Поражение тканей периодонта при остеопорозе

Альвеолярный отросток выполняет опорную функцию тканей периодонта и, в то же время, служит важным органом минерального обмена. Исследованиями определено, что остеопения и ОП являются факторами риска заболеваний периодонта не только у женщин, но и у мужчин. Снижение минеральной плотности костей скелета с возрастом может быть причиной убыли альвеолярного гребня. Остеопороз и периодонтит — патология, распространенность которой увеличивается с возрастом.

Среди осложнений ОП выделяют деструктивные процессы в тканях периодонта, которые приводят к развитию генерализованного периодонтита, резорбции альвеолярной кости, потере зубов.

Механизмы, лежащие в основе развития генерализованного периодонтита, включают как прямое повреждение тканей периодонта продуктами бактериального зубного налета, так и косвенное, через индукцию воспалительных и иммунных реакций самого организма. Этот ответ на уровне организма включает комплексные взаимодействия между клетками, внеклеточным матриксом и циркулирующими цитокинами (Genco R.J., 1992) [17].

Цитокины играют существенную роль в развитии генерализованного периодонтита. Исследования, выполненные в последнее время, посвящены изучению цитокиновых профилей в измененном воспаленном периодонте [21]. Микроорганизмы периодонтальных карманов и их токсины активизируют миграцию макрофагов и лимфоцитов в зону воспаления. Многие бактериальные антигены действуют независимо от Т-лимфоцитов, поскольку являются чрезвычайно сильными индукторами синтеза цитокинов макрофагами. К ним относятся анаэробные грамм-отрицательные бактерии (Actinobacillus actinomycetem-comitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Campylobacter rectus). Расширение сосудов, увеличение их проницаемости приводят к миграции лимфоцитов, моноцитов, полиморфноядерных лейкоцитов в очаг поражения. Дегрануляция этих клеток приводит к выбросу большого набора ферментативных систем, которые обеспечивают не только защиту от микробной инвазии, но и могут вызвать повреждение тканей периодонта. Макрофаги и лимфоциты продуцируют большое количество цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α), которые провоцируют процессы деструкции костной ткани путем активации остеокластической резорбции, стимулируя остеолиз альвеолярного гребня [5].

Существует предположение, что остеопорозно измененная кость более активно подвергается резорбции на фоне периодонтальной инфекции. Подтверждение этой гипотезы было получено в эксперименте на животных: остеопороз может и не быть причиной периодонтальной деструкции, но способствует прогрессированию деструкции костных трабекул и редукции костной массы [17].

Исследования доказывают, что женщины с ОП более часто страдают тяжелыми формами периодонтита, более часто теряют зубы и становятся беззубыми, чем женщины без признаков ОП [18].

10.4. Диагностика симптоматического периодонтита
на фоне остеопороза

На современном этапе диагностика ОП основывается на выявлении ранних стадий изменения костной ткани с использованием инструментальных и лабораторных методов исследования.

Рентгенологический метод. Общими рентгенологическими признаками ОП являются:

- крупнопетлистый рисунок кости в результате рассасывания отдельных костных балок и увеличения костномозгового пространства;

- увеличение костномозгового канала;

- истончение кортикального слоя;

- симтом Кохлера — кажущаяся подчеркнутость кортикального слоя вокруг кости, возникающая на фоне ее повышенной прозрачности;

- спонгиозирование кортикального слоя.

Основным недостатком рентгенографии является низкая чувствительность — изменения в костях скелета выявляются при уменьшении костной массы на 30–50%, что соответствует далеко зашедшим метаболическим сдвигам в костной ткани, когда, как правило, отмечаются клинические признаки ОП.

Остеоденситометрия. В последнее время в области диагностики патологических изменений костной ткани разработаны новые приборы — костные денситометры (остеоденситометры). С их помощью можно выявлять нарушения плотности костной ткани в периферических или осевых отделах скелета на ранних стадиях (1–6% потери массы костной ткани).

К наиболее информативным и достоверным методам диагностики ОП относят двойную рентгеновскую абсорбциометрию, разработанную для измерения минеральной плотности костной ткани на денситометрах [7].

