ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО 2-Й ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

1.Актуальность. Акушерские кровотечения во 2-й половине беременности всегда были основной причиной материнской летальности и перинатальной смертности ,поэтому знание этого осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом. Исход родов при этой патологии зависит от быстроты и квалифицированности оказанной помощи.

2.Цель самоподготовки. В результате подготовки и изучения темы студент должен знать:

1)Основные причины возникновения кровотечения во 2-й половине беременности:

2)Диагностические клинические признаки предлежания, отслойки плаценты

3)Тактику ведения беременности и последовательность оказания экстренной помощи при предлежании и ПОНРП в зависимости от степени тяжести выявленной патологии.

4)Основные осложнения, которые возникают после кровотечения на фоне предлежания и ПОНРП.

Уметь:

1)Оценить результаты ультразвукового исследования при уточнении степени тяжести ПОНРП.

2)Провести дифференциальную диагностику между предлежанием плаценты и ПОНРП.

3)Разработать последовательность мероприятий при оказании экстренной помощи при центральном или боковом предлежании плаценты, при ПОНРП 1-й,2-й и 3-й степени тяжести.

3.Исходный уровень знаний. Для лучшего усвоения темы необходимы знания: строение плаценты, фор-мирование маточно-плацентарного кровообращения, миграция плаценты во время беременности, диагностика степени тяжести геморрагического шока, ДВС – синдром, диагностика и лечение.

4.План изучения темы. Для усвоения материала по данной теме, рекомендуется следующая последовательность ее изучения:

1) Формирование плаценты и маточно-плацентарного кровотока;

2) Патогенез, основные причины и механизм кровотечения при ПОНРП и предлежании плаценты

3) Диагностика различных вариантов локализации плаценты. Понятие о низкой локализации и предлежании плаценты

4) Дифференциальная диагностика между предлежанием и ПОНРП

5) Клиническая классификация 3-х степеней тяжести ПОНРП; последовательность мероприятий при экстренной помощи и возможные осложнения

6) Прегравидарная подготовка как метод профилактики предлежания и ПОНРП плаценты.

5. Рекомендуемые источники информации:

Лекционный материал, учебники по акушерству

«Акушерство и гинекология». Руководство для врачей и студентов. Перевод с английского William W., Beck Y. Под общей редакцией Савельевой Г.М., Москва 1997г.

Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. О.И.Линева. Учебно-методическое пособие. Самара, 1997

Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. Мэррей Энкин, Марк Кейрс и соавт., Санкт –Петербург 1999г.

Руководство по практическому акушерству. СеровВ.Н. и соавт., М. 1997,

Интернет-сайт: -www: http://www.nycomed.com/, -www. medi. Ru, -www. rmj. Ru, -www. medlit. Ru,

-www. consilium-medicum. сom

6.Задания, обязательные при самоподготовке:

Составить последовательность мероприятий во время остановки кровотечения при ПОНРП и при центральном предлежании плаценты на разных сроках беременности (20-24 нед., 30-34нед.,36-38нед.)

Тактика ведения беременности и варианты родоразрешения при различной степени предлежания плаценты и ПОНРП.

Экстренная помощь и последовательность мероприятий при геморрагическом шоке и ДВС на фоне прдлежания плаценты и ПОНРП на сроке 35-37 нед.

7. Вопросы для самоподготовки:

1) Какие патологические состояния могут быть причиной кровотечения во второй половине беременности? ?

2) Перечислить возможные акушерские операции и методы родоразрешения при частичном предлжании плаценты

3) Дифференциальная диагностика предлежания плаценты, ПОНРП и разрывов матки

4) Дифференциальная диагностика степени тяжести ПОНРП по клиническим симптомам

5) Перечислите основные признаки и симптомы которые характерны для предлежания плаценты

6) Какие мероприятия следует провести в первую очередь, если у пациентки в 37 недель беременности возникло кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болями ?

7) В каких случаях возможно проведение влагалищного исследования при подозрении на предлежание плаценты ?

8) Перечислите признаки и симптомы, характерные для предлежания плаценты

9) Перечислите основные признаки и симптомы, характерные для тяжелой формы отслойки плаценты

10) Тяжелая форма ПОНРП приведет к осложнениям:….

8. Ситуационные задачи:

Задача 1

Женщине с диагнозом полного предлежания плаценты провели родоразрешение путем кесарева сечения. После перевода в послеродовую палату появилось сильное кровотечение из влагалище. Укажите вероятные причины кровотечения. Поставьте диагноз.

