Перикардиты, выпоты в перикард

При больших выпотах возможно выбухание грудной клетки в прекардиальной области, межреберные промежутки сглажены, поверхностные ткани отечны. Верхушечный толчок ослаблен, и самое главное смещен к срединно-ключичной линии в 3-4 межреберьях. В положении больного на спине верхушечный толчок может вообще не определяется. Перкуторно тупость над областью сердца расширена в обе стороны и становится необычайно интенсивности ("деревянной"). Происходит сокращение зоны относительной сердечной тупости вплоть до полного ее исчезновения в нижних отделах зоны тупости (симптом Эдлефсена). В верхних отделах зоны тупости ее расширение происходит за счет относительной тупости из-за поджатия легочного края и появления зоны гиповентиляции. Возможен ателектаз нижней доли левого легкого из-за механического давления экссудата, расположенного сзади от сердца (симптом Эварта-Оппольцера): притупление сзади от угла левой лопатки вниз, ослабление дыхания, которое приобретает бронхиальный оттенок, и усиление бронхофонии. Эти изменения могут произойти при значительном наклоне тела вперед, при этом легкие расправляются и при аускультации определяются мелкопузырчатые хрипы и застойная крепитация (симптом Пена). При аускультации сердца значительное ослабление звучности тонов находят далеко не всегда, оно скорее является симптомом миогенной дилатации сердца, нежели выпота в полости перикарда. Может выслушиваться шум трения перикарда, который усиливается при запрокидывании головы назад (симптом Герке). Шум трения перикарда усиливается на вдохе, его интенсивность меняется при изменениях положения тела. Из-за сдавления пищевода возможна дисфагия. Сдавление трахеи и возвратного нерва, а также рефлекторное раздражение диафрагмального и блуждающего нервов вызывают лающий сухой кашель, афонию, икоту, тошноту, рвоту. Другие разнообразные симптомы связаны с различными заболеваниями, вызвавшими перикардит. Стремительное нарастание жидкости в полости перикарда приводит к быстрому развитию тампонады сердца, что сопровождается болевым синдромом и симптомом шока, даже при сравнительно небольшом количество экссудата в полости перикарда (200-400 мл). Возможна внезапная смерть не из-за опасного для жизни затруднения кровообращения (для этого выпот мал), а вследствие раздражения рецепторов перикарда. Это может возникнуть при разрыве сердца (острый инфаркт миокарда, аневризма сердца), ранениях сердца, некоторых геморрагических диатезах и ряде других причин. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение сердечной тени, которая при остром перикардите похожа на форму напряженного мешка с выбухающими округлыми боковыми контурами и близка к шаровидной. Иногда сердечную тень называют псевдомитральной. Описываемая треугольная тень чаще бывает при длительно существующих выпотах. В косых положениях видны отклонение кзади пищевода при контрастировании его барием и уменьшение ретростернального пространства. Для предположения о выпоте в перикарде с помощью рентгенологического метода, по данным разных автором, достаточно наличия в перикарде от 150 до 500 мл экссудата. Рентгенокимография выявляет ослабление пульсации контура сердечной тени. Эхокардиография также выявляет выпот в перикарде. На ЭКГ снижается вольтаж всех зубцов, возможны деформация зубца Т и альтернирующий характер зубцов. В начале возможен кратковременный период подъема сегмента ST вверх. Используется радиоизотопная диагностика и компьютерная томография, которая выявляет минимальные количества жидкости в полости перикарда (10 мл), а также дает возможность судить о характере жидкого содержимого, об уплотнении и обызвествлении перикарда, а также о наличии спаек. Важное диагностическое и лечебное значение имеют пункция перикарда и исследования полученного экссудата для определения его характера (серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный) путем цитологического, бактериального и биохимического исследований. Относительная плотность экссудата превышает 1018, содеражние белка больше 3%, проба Ривальта положительная. Изменения различных лабораторных тестов зависят от причины перикардита. В периферической крови, как правило, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Значительно повышено ЦВД.

