ИППП и гемоконтактные инфекции

Характерной для мест лишения свободы является и высокая распространенность инфекций передаваемых половым путем [80]. В Австралийских тюрьмах ранее не диагностированный сифилис был выявлен у 1% женщин и 2% мужчин. У 40% женщин обнаружены цитологические изменения в цервикальном мазке [81]. В Индии 4.6% заключенных имели активные проявления сифилиса [82]. При скрининге женщин поступающих в тюрьму Нью-Йорка выявляемость сифилиса составила 25%, что более чем в 1000 раз (!) превосходит показатель для женского населения города [83]. Хорошо документировано заражение сифилисом и гонореей при сексуальных контактах между заключенными [84-87].

Первые отечественные работы, свидетельствующие о высоком уровне инфекций, передаваемых половым путем среди заключенных относятся к середине 20-х годов прошлого века. Обследования заключенных в Казани [88] и Пензе [89] в 1926-27 годах выявляли распространенность сифилиса около 14%, а гонореи – 11%. На пике последней эпидемии ИППП в России во второй половине 1990-х годов заболеваемость лиц находящихся в следственном изоляторе Нижегородской области превышала цифры для общего населения по сифилису в 27 раз, по гонорее - в 14 раз, по остроконечным кондилломам (папилломо-вирусная инфекция) – в 125 раз. Причем заболеваемость женщин была в 8-10 раз выше, чем среди мужчин; например, по сифилису - 9220,8/100000 против 877,6/100000 в 1997 году [90-92].

В целом по России, за последние 10 лет показатель заболеваемости сифилисом в учреждениях УИС увеличился почти в 17 раз и, несмотря на некоторую динамику к снижению в 2001 году, сохраняется на очень высоком уровне.

Рисунок 5. Заболеваемость сифилисом в учреждениях УИС РФ (на 100 тыс. человек)

Более 90% случаев венерических заболеваний в российских пенитенциарных учреждениях выявляется при поступлении в следственные изоляторы, т.е. является непосредственным проявлением заражений происходящих на свободе. Регистрировались среди российских заключенных и отдельные эпидемические вспышки, как например, заражение сифилисом 76 человек в ИК-11 Краснодарского края [93], однако, сведений о реальной ситуации с распространением ИППП внутри учреждений УИС РФ не достаточно.

Ситуация с ВИЧ/СПИДом и другими гемоконтактными инфекциями в тюрьмах, в значительной степени определяется особенностями эпидемиологии в конкретной стране. Так в ряде африканских государств распространенность ВИЧ-инфекции в исправительных учреждениях вполне сравнима с пораженностью общего населения. Например, 27% заключенных Замбии ВИЧ-инфицированы, при оценочном показателе распространенности 19% в среднем по стране и до 32% в крупных городах [94]. В индустриальных странах, напротив, распространенность ВИЧ-инфекции среди спецконтингента обычно коррелирует с уровнем инфицированности потребителей внутривенных наркотиков. Так, в США, где пораженность наркоманов очень высока, распространенность ВИЧ-инфекции среди поступающих в тюрьмы варьирует от 1% до 20% в зависимости от штата, в сравнении с 0.03% среди доноров [80, 95]. Также и в Шотландии, где регистрировались крупные вспышки ВИЧ-инфекции среди наркоманов, показатель распространенности среди заключенных достигает 4,5% [96]. Напротив, в Англии, Австралии и Канаде, где удалось сдержать эпидемию ВИЧ среди наркопотребителей, общая распространенность ВИЧ среди заключенных составляет менее 1% [97-99]. Эта закономерность повторяется и в России – лавинообразное увеличение числа ВИЧ-инфицированных заключенных началось вслед за стремительным распространением эпидемии среди потребителей инъекционных наркотиков [100]. На конец 2002 года в УИС РФ находилось свыше 36 тысяч ВИЧ-положительных лиц или около 20% от общего числа инфицированных в стране.

Рисунок . Официально зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции в УИС РФ и в России в целом

В течение 2003 года количество ВИЧ-инфицированных в российской пенитенциарной системе сократилось более чем на тысячу человек, что можно объяснить тремя факторами. Во-первых, снижением общей численности спецконтингента в учреждениях УИС; во-вторых, тенденцией администраций многих исправительных учреждений к досрочному освобождению ЛЖВС при наличии любых оснований для этого; в-третьих, уменьшением охвата обследованиями на ВИЧ-инфекцию.

За период 1990-1995 в учреждениях УИС вдвое выросли показатели заболеваемости вирусным гепатитом В (с 71,2 до 156,9 на 100000) и в последующие 5-6 лет оставались на этом высоком уровне, который в 3-4 раза превышает аналогичный показатель, регистрируемый в целом по России. В 2002 году наметилась тенденция к снижению заболеваемости гепатитом В (показатель на 100000 составил 96,9), однако, в ряде регионов РФ показатели заболеваемости вирусным гепатитом В в учреждениях УИС превышали 300/100000. В 2002 заболеваемость вирусным гепатитом С составила 26,5/100000, что превышает средний по России в 3,7 раза.