Задача 2

Пациентка на сроке беременности 37 недель предъявляет жалобы на подтекание околоплодных вод и начавшееся кровотечение из половых путей без родовой деятельности. При обследовании выявлены снижение ЧСС до 90 в мин., и отсутствие вариабельности мгновенных осцилляций. Предположительный диагноз. Какие основные причины могут привести к данной патологии ?

Задача 3

Повторнородящая,32 лет.Беременность 10-я,роды 3-и.С началом схваток появились яркие кровянистые выделения в умеренном количестве.Общее состояние удовлетворительное,АД 120/УО мм рт.ст. Положение плода продольное,голоака подвижна над входом в малый таз.Сердцебиение плода ясное ритмичное,130 уд/мин. При внутреннем исследовании: открытие наружного зева 4 см, плодный пузырь цел,оболочки шероховатые,справа мягкая ткань по краю зева. Диагноз?Составить план ведения родов.

Задача 4

В конце беременности у повторнородящей женщины вне родовой деятельности внезапно появились яркие кровянистые выделения. Доставлена в роддом в состоянии средней тяжести с умеренно выраженной анемией. Обследовано: матка мягкая, безболезненная при пальпации: предлежат ягодицы, сердцебиение плода приглу­шенное,160 уд/мин.при развернутой операционной произведено влагалищное исследование, при котором наидено: шейка матки сохранена. цервикальный канал проходим для 1 п.п.,за внутренним зевом определяется плацентарная ткань .Диагноз? Пдан ведения родов?

Задача 5

Беременность 4-я,предстоя ли 1-е роды.В анамнезе 2 медаборта, один самопроизвольный выкидыш. Поступила по поводу обильного, внезапно начавшегося кровотечения из влагалища в сроке бере­менности 36 недель. Состояние средней тяжести. АД=90/50 мм рт. ст.,пульс 110 уд/мин.Бледность кожных покровов.Матка не напряжена,безболезненная. Положение плода поперечное, сердце­биение приглушенное ,60 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена.наружный зев закрыт.Через своды определяется пастозность. Диагноз? Тактика врача?

Задача 6

Повторнобеременная ,повторнородящая на сроке 37-38 недель поступила в родильны дом с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянные боли по правому ребру матки подтекание околоплодных вод, окрашенных кровью в течение 1 часа. Родовой деятельности нет. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные 110 в мин. АД=80/40 мм рт. ст.Сердцебиение плода не выслушивается. Матка напряжена, ассиметрична, болезненна при пальпации, положение продольное, тазовое предлежание. Размеры таза 25-28-30-20. Диагноз? Тактика? Методы исследования для постановки диагноза.      

ЗАНЯТИЕ № 18

ТЕМА: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

1. Введение. Проблема кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах является одной из самых актуальных в современном акушерстве в виду того, что частота их колеблется в широких пределах от 2,7-2,9% до 10-11%, не имеет тенденции к снижению и являются ведущей причиной материнской смертности.

2. Цель самоподготовки: в результате подготовки и изучения темы студент должен знать:

1. Характеристику физиологической, допустимой и патологической кровопотери. Признаки отделения последа. Методику осмотра последа и целостности родовых путей. Методику выделения отделившегося последа.

2. Причины возникновения кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Дифференциально-диагностический ряд между различными видами кровотечений в последовом и раннем послеродовом периода.

3. Необходимые профилактические мероприятия, направленные на предотвращение кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

4. Последовательность и методику выполнения мероприятий при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах.

Уметь:

1. Определять признаки отделения последа. Применять приемы выделения последа (на фантоме). Проводить осмотр последа. Оценивать целостность родовых путей (осмотр шейки матки, влагалища, тканей промежности) (на фантоме).

2. Проводить дифференциальный диагноз между гипотоническими, атоническим и коагулопатическими кровотечениями.

3. Исходный уровень знаний: для изучения данной темы необходимы знания пропедевтики, физиологии и патофизиологии, терапии, гематологии, хирургии, анестезиологии и реаниматологии, анатомии и физиологии репродуктивной системы, основ физиологии беременности.

План изучения темы:

6. Изучение лекционного материала, основной и дополнительной учебной литературы

7. С целью контроля усвоения материала решение вопросов для самоподготовки и ситуационных задач

8. Составление граф-логических структур и схем этио-патогенеза кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах