Ситуационная задача № 2

       Больной 67 лет, при профилактической флюорографии обнаружена округлая тень в проекции верхней доли левого легкого. Два года назад при флюорографии этой патологии в легких обнаружено не было.

       Какие инструментальные методы необходимо использовать у этого пацинта для установления клинического диагноза?  

Ответ:

1. Рентгенография легких в двух проекциях
2. Компьютерная томография легких
3. Катетеризация бронхов с браш-биопсией.
4. Цитологическое исследование мокроты
5. Чрескожная трансторакальная игловая биопсия образования

 

А                                                              Б

Рис. 3 (А и Б). Рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях.  

Рис. 4. Компьютерная томограмма легкого

2. На основании представленных рентгенограмм и компьютерной томограммы поставьте клинический диагноз.

Ответ: Периферический рак верхней доли левого легкого.

 

3. Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать это образование.

Ответ:

1. Туберкулома
2. Киста
3. Доброкачественная опухоль легких
4. Абсцесс легкого
5. Буллезная эмфизема

 

4. Какое лечение показано данному пациенту?

Ответ: Пациенту с верхнедолевым периферическим раком левого легкого показано выполнение резекции верхней доли левого легкого с удалением лимфатических узлов корня легкого.

Ситуационная задача № 3

Больная 21 год, поступила с жалобами на сухой кашель, кровохарканье, одышку при быстрой ходьбе, потливость, сердцебиение, отсутствие менструации, приливы крови к голове и верхней половины туловища, поносы, волосистость кожных покровов.  При биохимическом исследовании крови – серотонин 110 мкг/л. При бронхоскопии с биопсией выявлена опухоль правого нижнедолевого бронха. Ваше мнение о характере опухоли? План оперативного лечения?

Рис. 5. Эндофотография опухоли бронха.

Ответ: Карциноид правого нижнедолевого бронха с явлениями серотонинового синдрома. Показано хирургическое лечение - нижняя лобэктомия.

Демонстрационный материал

1. Рентгенограммы.

2. Рентгеновские томограммы.

3. Спиральная и ядерно-магнитная компьютерная томография.

4. Сцинтиграфия легких.

5. Бронхография и бронхоскопия

6. Учебные видео- и DVD-фильмы.

7. Посещение диагностических кабинетов. 

                                                                   ТЕМА №2.

СИНДРОМ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ  

ПРИ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Информационная часть

Синдром обструкции дыхательных путей – это клинический синдром, характеризующийся нарушением бронхиальной проходимости в результате частичной обтурации или сужения (спазм бронхиальной мускулатуры, отек слизистой оболочки бронха, гиперпродукция вязкой слизи, фиброзно-склеротические изменения) дыхательных путей  на различном уровне, проявляющийся приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья, нарушениями газообмена и снижением показателей функции внешнего дыхания со вторичными изменениями бронхов и легких.

Признаки обструкции дыхательных путей при хронических нагноительных заболеваниях легких и плевры: кашель, одышка, приступы удушья, сухие хрипы, цианоз, снижение толерантности к физической нагрузке, нарушения сна, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, слабость дыхательной мускулатуры, ортопное, гипоксия, гиперкапния, легочная гипертензия, отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, снижение ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду).   

Классификация неопухолевых заболеваний легких учитывает причину поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений:

I. Этиология: постпневмонические; посттраматические; аспирационные; обтурационные; гематогенные.

II. Клинико-морфологическая характеристика:

· острый абсцесс: единичный; множественный.

· гангрена легкого: ограниченная; распространенная 

III. Осложнения: эмпиема плевры (острая и хроническая); легочное кровотечение; аспирационное воспаление противоположного легкого; тяжелый сепсис, септический шок.

В нашей клинике принята следующая классификация неспецифических заболеваний легких:

I. Острые воспалительные заболевания:

1. Трахеобронхит.

2. Первично-абсцедирующая пневмония.

3. Абсцедирующая пневмония.

4. Абсцесс легкого.

5. Гангрена легкого.

6. Острая эмпиема плевры.

II. Хронические воспалительные заболевания:

1. Хронический бронхит.
2. Хроническая пневмония:

- интерстициальная без бронхоэктазов;

- с бронхоэктазами;

- абсцедирующая.

1. Хронический абсцесс.
2. Патология оперированного легкого.
3. Хроническая эмпиема плевры.

Выделяют острую и хроническую обструкцию дыхательных путей. К ее развитию приводят: отек слизистой оболочки бронхов, нарушение тонуса (дистония) мышечной оболочки бронхов, изменение количества и качества слизи (гиперкриния, дискриния), воспалительная инфильтрация стенки бронха, нарушения функции реснитчатого эпителия, гипертрофия мышечной ткани, гиперплазия и метаплазия клеток слизистой оболочки, сдавление, обтурация и деформация бронхов, дефекты местного и системного иммунитета, рефлекторный бронхоспазм, центральный бронхоспазм. 

Эмфизема легких – клинический синдром, обусловленный повышением воздушности, уменьшением подвижности и газообменных функций легочной ткани вследствие снижения ее эластичности, перерастяжения и нарушения архитектоники с истончением, частичным разрушением межальвеолярных перегородок, образованием воздушных мешков (эмфизематозных булл), снижением плотности и редукцией альвеолярных капиллярных сетей.   