Для диагностики ОП используются индексы рентгенограмм кистей и позвонков, эталонная денситометрия. Данный метод основан на оценке поглощения рентгеновских лучей костью при проведении рентгенографии с использованием стандартизованной пленки. Современные методы: фотонная абсорбциометрия, ультразвуковая денситометрия, количественная компьютерная томография.

Лабораторные биохимические методы, используемые для оценки процессов костеообразования, для обоснованного подбора лечения и контроля его результатов включают: исследование щелочной фосфатазы плазмы, остеокальцитонина, проколлагена и других маркеров костеобразования, что находится в сфере деятельности специализированных служб.

10.5. Планирование лечения больных с симптоматическим
периодонтитом на фоне остеопороза

К основным принципам лечения остеопороза относятся:

1. Этиологический — лечение основного заболевания.

2. Симптоматический — применение диеты, сбалансированной по солям кальция, фосфора, белку; прием препаратов солей кальция; дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура и др.

3. Патогенетический (основной принцип лечения) — нормализация процессов костного ремоделирования с применением медикаментозной терапии по назначению соответствующих специалистов.

Лечение симптоматического периодонтита, ассоциированного ОП, должно основываться на выполнении мероприятий базовой периодонтальной терапии, проводимой по этапам: подготовительный этап лечения, при необходимости — хирургический, ортопедический этап лечения, с обязательным поддерживающим лечением (схема 2, табл. 2).

10.6. Профилактика симптоматического периодонтита
на фоне остеопороза

Для профилактики ОП необходимо вести здоровый образ жизни и правильно питаться. Пища должна содержать продукты, богатые кальцием, фосфором, микроэлементами, витаминами. Важно заниматься физкультурой и спортом (у женщин в постменопаузальном периоде регулярные физические упражнения сохраняют 1% массы скелета в год). Следует поддерживать достаточный уровень ультрафиолетового облучения тела на протяжении года, т. к. под влиянием солнечных лучей в коже активизируется выработка витамина D3, способствующего всасыванию кальция в кишечнике и его фиксации в костной ткани. Следует снижать влияние факторов риска остеопороза и переломов с ним связанных.

Основу медикаментозной профилактики ОП составляет регулярный прием препаратов кальция и витамина D3. В их подборе пациенту должен помочь врач с учетом индивидуальных особенностей [5, 7].

Поддержание хорошего уровня гигиены полости рта, своевременное лечение ранних поражений периодонта, адекватная периодонтальная терапия, активное поддерживающее лечение являются элементами первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний периодонта.

 

11. Тактика СТОМАТОЛОГА ПРИ ДИАГНОСТИровании
СИМТОМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА

К общим принципам тактики стоматолога при выявлении симптоматического периодонтита на фоне системных заболеваний относится:

1. Направление пациента на обследование к врачу-специалисту (эндокринологу, гематологу, ревматологу и т.д.).

2. Мотивация пациента к эффективной гигиене полости рта.

3. Лечебные стоматологические мероприятия проводить с учетом рекомендаций врача-специалиста на фоне терапии основного заболевания.

4. Хирургические вмешательства проводить по строгим показаниям с тщательным соблюдением правил асептики, антисептики.

 

12. ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕРИОДОНТА
НА СИСТЕМНОЕ ЗДОРОВЬЕ

В проведенных за последнее десятилетие исследованиях выявлено, что пациенты с заболеваниями периодонта имеют более высокую распространенность системной патологии по сравнению с группой практически здоровых, подобных по возрасту и полу [10, 18]. Получено клиническое подтверждение взаимосвязи патологии периодонта и таких системных заболеваний, как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, ревматоидный артрит.

Так, Mattila et al (1989), используя многомерный статистический анализ, сделали вывод о том, что инфекции в полости рта — вне известных факторов развития коронарного атеросклероза — показали тесную связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, эндокардит). Кроме того, обнаружена корреляция между отсутствием зубов в полости рта (как следствием патологии периодонта) и ишемической болезнью сердца. В долгосрочном 7-летнем исследовании прослежена частота возникновения инфаркта миокарда на фоне патологии периодонта.