Лечение. Стойкая декомпенсация кровообращения у больных с дилатационной кардиомиорпатией является показанием к хирургичекскому вмешательству. У ряда больных эффективны операции аорто-коронарного шунтирования или протезирование клапанов сердца. В тяжелых случаях могут быть показаны динамическая кардиомиопластика, имплантация искусственного сердца и трансплантация сердца. 

Хронический выпотной перикардит. При сохранении выпота в полости перикарда более 6 недель можно говорить о хроническом выпотном перикардите, но часто симптомы выпота нарастают постепенно, стадия острого перикардита отсутствует и точно определить начало заболевания трудно. Такой хронический выпотной перикардит встречается, в частности, при туберкулезе. Хронический выпотной перикардит может протекать стабильно, без увеличения количества первоначально образовавшегося экссудата, а может прогрессировать с нарастанием признаков тампонады сердца. Постепенное увеличение экссудата до 2 литров и более может в итоге привести к клинической картине, сходной с таковой при острых выпотных перикардитах со значительно меньшим количеством экссудата, что связано с различной скоростью его накопления. При очень медленном накоплении экссудата или стабильном течении заболевания выраженная недостаточность кровообращения наступает поздно, в клинической картине превалирует синдром кардиомегалии. Постепенное уплотнение листков перикарда в результате хронического воспаления приводит к тому, что зона тупости при перемене положения тела больного перестает смещаться. Длительно существующие экссудаты часто приводят к развитию констриктивного перикардита.
Рентгенологическое исследование: о хроническом течении процесса свидетельствуют участки обызсвествления в области перикардиальной тени и резкая очерченность линии ее контура. Границы сердечной тени приобретают треугольную форму в отличие от шаровидной при остром выпотном перикардите. Уплотнение перикарда ощущается также во время пункции перикарда (игла "проваливается" в полость перикарда). При длительно существующем венозном застое декомпрессионная пункция с удалением большого количества жидкости может быть опасной: иногда наступает смерть в результате острой дилатации левого желудочка. В долго существующих экссудатах может в большом количестве накапливаться холестерин, и они становятся золотисто-желтыми по цвету.

Констриктивный перикардит. Обычно встречается в результате хронического туберкулезного перикардита, а также после гнойных перикардитов, ранений области сердца, реже - после операций на сердце и в результате ревматического перикардита. В последнее время описаны констриктивные перикардиты после различных бактериальных и вирусных острых перикардитов. Лучевое поражение сердца в результате облученией при опухолях средостения или молочной железы может привести наряду с диффузным фиброзом миокарда, не способствующим значительному увеличению размеров сердца, к значительным фиброзным изменениям в перикарде с клинической картиной констриктивного перикардита. Чаще встречается у мужчин среднего возраста.
Начальная стадия рубцового сдавления сердца проявляется одышкой, одутловатостью лица, набуханием шейных вен, при этом больной может спокойно лежать горизонтально и ни ищет высокого изголовья. Пульс малого наполнения, тоны сердца обычной звучности. Размеры сердца в этот период изменены мало. Характерно обнаружение большой плотности печени, постепенно формируется псевдоцирроз Пика. Выраженная стадия констриктивного перикардита проявляется постоянной одышкой, увеличивающейся при малейшей физической нагрузке, выраженным застоем в системе верхней полой вены и портальной системе. Отеки на ногах чаще отсутствуют. Функции печени нарушены незначительно и возвращаются к норме после ликвидации сдавления сердца. Верхушечный толчок отсутствует, возможно систолическое втяжение в области верхушки (симптом Сали-Чудновского). Пульс ослабленный, часто парадоксальный, артериальное давление умеренно снижено. При аускультации сердца у половины больных определяется "перикардиальный стук" или бросок - перикард-тон в протодиастоле, который вызывает трехчленный ритм (постсистолический ритм галопа). Иногда возникает мерцательная аритмия. Границы умеренно увеличены. Возможно развития спаечного процесса в плевральной полости, образование плевроперикардиальных спаек. Дистрофическая стадия характеризуется анасаркой и полостными отеками из-за гипопротеинемии, в частности вследствие прогрессирующего нарушения функции печени: возникают трофические расстройства, типична мерцательная аритмия. Рентгенологическое исследование чаще всего выявляет сглаживание сердечной тени; дуги сердца плохо дифференцируются из-за спаек, видны экстраперикардиальные сращения, иногда - сдавливающая сердца капсула. В некоторых случаях сердце приобретает форму сапога. Верхняя полая вена расширена. Рентгенокимография выявляет снижение амплитуды пульсаций сердца, а электрокимографическая кривая принимает характерную форму. На ЭКГ часто находят расширение зубца Р, низкий вольтаж комплекса QRS и отрицательный зубец Т. Венозное давление значительно повышено (часто более 250 мм вод ст.). Большое значение имеет эхокардиография. Применяется также зондирование сердца.

