевых путей [61]. Ограничивают применение данной методики в клинической практике и технические сложности в приготовлении раствора.

Применение инвазивных методов лечения также имеет ряд ограничений и недостатков. Так трансуретральная сфинктеротомия, являясь эффективным методом лечения проявлений ДСД, в некоторых случаях может приводить к недержанию мочи или необходимости повторной операции. Применение крестцовой нейромодуляции с имплантацией импульсного генератора ограничивает высокая стоимость лечения и жесткие критерии отбора больных [41]. Эффективность терапии достигает 80%. Рядом авторов отмечается недостаточная результативность лечения при выраженном или полном нарушении проводимости спинного мозга [62]. Важным недостатком вышеописанных инвазивных методик лечения является противопоказание к применению в восстановительном периоде заболевания.

Побочные явления, развитие рефрактерности при медикаментозной терапии, необратимость, а иногда и непредсказуемость последствий оперативного лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания оставляют актуальной проблему поиска новых методов лечения данной патологии.

Одним из перспективных методов коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания является использование препарата ботулотоксина (БТ) [13,21]. Это универсальное средство для лечения локальных мышечных спазмов различной природы. БТ необратимо блокирует транспортные белки, что приводит к нарушению высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей. Развивающаяся хемоденервация способствует расслаблению мышцы. Clostridium botulinum (возбудитель ботулизма) выделяет 8 подтипов нейротоксина. В 1979 году E. Schantz получил высокоочищенный БТ типа А (БТ-А), а офтальмолог A. Scott успешно применил его на практике в лечении косоглазия у людей. К настоящему времени БТ широко используется в лечении не только блефароспазма, спастической кривошеи, лицевого гемиспазма, но и иных заболеваниях, сопровождающихся соматическими и автономными моторными нарушениями. Клинический эффект БТ может развиваться постепенно в течение 2-7 дней или отсрочено на 2-3 недели. Через 1-2 месяца после инъекции в зоне блокирования транспорта ацетилхолина начинается образование новых функционально активных нервно-мышечных синапсов вследствие отрастания новых нервных терминалей от аксонов (спраутинг). Поэтому эффект инъекции БТ утрачивается в среднем через 3-6 месяцев.

 Наиболее часто используемый серотип препарата БТ в клинической практике - БТ-А. Выпускается два лицензионных препарата данного типа: Botox и Dysport. Несмотря на один серотип препараты не являются генерическими эквивалентами. На основе ряда исследований выявлено соответствие эффективности 1U Botox и 3-5 U Dysport [36,37,44]. Недавно зарегистрирован БТ типа B (Myobloc/Neurobloc), который применяется в случае неэффективности БТ-А [26,48].

Впервые БТ-А был успешно применен в лечении нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей при выраженных проявлениях ДСД. Dykstra в 1988 году [27], а затем и Schurch в 1990 году [55,60] использовали инъекции БТ-А в наружный уретральный сфинктер больным с поражением спинного мозга. Исследование показало, что препарат ликвидирует проявления ДСД примерно в 80% случаев. Применялось от 1 до 5 инъекций с интервалом от 1 недели до 1 месяца. Dykstra и сотр. вводили препарат трансуретрально с помощью эндоскопа, а Schurch и сотр. – с использованием электрода-иглы трансперинеально, что сокращало расходы на проведение процедуры. Эффективность обеих методик практически одинакова [27,51]. После однократной инъекции симптоматика ДСД уменьшалась в среднем на 2-3 месяца. При трансперинеальном введении препарата побочных эффектов не отмечалось. При эндоскопическом методе выявлялись преходящая слабость в конечностях и автономная дизрефлексия только в случаях использования высоких доз БТ-А при 3-х кратном повторении инъекций с интервалом в 1 неделю. О результатах эффективности применения малых доз БТ-А сообщается в работе Petit и сотр. [51]. В исследование было включено 17 мужчин в возрасте от 22 до 63 лет, среди которых 47% составляли больные с травматическим поражением спинного мозга. В НУС в 4 точки эндоскопически вводился Dysport 150 U в разведении 37,5 U/ml. Для исключения болевых феноменов манипуляция проводилась под седацией диазепамом при полном нарушении проводимости по спинному мозгу и под общей анестезией при неполном нарушении проводимости. Затем на период 24 часов устанавливался постоянный катетер Фолея. Уродинамическое исследование проводилось до введения препарата и в последующем ежемесячно. При недостаточности или отсутствии эффекта через 2 месяца проводились повторные инъекции в дозе 250 U. Значимое улучшение было достигнуто в 70% случаев. Длительность терапевтического эффекта составила в среднем 2-3 месяца. Лишь в 1 случае отмечено осложнение в виде уретрального кровотечения.