По распространенности эмфизему легких делят на диффузную с поражением всего легкого, и очаговую, при которой отмечается сочетание нормальных участков легочной ткани и повышенной воздушности. По локализации выделяют центрилобулярную (центроацинарную, ацинарную и проксимальную) с поражением проксимальной части терминальных бронхиол, панацинарную с повышением воздушности всего легкого, центриацинарную с нарушением воздушности легкого в центральной части ацинуса, и периацинарную с прилежанием эмфизематозных очагов к уплотненной соединительнотканной перегородке или к плевре.

Признаками эмфиземы легкого являются: нарушение частоты дыхания, тахи-, бради- и диспноэ, коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, ослабленное везикулярное дыхание, уменьшение области относительной сердечной тупости, усталость дыхательной мускулатуры, снижение экскурсии легких, расширение межреберных промежутков, повышение прозрачности легочных полей на обзорной рентгенограмме грудной клетки, снижение ЖЕЛ (жизненная емкость легких), увеличение остаточного объема легких, индекс Тиффно > 100%, снижение объема форсированного выдоха.

При осмотре отмечают бочкообразную грудную клетку, низкое стояние купола диафрагмы и уменьшение его подвижности, выбухание надключичных ямок, гиперкапнию, гипоксемию, дыхательный ацидоз, повышение гаматокрита, вторичную полицитемию, легочную гипертензию, артериальную гипертензию, правожелудочковую сердечную недостаточность, тахикардию, цианоз.

Легочная гипертензия – клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии (ЛА) более 25 мм рт.ст. или систолического – более 30 мм рт.ст. с развитием легочно-сердечной недостаточности.  

Среди клинических признаков легочной гипертензии отмечают: инспираторную одышку, боль в груди, кашель, кровохарканье, отеки, тахикардию, увеличение печени, гнипертрофию правого желудочка, повышение среднего давления в ЛА более 25 мм рт.ст. или систолического – более 30 мм рт.ст. с акцентом II тона и систолическим шумом над ее проекцией, диастолический шум Грэхема-Стилла (относительной недостаточности клапана ЛА), гиперкапнию и гипоксемию, бледность и похолодание кожных покровов, слабый пульс, склонность к артериальной гипотензии (головокружение, синкопальные состояния), повышенную утомляемость, слабость, тсонливость, изменения пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол», повышение эндобронхиального давления, обструкцию легочных вен.

Выделяют транзиторную легочную гипертензию с повышением давления в ЛА при нагрузке, стабильную – со стойким повышением давления в ЛА, выявляемым с помощью эхокардиографии, и терминальную, когда стойкое повышение давления в ЛА сопровождается клинической картиной.

По уровню повышения давления выделяют четыре степени легочной гипертензии (ЛГ):

I степень – 25-50 мм рт.ст.;

II степень – 50-75 мм рт.ст.;

III степень – 75-110 мм рт.ст.;

IV степень – более 110 мм рт.ст.

Легочное сердце – клинический синдром, характеризующийся структурной и функциональной перестройкой правых отделов сердца в результате хронической ЛГ с исходом в эксцентрическую гипертрофию и/или дилатацию и развитием ХСН (хроническая сердечная недостаточность). 

Основными клиническими признаками легочного сердца являются: одышка, тахикардия, кардиалгии, систолический шум в проекции трехстворчатого клапана, раздвоение и акцент второго тона над ЛА, выбухание и расширение ствола ЛА (более 15 мм) и ее крупных ветвей, увеличение правых отделов сердца, нарушения ритма и проводимости. В поздние стадии присоединяются: цианоз, увеличение печени, отеки, асцит, увеличение центрального венозного давления (ЦВД), набухание шейных вен, положительный венный пульс, пульсация печени, пульсация во втором межреберье слева.

Выделяют три стадии хронического легочного сердца:

1 (доклиническая) – транзиторная ЛГ с признаками перегрузки правого желудочка (ПЖ), выявляемыми только при инструментальном обследовании пациента;

2 (компенсации) – стойкая ЛГ с признаками гипертрофии ПЖ при отсутствии симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности (СН).

3 (декомпенсации) – стойкая ЛГ и гипертрофия и/или дилатация ПЖ на фоне развернутой клинической картины правожелудочковой СН.

Дыхательная недостаточность – клинический синдром, обусловленный недостаточным обеспечением дыхательной системой необходимого газового состава крови с необходимостью повышения ее работы со вторичными изменениями органов и систем.

Различают острую и хроническую дыхательную недостаточность.

Клиническими признаками дыхательной недостаточности являются: нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, усталость дыхательной мускулатуры, гиповентиляция, гипоксия, тахикардия, легочная и артериальная гипертензия, правожелудочковая СН, цианоз, дыхательный ацидоз, вторичная полицитемия, психомоторное возбуждение и др.

Различают три функциональных класса хронической дыхательной недостаточности (ДН):

I функциональный класс – одышка возникает во время обычной физической нагрузки;

II  функциональный класс – одышка появляется при выполнении незначительной физической нагрузки;

III функциональный класс – одышка беспокоит в состоянии покоя.