РАЗДЕЛ 4. СИНДРОМ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Наиболее распространенные заболевания, приводящие к развитию облитерирующего поражения аорты и магистральных артерий – атеросклероз, неспецифический аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия и облитерирующий тромбангиит. Несмотря на различную природу этих заболеваний, все они проявляются синдромом хронической ишемии органов и тканей. Частота этой патологии варьирует от 2,2% в общей популяции населения до 17 % в возрастной группе 55-70 лет. Помимо окклюзионных заболеваний к хронической ишемии органов и тканей может приводить сдавление снаружи магистральных артерий. Сдавление ветвей дуги аорты может происходить при синдроме грудного выхода, висцеральных и почечных артерий ножкой диафрагмы, гипертрофированным чревным ганглием, а также опухолями. По локализации поражение можно разделить на: I. Поражение артерий, кровоснабжающих головной мозг. II. Поражение артерий верхних конечностей. III. Поражение почечных артерий. IV. Поражение непарных висцеральных артерий. V. Поражение артерий нижних конечностей. VI. Мультифокальное поражение артерий. ТЕМА № 10. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ Информационный блок Артериальная недостаточность головного мозга – это диспропорция между потребностями и возможностями обеспечения головного мозга кровью. Клинические проявления возникают на фоне постоянной недостаточности кровообращения мозга при дополнительном факторе депрессии кровотока. В течение последних 50 лет отмечается тенденция снижения летальности от инсульта. Это связано с эволюцией хирургического лечения окклюзионных поражений экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Наиболее распространенной операцией является каротидная эндартерэктомия. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность — это совокупность симптомов ишемии головного мозга, возникшая или способная возникнуть при нарушении проходимости магистральных артерий головного мозга. Причинами развития сосудисто-мозговой недостаточности является окклюзионное и аневризматическое поражение, а также извитость (кинкинг) артерий, кровоснабжающих головной мозг вследствии: атеросклероза, неспецифического аорто-артериита, фиброзно-мышечной дисплазии, силилитического или туберкулезного артериита, узелкового периартериита, височного артериита и др. заболеваний. Патологической извитостью артерий называют случаи их удлинения с образованием изгибов, перегибов (так называемых септальных стенозов) и вплоть до полных петель. Основными клиническими формами хронической сосудисто-мозговой недостаточности являются транзиторная ишемическая атака (ТИА), затянувшаяся обратимая неврологическая недостаточность, малый инсульт и большой инсульт. ТИА головного мозга – это преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором дизартрия, гемипарез, монопарез и другие очаговые симптомы подвергаются быстрому в тречение нескольких часов (до суток) восстановлению. Причиной развития ТИА головного мозга является эмболия артерий головного мозга атероматозными массами или тромбами. Затянувшаяся обратимая неврологическая недостаточность является преходящим нарушением мозгового кровообращения, при котором полное выздоровление наступает в течение недели. Инсульт в стадии формирования характеризуется медленным ухудшением состояния после завершения острого эпизода и развивается равномерно или ступенчато. Сформировавшийся (окочательный, завершенный) инсульт – внезапно возникший, обычно тяжелый и стабильный комплекс неврологических симптомов. Механизм развития всех клинических форм сосудисто-мозговой недостаточности одинаковый и тяжесть клинических проявлений зависит от значимости для головного мозга пораженной артерии, степени ее стеноза, а также замкнутости вилизиева круга. Основными клиническими проявлениями хронической ишемии в каротидном бассейне являются онемение и преходящий парез кисти или верхней конечности, гемипарез, быстро преходящая слепота на один глаз или преходящая афазия, дизартрия, гомолатеральный синдром Горнара (птоз, миоз, энофтальм), оптикопаретические нарушения. Симптомами вертебро-базилярной недостаточности являются нарушения походки и статики движенийв виде пошатывания при ходьбе, могут отмечаться зрительные нарушения и шум в ушах, приступы потери сознания. Преходящие нарушения мозгового кровообравщения в каротидном бассейне в 3 раза реже, чем в вертебро-базилярном. Однако ишемический инсульт в 8 раз чаще развивается при поражении сонных