В настоящее время БТ широко используется при лечении нейрогенной или идиопатической гиперактивности детрузора. Так по анализу литературы за период с 2000 года лечение данной патологии с помощью БТ-А проведено более чем у 600 пациентов. Всего на период 2006 года окончено 66 клинических исследований. В 8 из них использовался Dysport (в некоторых случаях в сравнении с Botox). Несмотря на относительно малое количество пациентов, в большинстве исследований отмечено статистически значимое улучшение уродинамических показателей, коррелирующее с улучшением удержания мочи и повышением качества жизни по оценочным шкалам [48]. Достигнутый эффект сохранялся от 6 до 12 месяцев и более. При этом эффективность при повторных инъекциях не снижалась. Обоснованием более стойкого улучшения в сравнении с введением препарата в поперечно-полосатую мускулатуру явились недавние исследования Haferkamp (2004г.) ультраструктурных изменений в гладких мышцах при лечении БТ. Отсутствие активного аксонального спраутинга в гладкомышечной мускулатуре в отличие от поперечно-полосатой мускулатуры указывает на различия в патофизиологической реакции на токсин, что и обеспечивает длительность терапевтического эффекта [20,21]. 

Первое исследование эффективности БТ-А при нейрогенной гиперактивности детрузора у 21 пациента проведено Schurch и сотр. в 2000 году [60]. После инъекций Botox 200 или 300 U в 89% случаев прекратились эпизоды недержания мочи. Большинство пациентов смогли уменьшить дозу или совсем отменить прием АХП. Побочных эффектов отмечено не было. Улучшение сохранялось не менее 9 месяцев. Reitz и сотр. [52]опубликовали результаты мультицентрового ретроспективного исследования эффективности БТ-А Botox в дозе 300 U среди 200 пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора. Препарат разводился до концентрации 30 U/ml и вводился в 30 точек детрузора. Отмечалось улучшение у 96% больных со средней длительностью эффекта 9 месяцев. При этом в 73% случаев в течение 3 месяцев сохранялось полное удержание мочи. Побочное действие, связанное с проведением манипуляции, выявлено лишь у 13 пациентов. Все случаи были обусловлены развитием инфекции мочевых путей. Schurch и сотр. в 2004-2005 годах [56] проведено первое плацебо-контролируемое мультицентровое рандомизированное исследование БТ-А. Различные дозы препарата получили 59 пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора: 19 пациентов – Botox 200 U, 19 – Botox 300 U, 21 - плацебо. Наблюдение продолжалось 6 месяцев. Эффект развивался на протяжении 2 недель после манипуляции. В группах, получавших БТ-А, эпизоды недержания мочи регрессировали в среднем на 50% с сохранением эффекта в течение всего периода наблюдения. При этом у 55% пациентов хотя бы в одном из контрольных уродинамических исследований признаков гиперактивности детрузора не выявлялось. Также достоверно улучшилось качество жизни (по шкале QoL, p< 0.002), увеличилась максимальная цистометрическая емкость (p<0.02), максимальное детрузорное давление (p<0.023) и рефлекторный объем (p<0.021). За 6-ти месячный период наблюдения доза-зависимого эффекта выявлено не было. Отмечен более хороший ответ на лечение при выраженных проявлениях гиперактивности детрузора. Побочных явлений, связанных с введением препарата, не обнаружено. У 25% пациентов введение БТ-А осложнилось инфекцией нижних мочевых путей, что по литературным данным совпадает с частотой воспалительных осложнений при проведении любого другого инструментального исследования нижних мочевых путей. Game и сотр. доказали значительное снижение частоты мочевой инфекции у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора после однократной инъекции БТ-А в детрузор [30]. Полученные результаты авторы связывают с улучшением уродинамических показателей, отражающих увеличение емкости мочевого пузыря при низком давлении.