Дистрофия миокарда при уремии. Увеличение размеров сердца у больных уремией встречается постоянно и обычно коррелирует со степенью выраженности и давностью артериальной гипертензии. Определенную роль играет также прогрессирование атеросклеротического поражения, чему способствуют как гипертензия, так и нарушения жирового обмена у больных ХПН. По мере прогрессирования почечной недостаточности все большую роль в поражении сердца начинают играть электролитные нарушения (гиперкалиемия в сочетании с гипокалийгистией, кальцификация миокарда и др.), которые приводят, в частности, к различным нарушениям ритма и проводимости. Всегда имеющаяся у больных анемия также вносит свой вклад в развитие уремической дистрофии миокарда. Частым при уремии является поражение перикарда - сухой или выпотной перикардит. У некоторых больных развиваются симптомы хронического констриктивного перикардита; описано развитие тампонады сердца. У 20-25% больных выявляется уремический миокардит. Уремическое поражение миокарда приводит к прогресирующей сердечной недостаточности (в начале левожелудочковой), потом нарушается кровообращение в обоих кругах и возникают дилатация и гипертрофия сердечных камер. На искусственном гемодиализе возможно развитие острого инфаркта миокарда, перикардита, который иногда впервые появляется на фоне это.

Тампонада сердца – это острое нарушение кровообращения, вызванное сдавлением сердца скопившейся в полости перикарда жидкостью (кровь, экссудат). Для развития тампонады седца имеет значение не только количество жидкости в полости перикарда, но и скорость ее накопления. Внутриперикардиальное давление повышается до 50-60 мм водного столба, что приводит к нарушению диастолы предсердий, угнетению ударного и минутного объемов желудочков. Параллельно происходит повышение ЦВД и снижение АД. При объеме жидукости в полости перикарда более 500 мл и повышении ЦВД выше 400 мм водного столба возможно развитие остановки сердца.

Клиническая картина тампонады сердца характеризуется резкой одышкой, нитевидным пульсом, артериальной гипотонией, набуханием шейных вен, цианозом. У пациентов отмечается спутанное сознание. При физикаольном обследовании выявляются расширение границ серца, при аускультации выслушиваются глухие тоны.

На ЭКГ регистрируется снижение вольтажа зубцов, признаки ишемии миокарда. На рентгенограммах подтверждается расширение границ сердца, выявляется шаровидная форма тени сердца. Для уточнения диагноза выполняют ЭХОКГ и спиральную или магнитно-резонансную КТ.

Лечение заключается в незамедлительной эвакуации жидкости из перикардиальной полости путем ее пункции или перикардиоцентеза. При остановке сердца проводят реанимационные мероприятия: закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции адреналина, дефибрилляция, ИВЛ. При подозрении на ранение сердца и ушивание раны сердца.