Проблемные моменты диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей

В 2006 году были опубликованы результаты систематического обзора методов диагностики недержания мочи по электронным базам данных за период 1966-2002 годов [45]. Большинство исследований было посвящено изучению недержания мочи у женщин. Анализировались показатели: цена, чувствительность и специфичность обследований. За «золотой стандарт» в каждом случае сравнения принимались результаты многоканального УИ. Так опрос жалоб и анамнез заболевания позволяли выявить стресс-недержание мочи в 92%, а гиперактивность детрузора (ГД) – в 61% случаев. Специфичность при этом достигала 56% и 87%, соответственно. Среди всех публикаций было выявлено лишь одно исследование, позволяющее оценить эффективность диагностики ГД с помощью дневника мочеиспусканий у женщин. Важность методики подтверждалась высокой чувствительностью (88%) и специфичностью (83%). При диагностике стресс-недержания мочи ультразвуковое сканирование (чувствительность 94% и специфичность 83%) предлагалось как альтернатива УИ.

В способах проведения УИ также не отмечается единства. В публикациях наиболее часто применялась видеоуродинамическая оценка функции мочевой системы с использованием как рентген-контрастной визуализации [38,58,69,72]. Однако не менее актуальным является применение и одноканальной цистометрии в комплексной диагностике НДНМП. Высокая стоимость как самой аппаратуры (видеоуродинамической и многоканальной уродинамической станций), так и одноразовых расходников в значительной степени ограничивает широкое применение данных методов диагностики. Например, только стоимость разового расхода катетеров наиболее простой конструкции для измерения абдоминального и внутрипузырного давления составляет не менее 55 долларов US. И это без учета оплаты труда высококвалифицированного специалиста, стоимости соединительных линий, датчиков давления, электродов для электронейромиографии.

Сравнение эффективности одноканальной с водным манометром и многоканальной цистометрии провели Sutherst & Brown в простом слепом рандомизированном исследовании 100 женщин с недержанием мочи [64]. ГД с помощью одноканальной цистометрии была выявлена в 100% случаев. Однако ложная диагностика гиперактивности отмечалась в 7 случаях, что привело к уменьшению специфичности теста до 89%. Эффективность одноканальной цистометрии в верификации ГД была подтверждена и в работе Kawano и сотр. [40]. Непроизвольные сокращения детрузора были выялены в 90% случаев. Чувствительность по отношению к стресс-недержания мочи была 67%, что могло быть вызвано относительно большим диаметром катетера (14Fr) и частичной обструкцией шейки мочевого пузыря баллоном катетера Фолея, использовавшегося для проведения одноканальной цистометрии. Целесообразность активного использования одноканальной цистометрии с водным манометром подчеркивает Wyndaele и соавт. [73]. Важным является низкая себестоимость, простота выполнения и высокая информативность в комплексе с клиническими данными, что и было подтверждено в нашей работе.

Также одним из важных моментов затрудняющим проведение сравнительного анализа является скорость наполнения МП. На влияние скоростных параметров при наполнении МП указывает Abrams Р. в своем классическом руководстве по уродинамике [17]. Неадекватно выбранный скоростной режим введения раствора может маскировать НСД и снижать показатели растяжимости МП. Данные особенности наиболее характерны для НДНМП. УИ рекомендуется проводить при скорости введения раствора близкой к физиологической (10-30 мл/мин). Поэтому полученные результаты работ, анализирующих гиперактивность МП, только при скоростях наполнения 50-100 мл/мин не всегда могут соответствовать реальности [38,47,64,69]. В данной ситуации особый интерес представляет работа Ockrim и соавт. [47], анализирующая вариабельность уродинамических параметров при уродинамическом исследовании при идиопатической дисфункции НМП и НДНМП вследствие травматического поражения спинного мозга. При этом воспроизводимость уродинамических показателей была доказана только в группе больных с НДНМП (р<0,05). Таким образом, в случае курации больных с выраженной спинальной патологией УИ, включающее ретроградную цистометрию, является единственным вариантом диагностики НДНМП.

Взаимосвязь данных неврологического статуса и характера нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей

Актуальность проблемы

Важность поиска корреляций между соматическим неврологическим статусом и характером нейрогенной дисфункции мочеиспускания обусловлена рядом аспектов. Предопределение характера НДНМП на основе результатов неврологического осмотра позволит скорректировать тактику лечения и реабилитации больных с учетом нейрогенных расстройств мочеиспускания. При рассмотрении проблемы с другой стороны, диагностика НДНМП помогает неврологу уточнить уровень и протяженность поражения спинальных структур, например, вовлечение S2-5 сегментов.

Наиболее значимые исследования в данном направлении начали проводиться с 1990-х годов с момента активного внедрения в практическую деятельность многоканальных уродинамических станций и видеоуродинамики, объективизирующих морфологические и функциональные нарушения НМП. С учетом множества уродинамических критериев, характеризующих НДНМП, функциональная активность НМП подразделялась на детрузорную гиперрефлексию, арефлексию, ДСД и отсутствие патологических изменений [38,69,73]. В зависимости от поставленной цели дополнительно учитывалось функциональное состояние шейки мочевого пузыря [72], синдромы ВМН и НМН [25,58].