Инъекции БТ могут выполняться как с помощью жесткого, так и гибкого цистоскопа. В настоящее время широко варьируют методики анестезии: локальное (интрауретральное) применение геля-анестетика, внутрипузырное введение раствора анестетика, седация, спинальная анестезия или общий наркоз. Количество инъекций и объем разового введения препарата также разнообразны, что влияет как на эффективность лечения, так и на побочные эффекты. В большинстве исследований сообщается о введении препарата в 30 точек по 1мл. В 2005 году Karsenty и сотр. [48] провели проспективное рандомизированное исследование 24 неврологических пациентов с целью сравнения эффективности различных разведений Botox (30U/ml и 10U/ml) при одинаковой суммарной дозе 300 U. При этом более концентрированный раствор вводился в 10 «точек» детрузора, а менее концентрированный в 30. Достоверных отличий между группами в эффективности, безопасности и влиянии на качество жизни по окончании исследования не отмечалось. Полученные результаты создают предпосылки к уменьшению количества инъекций БТ-А при проведении процедуры, что упрощает лечение. Также уменьшается и вероятность гематурии или провокации вегетативной дизрефлексии. Противоречивые мнения сохраняются на счет целесообразности инъекций в область trigonum vesicae. В большинстве работ указывается на исключение trigonum из зон инъекций, так как повышается вероятность ПМР, болевой реакции, снижается прогнозируемость эффекта.

По сообщениям различных авторов побочные эффекты, связанные с БТ-А, немногочисленные преходящие и не имеют серьезных последствий. Не отмечено ни одного случая развития вегетативной дизрефлексии при введении препарата. Имеется единичный случай появления преходящей общей мышечной слабости. После инъекции БТ-А может развиваться затруднение опорожнения мочевого пузыря и увеличение остаточной мочи, поэтому все пациенты, нежелающие или редко выполняющие периодическую самокатетеризацию, должны быть предупреждены о возможных обстоятельствах.

Под руководством Schulte-Baukloh в 2005 году [48] изучена эффективность сопутствующего введения БТ-А в наружный уретральный сфинктер. Обследовано 44 пациента с идиопатической гиперактивностью детрузора. При наличии остаточной мочи проводились инъекции Botox также и в наружный уретральный сфинктер. При этом суммарная доза не превышала 300 U. При сравнении групп до и после манипуляции достоверное увеличение остаточной мочи выявлено только в группе с инъекциями в детрузор (p<0.05). Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности дополнительного введения БТ-А в сфинктерный аппарат для предупреждения увеличения объема остаточной мочи и необходимости проведения периодической самокатетеризации. При данной методике некоторые авторы указывают на легкое повышение частоты стресс-недержания мочи вследствие недостаточности функции сфинктера. Однако в исследовании Schulte-Baukloh эти тенденции не подтвердились. 