Среди случаев вирусных гепатитов регистрируемых в учреждениях УИС РФ удельный вес вирусного гепатита С составляет 9-10%, однако в 15% случаев этиология вирусных гепатитов не установлена.

Следует также учитывать, что хотя большинство случаев заражения гемоконтактными и сексуально-трансмиссивными инфекциями происходит вне стен пенитенциарных учреждений, рискованное поведение не прекращается и в тюрьмах. Например, имеются убедительные свидетельства того, что нанесение татуировок и незащищенные гомосексуальные контакты среди заключенных встречаются чаще, чем в общем населении [30, 32, 101]. Кроме того, тюремное заключение не означает и автоматического прекращения употребления нелегальных психотропных веществ. Пусть в меньшем количестве и не так регулярно как на свободе, но наркотики проникают в пенитенциарные учреждения [102]. Особенности жизни в тюрьме могут даже увеличивать риск, связанный с их употреблением. Так, ограниченная доступность инъекционного инструментария нередко создает условия для более частого совместного использования шприцев. В отсутствие доступа к медицинским шприцам, заключенные изготавливают самодельные приспособления для инъекций из авторучек и других подручных средств. В странах Евросоюза о регулярном использовании наркотиков во время пребывания в тюрьме сообщают от 5 до 36% бывших заключенных. От 70 до 100% лиц признавших инъекции в тюрьмах, указали, что при этом они использовали общий шприц [42].

Среди немногих публикаций посвященных распространенности рискованного поведения среди российских заключенных следует особо выделить работу, выполненную в 2000 году сотрудниками международной организации «Врачи без границ» в 10 российских пенитенциарных учреждениях [103]. Согласно результатам этого исследования 10% заключенных хотя бы раз делали инъекции психоактивных веществ в заключении, причем каждый четвертый (т.е. около 2% от всех осужденных) - регулярно. Две трети лиц, употребляющих внутривенные наркотики в тюрьме, признавали и совместное использование инъекционного инструментария. О нанесении татуировок в тюрьме сообщили 26% заключенных, причем 62% из них использовали общие иглы для татуажа. О сексуальных отношениях во время заключения сообщили 9,7% осужденных. Учитывая крайнюю чувствительность вопросов, относящихся к сфере незаконного употребления наркотиков и секса, авторы исследования, рекомендовали трактовать полученные результаты как минимальные оценочные цифры возможного риска.

Такая взрывоопасная комбинация факторов риска делает исправительные учреждения очень уязвимыми для распространения гемоконтактных инфекций. В тюрьмах Австралии, Европы и США неоднократно регистрировались случаи заражения гепатитами и ВИЧ-инфекцией, в основном обусловленные совместным использованием инструментария для парентеральных манипуляций и сексуальными контактами между осужденными [104-110]. Масштаб некоторых эпидемических вспышек просто поражает. Например, в 2002 году в Литве, в тюрьме строгого режима Алитус было выявлено инфицирование вирусом иммунодефицита 207 заключенных [111]. При последующих обследованиях эта цифра возросла до 296 [112]. В 2001 году в исправительной колонии в Татарстане произошло заражение ВИЧ-инфекцией 260 осужденных [113-115].

В 2001 году в соответствии с нормами международного права были отменены требования по раздельному содержанию и этапированию ВИЧ-инфицированных заключенных [116]. Однако, вопрос о содержании ЛЖВС с местах лишения свободы решается по-разному. Официальной позицией ГУИН Министерства Юстиции РФ является «раздельное проживание, совместное содержание», что на практике подразумевает размещение ЛЖВС в отдельном жилом помещении, при использовании объектов коммунально-бытового назначения (столовой, бани и пр) совместно с другими осужденными. По мнению многих сотрудников УИС раздельное проживание в первую очередь соответствует интересам ВИЧ-инфицированных, так как защищает их от дискриминации со стороны неинфицированных заключенных. В небольшом числе учреждений УИС ЛЖВС проживают и содержатся совместно с другими осужденными. Как правило, именно в этих учреждениях персонал и осужденные обладают наибольшей грамотностью в отношении вопросов ВИЧ/СПИДа, а руководители УИС считают совместное содержание безопасной практикой.

Инфекции кожи

Паразитарные заболевания кожи (педикулез и чесотка) являются очень типичной патологией для многих пенитенциарных учреждений, занимая от 10 до 20% в общей структуре заболеваемости российских заключенных.

Кишечные инфекции

Как и любые учреждения с централизованной системой питания и водоснабжения, тюрьмы являются потенциально уязвимыми для инфекций, передаваемых с водой или через пищу. Например, крупные вспышки пищевых токсикоинфекций, вызванных кишечной палочкой неоднократно регистрировались в тюрьмах Великобритании [117, 118]. Есть сообщения о подобных эпидемических вспышках и в двух российских пенитенциарных учреждениях Ленинградской области в 1999 году [18].