артерий, чем позвоночных. Клиническая картина СМН состоит из трех групп симптомов: общемозговых, окулярных и/или полушарных при поражениях каротидного бассейна и симптомов нарушения кровоснабжения вертебро-базилярного бассейна. К общемозговымсимптомам относят головную боль, снижение памяти и интеллектуальных способностей. Окулярным симптомомпоражения каротидного бассейна является гомолатеральная стойкая или преходящая слепота (amaurosis fugax), вызываемая эмболией в центральную артерию сетчатки. Полушарныепроявления СМН очень многообразны по проявлению и определяются локализацией ишемического повреждения мозга. Наиболее частыми полушарными очаговыми симптомами являются двигательные (гемипарезы) и чувствительные (гемианестезии) нарушения в симметричных конечностях и реже лица на стороне, противоположной локализации ишемического очага, а также расстройства речи при поражении левого полушария. Длительность присутствия неврологического дефицита определяет клиническую форму СМН: при ТИА — до 24 ч, при малых инсультах — от 24 часов до 3 недель, а если полного регресса очаговой симптоматики не происходит, то следует вести речь о завершенном инсульте. В зависимости от локализации зоны нарушения кровотока в головном мозге клиника СМН может значительно варьировать. Позвоночно-подключичный стил-синдром развивается при окклюзионном поражении брахиоцефального ствола или I порции подключичной артерии, когда кровоснабжение верхней конечности происходит за счет обкрадывания головного мозга. У этих больных ишемия головного мозгам усиливается при увеличении физической нагрузки на верхнюю конечность. Сосудисто-мозговая недостаточность развивается не только при окклюзионных поражениях артерий, кровоснабжающих головной мозг, но и при сдавлении этих артерий извне. Чаще всего компрессий артерий происходит в области верхней апертуры грудной клетки. Этот синдром носит название синдрома верхней апертуры или грудного выхода. Наиболее часто происходит сдавление подключичных артерий или брахиоцефального ствола за счет гипетрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы, передней или средней лестничных мышц, а также малой грудной мышцы. К сдавлению этих артерий также может приводить I ребро или патологическое шейное ребро. Выраженность хронической ишемии головного мозга оценивается на основании классификации сосудисто-мозговой недостаточности, предложенной А.В. Покровским (1978 г.): • I степень — асимптомное течение или отсутствие признаков ишемии мозга на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного мозга; • II степень — преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или ТИА, т.е. возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в сроки до 24 ч; • III степень — так называемое хроническое течение СМН, т.е. присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебробазилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе или его последствий. В неврологических систематизациях этой степени соответствует в том числе термин «дисциркуляторная энцефалопатия»; • IV — перенесенный завершенный или полный инсульт, т.е. существование очаговой неврологической симптоматики в сроки более 24 ч вне зависимости от степени регресса неврологического дефицита (от полного до отсутствия регресса). Среди инсультов невропатологи выделяют малый инсульт или полностью обратимый неврологический дефицит в сроки от 24 ч до 3 нед, а завершенные инсульты подразделяют по характеру сохранившегося умеренного или грубого неврологического дефицита. Диагностика сосудисто-мозговой недостаточности начинается с физикального обследования пациента, включающего пальпацию магистральных артерий шеи и верхних конечностей, а также их аускультацию. Комплексное инструментальное обследование необходимо выполнять в следующих случаях: • пациентам, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения или, а также страдающим каротидной или вертебро-базилярной недостаточностью; • больные, у которых выслушивается систолический шум над магистральными артериями шеи, особенно над бифуркациями сонных артерий, имеется асимметрия пульсации этих артерий и/или градиент АД между верхними конечностями более 20 мм рт.