В исследовании, проводимом Offenbacher et al (1996), было показано, что беременные женщины с заболеваниями периодонта имели в 7,5 раз больший риск рождения недоношенного ребенка, а также рождения ребенка с низким весом, чем женщины без поражения периодонта. Данные этого исследования показали, что заболевания периодонта представляют ранее непризнанный и клинически существенный фактор риска.

В настоящее время периодонтит уже не считается строго изолированным локальным заболеванием, а серьезным воспалительным заболеванием, взаимосвязанным с целым организмом. Современные наблюдения подтверждают тот факт, что наличие периодонтита способно существенно ухудшить прогноз заболевания диабетом. Воспалительные и метаболические нарушения в периодонте повышают восприимчивость больных диабетом к инфекции и усугубляют инсулин-резистентность. Успешная терапия симптоматического периодонтита при диабете способствует улучшению в течении диабета и приводит к меньшему потреблению инсулина в последующем. Многие работы подтверждают, что без лечения периодонтита невозможно улучшить состояние организма при диабете [18, 19, 20].

 

ТЕСТ-КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

1. Каковы общие принципы лечения пациентов с симптоматическим периодонтитом на фоне системных заболеваний?

[A] обязательное планирование комплексного лечения;

[B] радикальная позиция в отношении зубов со спорным прогнозом;

[C] высокий уровень мотивированности пациента и его навыков по гигиене полости рта;

[D] сотрудничество со стоматологом пациентов и лиц, обеспечивающих уход за пациентами, имеющими инвалидность;

[E] все вышеперечисленное.

2. Какие факторы необходимо учитывать при планировании лечения пациентов с симптоматическим периодонтитом на фоне системных заболеваний?

[A] возраст пациента [C] прежний опыт лечения;

[B] состояние полости рта [D] все вышеперечисленное.

3. Какой клинический признак наиболее типичен для поражения периодонта на фоне сахарного диабета?

[A] зубной налет без тенденции к минерализации;

[B] отсутствие гингивита;

[C] частое появление периодонтальных абсцессов.

4. Является ли диабет причиной гингивита или периодонтальных карманов?

[A] да [B] нет.

5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести пациенту с симптоматическим периодонтитом на фоне сахарного диабета?

[A] консультация генетика и дерматолога;

[B] консультация эндокринолога и рентгенография;

[C] консультация дерматолога и общий анализ крови.

6. Показано ли хирургическое лечение периодонтита при неконтролируемом диабете?

[A] да [B] нет.

7. В каком возрасте появляются общие симптомы и поражения периодонта при синдроме Папийона–Лефевра?

[A] до 4 лет [B] в 11–19 лет [C] после 35–40 лет.

8. В чем состоит поражение периодонта при синдроме Папийона–Лефевра?

[A] раннее воспаление десны, вертикальная и воронкообразная резорбция альвеолярной кости, периодонтальные карманы с экссудацией, выпадение молочных и постоянных зубов;

[B] язвенный гингивит, внутрикостные карманы в области резцов и первых моляров;

[C] все вышеперечисленное.

9. В каком возрасте больные синдромом Папийона–Лефевра теряют постоянные зубы?

[A] в 5–6 лет [B] к 15 годам [C] к 45 годам.

10. Какова распространенность синдрома Папийона–Лефевра?

[A] 0,1% [B] 1% [C] 1–4 случая на 1 млн.

11. В чем состоит поражение тканей периодонта при синдроме Дауна?

[A] раннее воспаление десны, вертикальная и воронкообразная резорбция альвеолярной кости, абсцедирование, выпадение молочных и постоянны зубов;

[B] хронический генерализованный периодонтит, развитие глубоких внутрикостных карманов в области нижних резцов, часто язвенный гингивит;

[C] все вышеперечисленное.

12. Какими симптомами проявляется поражение периодонта при остром лейкозе?

[A] гиперплазия десны, кровоточивость от механических раздражителей и спонтанная, обширные язвенно-некротические поражения, периодонтальные карманы, подвижность зубов;

[B] хронический генерализованный периодонтит, развитие глубоких внутрикостных карманов в области нижних резцов, часто язвенный гингивит;

[C] все вышеперечисленное.

13. Какие факторы способствуют развитию остеопороза?