При этом следует особо отметить, что заболеваемость кишечными инфекциями в учреждениях УИС РФ как правило значительно ниже аналогичных среднероссийских показателей, что может свидетельствовать об эффективности санитарно-эпидемиологического надзора. Например, в 2002 г., уровень заболеваемости вирусным гепатитом А составил 35,5/100000, что на треть меньше такового по России. Заболеваемость дизентерией в учреждениях УИС в течение последнего десятилетия изменялась волнообразно, но с общей динамикой к снижению и сейчас находится на одном из самых низких уровней регистрации.

Рисунок . Заболеваемость дизентерией в учреждениях УИС РФ (на 100 тысяч человек)

Смертность

Информативность заболеваемости как характеристики здоровья населения весьма ограничена, так как её регистрируемые уровни не в полной мере характеризуют действительную распространенность патологии. Более достоверной характеристикой здоровья популяции является смертность - как наиболее точно определяемая конечная точка.

В начале IXX века смертность заключенных Британских тюрем в 5 раз превосходила таковую в общем населении [119]. В тот же период была продемонстрирована колоссальная разница в смертности заключенных, которая может наблюдаться в зависимости от условий содержания. Например, в 1815-1818 годах общий показатель смертности заключенных в разных тюрьмах Франции варьировал от 24,5 до 251,9 на 1000 [120].

В 1972 общий показатель смертности в исправительных учреждениях штата Тенесси почти в 20 раз превосходил данный коэффициент для населения США [121]. В конце ХХ века, коэффициент смертности в пенитенциарных учреждениях Канады в два раза превышал средне-национальный показатель для мужчин такого же возраста [122]. В этом крупном исследовании было установлено, что более половины всех случаев смерти в тюрьмах обусловлены насильственными причинами – самоубийствами, отравлениями (чаще при передозировке наркотиков) и убийствами. В федеральных исправительных учреждениях Канады смерть от отравлений встречается в 50 раз чаще, а самоубийства в 10 чаще, чем в общем населении. Подобная структура смертности, с преобладанием внешних причин, достаточно типична для пенитенциарных учреждений большинства индустриально-развитых стран [123, 124]. Исключением являются США, где в 80-90-х годах прошлого века на первое место среди причин смерти в местах лишения свободы вышел СПИД [125-127]. Однако, уже к 1998 после начала широкого предоставления американским заключенным высокоактивной антиретровирусной терапии смертность от ВИЧ-ассоциированных заболеваний резко снизилась [128]. В последние годы особое внимание исследователей привлекает повышенная смертность лиц, которые освобождаются из пенитенциарных учреждений [129], причем большое количество смертей регистрируется в течение первой недели после освобождения и обусловлены передозировкой психоактивных веществ, что вероятно объясняется снижением толерантности к опиатам в период лишения свободы и возобновлением приема наркотиков по возвращении из тюрьмы [130-132].

Существует и целый ряд работ, которые продемонстрировали более низкие показатели смертности заключенных по сравнению с общенациональными цифрами [133], главным образом за счет сокращения смертности от тех причин, которые превалируют в социально-демографических группах, представленных среди заключенных. Так, несмотря на общепризнано-высокий уровень насилия в пенитенциарных учреждениях, в 1994 году смертность от убийств в пенитенциарных учреждениях США (4,7/100000), была в два раза меньше таковой в общем населении (9,7/100000). Естественно также, что до ничтожных цифр снижалась и смертность от дорожно-транспортных происшествий и огнестрельных ранений, которая занимает одно из ведущих мест в структуре смертности молодых американских мужчин [134].

Как известно смертность от внешних причин (212,7 на 100000 населения) находится в России на втором месте в структуре смертности. В целом в Российской Федерации насильственная смертность, включая убийства (28,3/100000) и суициды (39,3/100000) составляет третью часть смертности от внешних причин (67,6/100000 ) и в 3 раза превышает среднемировые показатели насильственной смертности [135]. Даже простая экстраполяция этих цифр на тюремное население России, без учета повышенного риска, типичного для пенитенциарных учреждений, предполагает, что ежегодно в учреждениях УИС РФ можно ожидать более 300 самоубийств заключенных, однако данные об истинном размере проблемы не достаточны.

Несмотря на несовершенство статистической отчетности в первой четверти прошлого века, общее впечатление о структуре смертности российских заключенных в тот период дают следующие цифры: в 1925 году в местах заключения Московской губернии было зарегистрировано 64 случая смерти, среди них 19 было обусловлено туберкулезом, 13 – хирургической патологией, 2 - инфекционными заболеваниями, 2 - психическими заболеваниями [136].

За время прошедшее с распада Советского Союза смертность лиц, содержащихся в российских пенитенциарных учреждениях претерпела целый ряд существенных изменений.