Уродинамическое обследование

Следующим шагом после выделения у пациента симптомов и синдромов НДНМП является выбор адекватной стандартизированной уродинамической методики с целью объективизации функциональных нарушений. Среди уродинамических методов диагностики выделяют традиционное УИ, котороепроводится в условиях уродинамической лаборатории, обычно с искусственным наполнением МП. Искусственное наполнение подразумевает введение в МП по катетеру определенного раствора с фиксированной скоростью. Амбулаторное УИ отличается естественнымнаполнением МП в условиях повседневной активности субъекта. Особенностью уродинамики при НДНМП в отличие от идиопатической дисфункции НМП является воспроизводимость данных при повторных исследованиях, меньшая зависимость от внешних условий [47]. При разработке «Стандартов» сделан ряд нижеуказанных важных для уродинамических исследований уточнений и изменений.

Цистометрия наполнения – метод позволяющий измерять взаимоотношения давления и объема в мочевом пузыре в течение фазы наполнения. ICS не рекомендует подразделять скорость наполнения на «медленную (до 10 мл/мин), среднюю и быструю (свыше 100 мл/мин)». На практике обычно используется скорость наполнения от 20 до 50 мл/мин, а это является важным при рассмотрении вопроса «является ли используемая скорость наполнения физиологической?». Принято, что физиологическая скорость наполнения должна быть менее чем расчетная максимальная скорость наполнения: расчетный максимальный вес / 4 (мл/мин).

В повседневной жизни в норме активность детрузора подавляется вплоть до выбора позы для мочеиспускания. Поэтому при решении поставленных задач во время проведения цистометрии наполнения и при ощущении пациентом позыва к мочеиспусканию, исследователь отмечает на уродинамической кривой момент «разрешения инициации мочеиспускания». До этого момента любая активность детрузора трактуется как «непроизвольная». Гиперактивность детрузора – уродинамический критерий, характеризующийся наличием непроизвольных сокращений детрузора  (НСД) в период фазы наполнения, которые могут быть спонтанными или спровоцированными. Лимита нижней границы НСД на данное время не выделяется. Однако, точность интерпретации низко волновых колебаний давления (амплитуда менее 5 см Н₂О) зависит от разрешающей способности уродинамической техники. На основании УИ выделяют фазную гиперактивность детрузора, характеризующуюся волнообразными повышениями внутридетрузорного давления, которые могут сопровождаться недержанием мочи. Терминальная гиперактивность детрузора отличается единичным НСД, приводящим обычно к опорожнению МП. В зависимости от сохранности чувствительности данные состояния сопровождаются субъективными ощущениями различной интенсивности.

Предупреждение гиперактивности детрузора с высоким давлением (более 40 см Н₂О), предотвращение наполнения МП свыше 400 мл и минимализация остаточной мочи рассматриваются как основные цели лечения НДНМП. Мочеиспускание считается сбалансированным при сохранении физиологического детрузорного давления и низкой остаточной мочи (менее 80 мл или менее 20% от объема МП) [59]. При отсутствии сбалансированности мочеиспускания значительно возрастает частота вторичных урологических осложнений.

Эпизоды чрезмерного повышения внутрипузырного давления отмечаются обычно при надсакральных повреждениях спинного мозга. Этому способствует наличие НСД в процессе наполнения МП с превышением внутридетрузорного давления свыше 40 см Н₂О, а также характерным наличием рассогласованности в работе детрузора и замыкательного аппарата МП при мочеиспускании – ДСД. Надсакральный уровень повреждения спинного мозга увеличивает вероятность ДСД до 76–96% [22,53]. При нарушении рефлекторной дуги на S₂-S₄ уровне снижается эвакуаторная функция МП вследствие уменьшения сократительной активности детрузора. Появлению остаточной мочи в данной ситуации способствует обычно сохраняющийся тонус шейки МП, а иногда и наружного уретрального сфинктера [12,22,35]. Важная роль в развитии повреждения почек отводится пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР), вероятность которого значительно возрастает при НСД свыше 40 см Н₂О в процессе наполнения МП при сопутствующей инфравезикальной обструкции вследствие ДСД, спазме поперечно-полосатого сфинктера уретры, снижении растяжимости МП [23,50,65,68]. Хроническая задержка мочи способствует хронизации мочевой инфекции [11,32,68,70], что в конечном итоге приводит к сморщиванию МП, а в комплексе с ПМР - к восходящей инфекции и гидронефротической трансформации почек. Мочевая инфекция является одной из основных причин госпитализации больных с НДНМП.

Симпатические афференты от уретры и МП проходят по волокнам подчревного нерва и замыкают рефлекторную дугу на уровне поясничных сегментов спинного мозга. Однако, возможность “переключаться” в паравертебральных симпатических ганглиях позволяет симпатическим афферентам достигать Th6-7 сегментов спинного мозга, обеспечивая возможность “окольной” иннервации НМП. Данные особенности иннервации объясняют развитие автономной дизрефлексии при надсакральном уровене спинальной патологии выше Т6 сегмента. Вышеуказанный клинический феномен обычно провоцируется гиперактивностью детрузора и ДСД [22]. В результате повышается систолическое артериальное давление более чем на 20-40 мм.рт.ст., может отмечаться головная боль, тошнота, потливость, чувство страха, пиломоторная реакция (спинальный рефлекс, проявляющийся «гусиной кожей» ниже уровня патологии). Имеются указания и на повышение риска сердечно-сосудистой патологии [34].

Выявленная уродинамически гиперактивность детрузора может быть классифицирована с учетом причины:

- нейрогенная гиперактивность детрузора (рекомендуется использовать вместо термина «гиперрефлексия детрузора», применяющегося при выявлении неврологической причины дисфункции НМП)

- идиопатическая гиперактивность детрузора (вместо термина «нестабильность детрузора»)

- вследствие провокационных проб, которые применяются во время уродинамического исследования с целью выявления скрытой гиперактивности детрузора (увеличение скорости наполнения МП, использование холодных или кислотных растворов, перемена положения тела, мануальные приемы)

Отмечены изменения и в трактовке острой и хронической задержки мочи [18]. Острая задержка мочи определяется, как состояние, при котором невозможно осуществить мочеиспускание при переполненном МП и сильном позыве к мочеиспусканию и при пальпации выявляется болезненный МП. Наличие боли в области МП не является определяющим критерием, так как боль может отсутствовать при патологии, сопровождающейся нарушением чувствительности, или при ятрогении (эпидуральная анестезия). Хроническая задержка мочи определяется у пациента при выявлении пальпируемого безболезненного МП после завершения мочеиспускания или определении мочи больше 50 мл в МП, выявленной другим (УЗИ, РРГ, катетеризация) методом – остаточной мочи. При этом пациенты могут страдать и от недержания мочи. В данной ситуации не рекомендуется использование термина «недержание от переполнения» из-за недостаточно четкой формулировки. При необходимости следует дополнительно описывать функциональное состояние уретры, детрузора, растяжимости мочевого пузыря после дообследования.