[A] возраст, пол;

[B] дефицит половых гормонов;

[C] длительный прием высоких доз глюкокортикоидов;

[D] гиподинамия;

[E] особенности питания (избыточное потреблением мясных продуктов, вегетерианство, недостаточное поступление с пищей кальция);

[F] все вышеперечисленное.

14. Каковы особенности периодонтита у ВИЧ-инфицированных пациентов?

[A] быстро прогрессирующее течение;

[B] неравномерная генерализованная деструкция поддерживающих тканей и кости;

[C] острый язвенный гингивит;

[D] низкая эффективность лечения;

[E] все вышеперечисленное.

15. Какова тактика стоматолога при лечении пациентов с симптоматическим периодонтитом на фоне системных заболеваний?

[A] лечение основного (системного) заболевания;

[B] ограничивается нормализацией индивидуальной гигиены полости рта;

[C] лечение поражения периодонта в сотрудничестве с соответствующим специалистом.

16. Существует ли взаимосвязь состояния периодонта с болезнями соединительной ткани?

[A] да;     [B] нет;           [C] неизвестно.

17. Что является характерным для деструктивных изменений в периодонте?

[A] равномерный характер резорбции межальвеолярных перегородок и альвеолярного края, отсутствие глубоких периодонтальных карманов;

[B] неравномерная резорбция межальвеолярных перегородок и альвеолярного края, наличие глубоких периодонтальных карманов.

18. Является ли остеопороз фактором риска заболеваний периодонта?

[A] да; [B] нет;      [C] только у женщин.

19. Какое поражение, относящееся к гистиоцитозам и сопровождающееся периодонтитом, чаще наблюдается у взрослых?

[A] эозинофильная гранулема;

[B] синдром Хенда–Шюллера–Крисчена;

[C] синдром Леттерера–Зиве.

20. В каких участках челюстей наблюдаются более тяжелые поражения периодонта?

[A] фронтальный участок верхней челюсти;

[B] фронтальный участок нижней челюсти;

[C] в области моляров обеих челюстей.

 

Ситуационные задачи

Задача № 1. Пациент С., 39 лет, обратился с жалобами на сухость полости рта, нарушение вкуса, кровоточивость десны при чистке зубов, подвижность зубов. Из анамнеза: периодически, 1 раз в 3–4 года, проходил курс лечения у периодонтолога с проведением профессиональной гигиены. Отмечает прогрессирование подвижности зубов в течение последних лет. Объективно: десна цианотична, кровоточит при зондировании, определяются глубокие карманы с гнойно-кровянистым отделяемым в области зубов 25, 26, 27, 31, 41, 42, 45, 47. Зубы покрыты обильным мягким зубным налетом, имеются над- и поддесневые твердые зубные отложения. В области зуба 45 с небной стороны — периодонтальный абсцесс. Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо провести пациенту? Какова тактика стоматолога на этапах диагностики и планирования лечения?

Задача № 2. Во время профилактического осмотра у пациента Д., 20 лет, объективно обнаружено: неудовлетворительная гигиена полости рта, ротовое дыхание, увеличенный складчатый язык, нарушение архитектоники полости рта и патология прикуса, кариозные полости. Десна гиперемирована, с цианотичным оттенком, отечна, пастозной консистенции. Из анамнеза: болен синдромом трисомии 21. Заболевание проявляется характерным фенотипом: «монголоидизм», полуоткрытый рот, аномалии прикуса, нарушение интеллекта, задержка роста. Какова тактика стоматолога при планировании лечения?

Задача № 3. Пациент Л., 32 года, обратился к стоматологу по поводу выраженной кровоточивости во время чистки зубов, с жалобами на периодически возникающую самопроизвольную боль в области зубов нижней челюсти, неприятный запах изо рта. Из анамнеза: кровоточивость десны возникала несколько раз спонтанно, замечал следы крови на подушке после сна, отмечает прогрессирование подвижности зубов. Объективно: десна гипертрофирована в области всех зубов до уровня 1/2–2/3 высоты коронок, отслаивается от зубов, цианотична, кровоточит при легком дотрагивании, вершины межзубных десневых сосочков в области нижних фронтальных зубов серого цвета, подвижность зубов 1–2 степени, на слизистой полости рта имеются отдельные геморрагии. На коже лица — проявления геморрагического диатеза, лимфаденит поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов. Определите тактику стоматолога.

