Стандарты неврологической классификации для больных с повреждением спинного мозга

Результаты данных неврологического статуса в большинстве работ, посвященных вышеуказанной проблеме, представлялись на основе «Стандартов неврологической классификации для больных с повреждением спинного мозга» (далее – Стандарты), разработанной в 1982 году ASIA (http://www.asia-spinalinjury.org/publications/store.php). После нескольких пересмотров классификация в 1992 году была одобрена на очередном съезде Международного медицинского общества параплегии (с 2001 году общество переименовано в Международное общество изучения спинного мозга International Spinal Cord Society – ISCoS). С тех пор классификация стала широко использоваться в научно-практических целях при изучении травмы и других заболеваний спинного мозга [16,46]. Последняя четвертая редакция с более четкой формулировкой определений и дополнительными разъяснениями была произведена в 1996 году. Использование вышеуказанных разработок позволяет стандартизировать технологию неврологического осмотра и выражать полученные результаты в символьном или балльном эквивалентах*.

*Форма «Стандартов…» может свободно использоваться в практической и научной работе (http://www.asia-spinalinjury.org/publications/2006_Classif_worksheet.pdf).

Неврологическое обследование включает в себя исследование моторной и сенсорной функции с последующим определением соответствующих уровней неврологических нарушений, их балльной оценки и степени поперечного поражения спинного мозга. При невозможности достоверного тестирования ключевых сенсорных точек или ключевых мышц по каким-либо причинам (боль, неудобная позиция, спастичность, рабочие гипотрофии мышц…) исследователь должен обозначить соответствующие сегменты в шкале как НТ (не тестируемые). В данной ситуации количественный подсчет баллов по шкале не проводится. С особой тщательностью следует проводить оценку неврологического уровня при сопутствующем повреждении головного мозга, нервных сплетений, костных переломах. Балльную оценку при этом целесообразно проводить после детального дообследования и динамического наблюдения. 

Неврологический уровень определяется по номеру наиболее каудального сегмента спинного мозга с симметрично определяемой нормальной моторной и сенсорной функцией. Для более полноценного описания детализируются неврологические изменение: сенсорный и моторный уровни справа и слева (4 уровня) определяются по отдельности. При употреблении терминов «сенсорный уровень» и «моторный уровень» подразумевается наиболее каудальный сегмент спинного мозга с симметричной сохранностью соответствующей функции.

Неполное поражение спинного мозга устанавливается при выявлении частично сохранной моторной и/или сенсорной функции ниже «неврологического уровня». Обязательным условием является частичная или полная сохранность моторной и/или сенсорной функции S4-5 сегментов. При этом сенсорная функция оценивается по поверхностной и глубокой чувствительности, моторная функция – по наличию произвольного сокращения наружного анального сфинктера. Полное поражение – при отсутствии моторной и/или сенсорной функции S4-5 сегментов.

Предложены следующие разъяснения по определению моторного уровня. Как каждый корешок спинного мозга участвует в иннервации более чем 1 мышцы, так и большинство мышц иннервируется более чем 1 корешком. Поэтому представление о моносегментарном соответствии 1 ключевой мышцы является упрощенным. Следует понимать, что при оценке силы в какой-либо мышце при сохраненной иннервации только из одного спинномозгового сегмента выявляется слабость, а сила 5 баллов указывает на интактность двух смежных сегментов. По принятому соглашению, под моторным (двигательным) уровнем понимается наиболее каудальный сегмент, представленный ключевой мышцей с силой не менее 3 баллов, при условии, что вышележащая ключевая мышца имеет силу 5 баллов.

Дополнительно ISCoS рекомендует использовать шкалу тяжести повреждения разработанную ASIA на основе шкалы Frankel:

А: двигательная и чувствительная функции в крестцовых сегментах S4-S5 нарушена полностью

В: неполное повреждение, причем чувствительность сохранена, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5.

С: неполное повреждение, причем активные движения в конечностях сохранены, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.

D: неполное повреждение, причем активные движения в конечностях сохранены, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.

Е: активные движения в конечностях и чувствительность сохранены.

При исследовании сенсорной функции тестируются ключевые точки в каждом из 28 дерматомов с 2-х сторон. В ключевой точке по 3-х балльной шкале раздельно оценивается болевая чувствительность безопасным уколом одноразовой иглы и тактильная чувствительность при прикосновении ваткой. 0 = отсутствие чувствительности; 1 = нарушение чувствительности (снижение или изменение ощущений, включая гиперестезию); 2 = норма; НТ. При невозможности различить острый и тупой укол болевая чувствительность расценивается как «0». Ключевые сенсорные точки тестируются билатерально по четко описанным ориентирам [16,46]. Для определения «полное – неполное» поражение спинного мозга проводится пальцевое исследование наружного анального сфинктера с оценкой сенсорных ощущений по градации «да-нет». Рекомендуется дополнительно исследовать суставно-мышечное чувство, ощущение глубокого давления или боли с градацией 0-1-2 (как указано выше) тестируя по одному суставу на конечностях (мизинец, большой палец стопы).

Моторная функция тестируется в рострально-каудальном направлении по 10 ключевым мышцам, представляющим соответствующий миотом с каждой стороны. Сила в каждой мышце оценивается по общепринятой 6-балльной шкале. При невозможности тестирования ключевой мышцы (например, по причине боли, иммобилизации сегмента конечности и др.) в соответствующей ячейке указывается «НТ» (не тестируется). Выбор нижеуказанных ключевых мышц (Приложение. Таблица 2) обусловлен не только соответствующей сегментарной иннервацией, но и удобством тестирования в различных положениях пациента. В связи с невозможностью установить моторный уровень при локализации поражения на уровне С1-С4, Т2-L1 сегментов предполагается, что он совпадает с сенсорным уровнем. Отдельно в карте обследования указывается возможность произвольного сокращения наружного анального сфинктера («да/нет») при мануальном тестировании.