Grosse и сотр. [36] провели сравнительную оценку эффективности повторных инъекций препарата в различных дозах при лечении 66 пациентов с тяжелой нейрогенной гиперактивностью детрузора и недержанием. Наилучшие результаты были выявлены при использовании Botox 300 U и Dysport 750 U. При этом повторные (до № 7) инъекции выполнялись в среднем через 9-11 месяцев. Различий в эффективности среди данных препаратов не отмечено. Botox 300 U разводился в 15 мл физиологического раствора и вводился в 30 точек по 0.5мл. Dysport 750 U разводился в 5 мл раствора и вводился в 25 точек по 0.2 мл. В 4 случаях (6%) отмечалась слабость в конечностях в течение 6-8 недель после инъекций Dysport 1000 или 750 U, однако пациенты сообщили об этом только после 3-ей инъекции, так как были удовлетворены эффективностью препарата.В 18% всех наблюдений были получены неудовлетворительные результаты. Побочных явлений, отрицательного влияния на растяжимость мочевого пузыря не отмечалось. У незначительного количества пациентов вследствие антигенности БТ обнаружено появление иммунного ответа с нейтрализующими антителами. Поэтому большинство исследователей рекомендуют использовать наименьшие дозы, вызывающие желаемый клинический эффект, а также проводить повторные инъекции с перерывом не менее чем 3 месяца.

Ранее проведенные исследования указывают на корреляцию между более выраженными фиброзными изменениями в стенке мочевого пузыря и меньшей эффективностью БТ-А. Данные факты находят подтверждение в том, что среди больных с неудовлетворительной эффективностью БТ-А преобладают пациенты с неадекватным обеспечением отведения мочи до начала терапии, что, как предполагается, способствует фиброзу стенок мочевого пузыря. Однако уровень минимально приемлемой растяжимости мочевого пузыря для применения БТ на данное время не определен в связи с малым количеством участников в большинстве исследований. Так Kenelly и сотр. [48] отметили отсутствие улучшения уродинамических показателей на введения БТ-А у 2 пациентов с растяжимостью мочевого пузыря менее 1,8 мл/см Н₂О. Поэтому одной из перспективных целей дальнейшей работы безусловно является уточнение факторов, ассоциированных со сниженной эффективностью лечения.

Очевидность значения БТ в терапии нарушений мочеиспускания в настоящее время не подвергается сомнению. Применение БТ при НДНМП одобрено Европейской ассоциацией урологов и включено в руководство по лечению НДНМП [62]. Инъекции препарата в поперечно-полосатый сфинктер уретры при ДСД расценены как средство первого выбора у пациентов, воздерживающихся от хирургического лечения. Введение препарата в детрузор признано наиболее многообещающим методом внутрипузырного применения лекарственных средств, направленных на снижение гиперактивности мочевого пузыря. Нежелательно использовать данное лечение при затруднении самообслуживания и/или отсутствии посторонней помощи в достаточном объеме, так как это затрудняет пользование мочеприемниками и/или проведение катетеризации. Необходимо заранее предупреждать пациентов о относительно высокой вероятности необходимости проведения периодической катетеризации после инъекций в детрузор.

Использование БТ-А является малоинвазивной, а в большинстве случаев и амбулаторной процедурой в лечении нейрогенных дисфункций мочеиспускания. Наряду со значимой клинической эффективностью, сохраняющейся до 1 года после однократного лечения, осложнения и побочное действие терапии являются редкостью. Снижение детрузорного давления в результате лечения уменьшает вероятность развития тяжелых осложнений со стороны органов мочевыводящей системы, что уменьшает расходы на терапию воспалительных процессов, мочекаменной болезни, гидронефроза, почечной недостаточности и во многом определяет качество жизни пациентов и течение основного заболевания. Возможность амбулаторного введения БТ-А, снижение затрат на медикаменты и предметы ухода при недержании мочи, на лечение вторичных осложнений при спинальной патологии, включая стационарное лечение, обеспечивает экономическую целесообразность данной терапии. Важность внедрения и дальнейшего изучения эффективности терапии БТ-А подкрепляется терапии мическую целесообразность данной терапии. гии, включая стационарное лечение, , осложнения и побочные проявлени и достоверным улучшением качества жизни при тестировании пролеченных пациентов [30].