ст.; • все пациенты старше 50 лет с другими оккюзионными или аневризматическими поражениями аорты и магистральных артерий (ИБС, аневризмы аорты, вазоренальная гипертензия, брюшная ангина, хроническая артериальная недостаточность н/к). Для установления диагноза применяются следующие инструментальные методы: * ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование; * компьютерная томография и спиральная компьютерная томография; * магнитно-резонансная томография и ангиография; *рентгено-контрастная ангиография. Дифференциальная диагностика сосудисто-мозговой недостаточности(СМН) должна проводиться с дегенеративными и опухолевыми заболеваниями головного мозга, энцефалопатией, истерией, функциональными расстройствами на микроциркуляторном уровне (вегетативные нарушения, мигрень и т.д.). Главным дифференциально-диагностическим критерием является отсутствие или наличие признаков гемодинамически и клинически значимого поражения магистральных артерий головного мозга, а диагностическим методом выбора в решении этой задачи является УЗ дуплексное сканирование. Показания к хирургическому лечению: * симптомные поражения (больные с ТИА или после инсульта) при всех типах атеросклеротических бляшек (гипоэхогенные, гетерогенные и гомогенные), суживающих просвет сосуда на 60 % и более, а также при изъязвленных бляшках, стенозимрующих просвет артерии на 50 % и более; * асимптомные поражениями или хроническое течение СМН при гомогенных атеросклеротических бляшках, суживающих просвет артерии на 70 % и более, при гетерогенных и гипоэхогенных, а также изъязвленных бляшках — при стенозе от 60 % и более. Наиболее часто применяются следующие виды реконструктивных операций: эндартерэктомия, протезирование и шунтирование артерии. При эктравазальном сдавлении артерии ребром или гипертрофированной мышцей выполняют резекцию ребра или мышцы. Хирургическое лечение противопоказано больным в сроки до 6 нед после перенесенного ОНМК, пациентам с сохраняющимся грубым неврологическим дефицитом после острого инсульта в анамнезе с размерами кисты головного мозга 4 см и более. В первом случае имеется высокий риск трансформации ишемического инсульта в геморрагический, а во втором — восстановление нормальной проходимости ВСА не приводит к какому-либо регрессу очаговой симптоматики и сопровождается большой вероятностью кровоизлияния в кисту. Общие противопоказания к операции типичны: терминальные стадии сердечной, дыхательной, почечной и печеночной недостаточности, острый период после инфаркта миокарда (до 4 мес). Хроническая ишемия верхних конечностей связана с хронической артериальной недостаточностью в этом бассейне и встречается достаточно редко, составляя всего 0,5 % всех проявлений ишемии конечностей. Синдром грудного выхода ( thoracic outlet syndrome) это комплекс симптомов, связанных с окклюзионным или аневризматическим поражением подключичной артерии, внезапным тромбозом подключичной вены или с компрессией нервов плечевого сплетения. Синдром хронической абдоминальной ишемии ( angina abdominalis). Хроническое нарушение висцерального кровообращения — это заболевание, для которого характерны ишемические расстройства кровообращения органов пищеварительного тракта вследствие различных нарушений проходимости висцеральных артерий. Этиология. Синдром хронической абдоминальной ишемии обусловлен функциональными, органическими и комбинированными причинами поражения сосудов. Среди функциональных изменений различают артериоспазм, гипотензия центрального происхождения, гипогликемия, лекарственные заболевания, полицитемия. Причинами органические изменений являются большая группа врожденных и приобретенных заболеваний (по классификации А.В. Покровского, 1979), каждая из которых включает экстравазальные и интравазальные факторы. К врожденным заболеваниям относят аномальное отхождение чревного ствола, синдром "вожжей" (сдавление чревного ствола нижними диафрагмальными артериями), сдавление чревной артерии элементами диафрагмы (медиальная ножка диафрагмы и серповидная связка печени) и некоторые другие. Приобретенные экстравазальные причины обусловлены сдавлением артерий опухолями панкреатодуоденальной зоны, послеоперационными рубцами (периартериальный фиброз), аневризмой брюшной и торакоабдоминальной аорты. Врожденные интравазальные причины нарушения кровообращения по висцеральным артериям встречаются крайне редко (аплазия и гипоплазия висцеральных артерий, фибромышечная дисплазия). В большинстве случаев к развитию синдрома хронической абдоминальной ишемии приводят приобретенные интравазальные заболевания, в первую очередь, атеросклероз. Второе место по частоте заболевание - неспецифический аортоартериит. Значительно реже к развитию этого синдрома ведут облитерирующий тромбангиит, узелковый периартериит, системную красную волчанку и др. Выделяют три стадии хронической