ОТВЕТЫ

1 – [E]; 2 – [D]; 3 – [C]; 4 – [B]; 5 – [B]; 6 – [B]; 7 – [A]; 8 – [A]; 9 – [B];

10 – [C]; 11 – [B]; 12 – [A]; 13 – [F]; 14 – [E]; 15 – [C]; 16 – [A]; 17 – [A];

18 – [A]; 19 – [A]; 20 – [B].

ГЛОССАРИЙ ТЕРМИНОВ

Гомеостаз(ис) — физиол. совокупность сложных приспособительных реакций организма животного и человека, направленных на устранение или максимальное ограничение действия различных факторов внешней и внутренней среды, нарушающих относительное динамическое постоянство внутренней среды организма.

Интерлейкины — группа лимфокинов, действующих как факторы роста и дифференцировки лимфоцитов.

Лимфокины (в настоящее время описано около 20) осуществляют сложные межклеточные взаимодействия через соответствующие рецепторы между клетками, вовлекаемыми в иммунный ответ.

Остеопороз — системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением костной архитектоники, приводящими к увеличению хрупкости костей и повышенному риску переломов.

Остеопения — собирательное понятие, определяющее снижение массы костной ткани.

Парадигма (греч. paradeigma пример, образец) — пример из истории, взятый для доказательства, сравнения.

Сахарный диабет I типа — инсулинзависимый СД (синоним — юношеский диабет). Тяжелая форма, характеризуется быстрой манифестацией клинической картины в возрасте до 20 лет. Для заболевания характерны: жажда, полиурия, повышенный аппетит, потеря массы тела, низкое содержание инсулина в крови, временами кетоацидоз. Обязательны — инсулинотерапия и диета.

Сахарный диабет II типа — умеренно выраженный СД с постепенным началом обычно в возрасте старше 35 лет у лиц полного телосложения; абсолютное содержание инсулина в крови – от нормы до высоких значений. Кетоацидоз встречается редко, поддается терапии диетой и/или гипогликемическими препаратами per os.

Цитокины — белки, вырабатываемые клетками при контакте с определенными антигенами и митогенами; выступают как межклеточные медиаторы при иммунном ответе.

 

 

Литература

 

1. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. Заболевания пародонта. – Киев: Здоров'я, 2000. –
С. 218–236, 244–246.

2. Дедова Л.Н. Диагностика болезней периодонта: Учеб.-метод. пособие. – Мн.: БГМУ, 2004. – 70 с.

3. Дедова Л.Н. Заболевания периодонта: теоретические основы// Здравоохранение. – 2002. – № 5. – С. 41–44.

4. Палий Л.И. Изучение клинико-иммунологических особенностей поражения пародонта у больных ревматоидным артритом и разработка патогенетической терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Мн.: 1989. – 15 с.

5. Поворозюк В.В., Мазур И.П. Костная система и заболевания пародонта – К., 2003. – 446 с.

6. Холодова Е.А. Методические рекомендации для преподавателей школ сахарного диабета. – Мн.: НПК «Технология», 2000.

7. Шепелькевич А.П., Забаровская З.В. Вторичный остеопороз: эндокринологические вопросы. Диагностические подходы и принципы лечения: Учеб.-метод. пособие. – Мн.: БГМУ, 2002. – 20 с.

8. Шинкевич Т.И. Состояние тканей периодонта у больных сахарным диабетом // Стоматологический журнал. – 2001. – № 1. – С. 27–28.

9. Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А., Новиков В.И. Особенности патогенеза воспалительных заболеваний пародонта и врачебной тактики при сахарном диабете (обзор) //Пародонтология. – 2002.– № 3. – С. 15–22.

10. Юдина Н.А. Оценка состояния тканей периодонта пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Стоматологический журнал. – № 3. – С. 50–52.

11. Bartold P.M., Marshal R.I. et al. Заболевания периодонта и здоровье // Пародонтология. – 2003. – № 3. – С. 3–9.

12. С ampo–Trapero J. et al. Dental management of patients with human immunodeficiency virus // Quintessence International. – 2003. – V. 34, № 7. – P. 518–524.