абдоминальной ишемии: 1) компенсированную, или доклиническую; 2) стадию субкомпенсации; 3) стадию декомпенсации. По выраженности клинических проявлений рассматривают четыре формы заболевания: • чревную (болевую); • проксимальную брыжеечную — проксимальная энтеропатия (дисфункция тонкой кишки); • дистальную брыжеечную — терминальная колопатия (дисфункция преимущественно левой половины толстой кишки); • смешанную. Основной жалобой больных при синдроме хронической абдоминальной ишемии является боль как результат ишемии органов пищеварения. Вторым по частоте симптомом хронической абдоминальной ишемии является дисфункция кишечника. Третий симптом хронической брюшной ангины — прогрессирующее похудание. Различают две формы дисфункции кишечника при его хронической ишемии — проксимальную и терминальную энтеропатии. При окклюзионном поражении верхней брыжеечной артерии в основном нарушаются секреторная и абсорбционная функции кишечника, при окклюзии нижней брыжеечной артерии страдает эвакуаторная функция толстой кишки. Проксимальная энтеропатия имеет три стадии: • ишемическая функциональная энтеропатия, проявляющаяся повышенной моторикой кишечника, нарушением абсорбции и метеоризмом на фоне усиленной перистальтики; • ишемическии энтерит с болью в животе различной интенсивности, паралитической кишечной непроходимостью, рвотой, меленой, повышением СОЭ, и нейтрофильным лейкоцитозом (изъязвления слизистой оболочки, отек подслизистого слоя, кровотечения); • преходящая ишемия тонкой кишки — формирование стриктур или инфаркта тонкой или толстой кишки. Терминальная колопатия также имеет три стадии развития: * функциональная ишемическая колопатия (вздутие живота, длительный запор, "овечий" стул); * ишемический колит (изъязвления слизистой оболочки толстой кишки, отек подслизистого слоя, кровотечения); * преходящая ишемия толстой кишки, образование ишемических стриктур, а в терминальной стадии — развитие гангрены толстой кишки и ее перфорация. Трем клиническим стадиям поражения кишки соответствует и глубина поражения ее стенки. Ишемия слизистой оболочки приводит к обратимым воспалительным изменениям в кишечнике — энтериту и/или колиту; ишемия слизистой оболочки и мышечного слоя — к фиброзу, рубцовым изменениям и стриктурам кишки; трансмуральная ишемия — к необратимому изменению стенки кишки с гангреной, перфорацией и развитием перитонита. При хронической абдоминальной ишемии нарушается моторная функция кишечника, чаще наблюдается не усиление, а ее угнетение. При стенозе или окклюзии чревного ствола в клинической картине преобладает болевой синдром. Для поражения верхней брыжеечной артерии более характерно вздутие живота и неустойчивый стул, для поражения нижней брыжеечной артерии — стойкие запоры. Диагностика. Жалобы больных, анамнестические данные, убедительные признаки нарушения кровообращения в других артериальных бассейнах, неоднократные и безрезультатные обследования больных в различных лечебных учреждениях, а также безрезультатность проводимого длительного лечения позволяют предположить диагноз синдрома хронической абдоминальной ишемии. Осмотр больных хронической абдоминальной ишемией часто не выявляет никаких специфических признаков заболевания, кроме прогрессирующего похудания. Лишь у 50 % больных при аускультации выслушивается систолический шум над проекцией висцеральных ветвей брюшной аорты. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта может выявить нарушение пассажа бария по желудку и кишечнику (его замедление), повышенное газообразование, дефекты наполнения кишечной стенки. Частым спутником поражения висцеральных ветвей являются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Ирригоскопия выявляет неравномерное распределение сульфата бария, длительную задержку его в пораженном отделе кишки, исчезновение гаустраций в стенозированных отделах кишечника. Выделяют такие рентгенологические признаки ишемии стенки толстой кишки, как дефекты наполнения, вызванные отечностью слизистой оболочки и кровоизлияниями в под слизистом слое и напоминающие "отпечатки пальцев" или "дымящую трубу". При гастроскопии обычно диагностируют атрофический гастрит либо язвенную болезнь желудка. При колоноскопии обнаруживают диффузный или сегментарный колит с избыточной продукцией слизи, атрофию слизистой оболочки и нередко полипы. Реже видны эрозии в месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную, сегментарные стенозы кишки с исчезновением гаустраций. При исследовании висцеральных артерий методом