13. Carranza F.A., Glickman’s Clinical periodontology. – Philadelphia, 1996. – P. 166, 172, 293, 294, 446–450, 460–467.

14. Greenspan D., Pindborg J.J. et al. AIDS and the Dental Team. – Munksgaard Copenhagen, 1987. – 96 p.

15. Lascaris G., Scully C. Periodontal Manifestation of Local and Systemic Diseases. Colour Atlas and Text. – Springer, 2003. – P. 113–201.

16. Oh T-J, Eber R, Wang H-L. Periodontal diseases in the child and adolescent // J. Clin. Periodontol. – 2002. – № 29. – Р. 400–410.

17. Papapanou Panes N. Risk Assessment in the Diagnosis and Treatment of Periodontal Diseases // J. of Dental Education. – 1998. – V. 62, № 10. – Р. 822–833.

18. Periodontal Aspects of Systemic Health: The Compendium of Continuing Education in Dentistry. – 2000. – V. 19, № 1. – 55 p.

19. Paul A. Moore, T. Orchard et al. Diabetes and oral health promotion // JADA. – 2000. –
Vol. 131. – P. 1333–1341.

20. Straka M. Пародонтит и диабет // Новое в стоматологии. – 2002. – № 8. – С. 32–35.

21. Straka M. Пародонтит и остеопороз // Новое в стоматологии. – 2002. – № 8. – С. 29–31.

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение........................................................................................................................................... 3

Тема лекции, практического занятия и семинара......................................................................... 5

Тема занятия: Симптоматический периодонтит как проявление системных заболеваий. Клиника, диагностика, лечение..................................................................................................... 5

2. Этиология и патогенез периодонтита на фоне системных заболеваний.............................. 7

3. Классификация периодонтитов.................................................................................................. 9

4. Роль системной патологии в развитии заболеваний периодонта (этиологическая, патогенетическая, прогностическая)........................................................................................... 10

5. Сахарный диабет и патология тканей периодонта................................................................ 12

5.1. Эпидемиология заболевания...................................................................................... 12

5.2. Клиника периодонтальных поражений при сахарном диабете............................. 13

5.3. Патогенетические механизмы развития симптоматического периодонтита у больных сахарным диабетом............................................................................................. 14

5.4. Течение периодонтита на фоне сахарного диабета................................................. 15

5.5. Лечение и профилактика периодонтита на фоне сахарного диабета.................... 16

6. Изменение тканей периодонта (симптоматический гингивит и периодонтит при некоторых генетических заболеваниях (синдром Папийона–Лефевра, болезнь Дауна, гистиоцитозы) 19

6.1. Синдром Папийона–Лефевра (Papillon–Lefèvre Syndrome).................................... 19

6.2. Синдром Дауна (Down's sydrome)............................................................................. 20

6.3. Гистиоцитозы Х.......................................................................................................... 21

7. Поражение тканей периодонта на фоне гематологических нарушений............................. 24

7.1. Лейкемии...................................................................................................................... 24

7.2. Анемия.......................................................................................................................... 25

7.3. Агранулоцитоз............................................................................................................. 27

8. Особенности поражения тканей периодонта при ВИЧ-инфекции, СПИДе....................... 28

9. Коллагеновые болезни и поражение тканей периодонта...................................................... 29

10. Остеопороз и патология периодонта..................................................................................... 31

10.1. Эпидемиология остеопороза.................................................................................... 31

10.2. Факторы риска остеопороза, системные проявления............................................ 31

10.3. Поражение тканей периодонта при остеопорозе................................................... 33

10.4. Диагностика симптоматического периодонтита на фоне остеопороза............... 34

10.5. Планирование лечения больных с симптоматическим периодонтитом на фоне остеопороза......................................................................................................................... 35

10.6. Профилактика симптоматического периодонтита на фоне остеопороза............ 35

11. Тактика стоматолога при диагностировании симптоматического периодонтита........... 36

12. Влияние хронической патологии периодонта на системное здоровье.............................. 36

Тест-контрольные вопросы........................................................................................................... 37

Ситуационные задачи.................................................................................................................... 39

Глоссарий терминов...................................................................................................................... 40

Литература...................................................................................................................................... 41