дуплексного сканирования можно работать в системе серой шкалы и получать изображение просвета и стенки сосудов в реальном масштабе времени, затем переходить в режим цветного доппле-ровского картирования потока на основании анализа скоростей кровотока либо энергии отраженного допплеровского сигнала в зависимости от клинической ситуации, а также регистрировать в импульсном режиме спектрограммы кровотока исследуемых сосудов. При гистологическом исследовании биопсийного материала выявляют отек собственной пластинки слизистой оболочки, уменьшение количества крипт, развитие участков фиброза, дилатацию и эктазию сосудов подслизистого слоя. Заключительным и наиболее информативным методом диагностики является ангиография висцеральных артерий. Проведение аортографии обязательно в двух проекциях — передне-задней и левой боковой. Данные, полученные в боковой проекции, особенно важны, так как позволяют увидеть и оценить состояние устьев чревной и верхней брыжеечной артерий. Снимки только в одной переднее-задней проекции не могут быть признаны достаточно объективными. Выделяют прямые и косвенные ангиографические признаки поражения висцеральных артерий, фиксирующие перестройку висцерального кровообращения, развитие коллатеральных путей кровотока. К прямым признакам относят лишь те, которые выявляются в боковой проекции и неопровержимо свидетельствуют о вовлечении в процесс висцеральных артерий: • стеноз; • деформацию; • окклюзию; • аневризму. О поражении магистральных висцеральных артерий (в переднезадней проекции) косвенно свидетельствуют следующие ангиографические признаки: • расширение ветвей чревно-брыжеечного и межбрыжеечного анастомозов; • ретроградное заполнение ветвей и ствола окклюзированной магистрали; • превышение диаметра печеночной артерии над селезеночной, характерное для стенозов чревного ствола; • более интенсивное контрастирование пораженной магистрали и ее ветвей; • отсутствие обратного сброса контрастного вещества в аорту. Диагноз синдрома хронической абдоминальной ишемии устанавливают на основании наличия характерной клинической симптоматики (боль в животе, дисфункция кишечника, прогрессирующее похудание), объективных симптомов, выявленных нарушений проходимости висцеральных артерий на основании комплексного ультразвукового и ангиографического исследования. Если больному не были произведены полноценное ультразвуковое исследование и ангиография, то диагноз нельзя ни поставить, ни отвергнуть. Хирургическое вмешательство направлено на предотвращение острых и усугубления хронических расстройств мезентериального кровообращения. Показанием к операции считают наличие у больных отчетливой клинической картины синдрома хронической абдоминальной ишемии, т.е. стадий субкомпенсации и декомпенсации. При асимптомном течении поражений висцеральных ветвей брюшной аорты (в стадии компенсации) придерживаются выжидательной тактики. К хирургическому лечению необходимо прибегать в двух случаях бессимптомного течения, когда при операции по поводу патологии аорты висцеральные ветви находятся в зоне оперативного вмешательства и когда встает вопрос о реконструкции почечных артерий при вазоренальной гипертензии, так как возникшая послеоперационная нормотензия может ухудшить висцеральное кровообращение и вызвать его декомпенсацию. Противопоказания к операции на висцеральных ветвях брюшной аорты такие же, как и при других сосудистых операциях: это острый инфаркт миокарда, острый инсульт (в сроки до 3 мес), тяжелая сердечно-легочная и печеночно-почечная недостаточность и другие тяжелые сопутствующие заболевания, облитерация дистального сосудистого русла. Выделяют 3 основные группы операций на висцеральных артериях: • реконструктивные; • условно-реконструктивные (де-компрессивные); • создание обходных шунтирующих путей оттока (операции "переключения"). К условно-реконструктивным оперативным вмешательствам относят: • рассечение серповидной связки диафрагмы; • пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия); • удаление ганглиев и пересечение нервных волокон солнечного сплетения; • освобождение артерии от окутывающих ее фиброзных тканей и ликвидация различных приобретенных компрессионных факторов (удаление опухоли, аневризмы, фиброзных тяжей, резекция поджелудочной железы). Вазоренальная гипертензия как одна из форм системной артериальной гипертонии составляет 5-10 % всех случаев повышенного артериального давления. Повышение артериального давления при этом заболевании обусловлено поражением почечных артерий в виде их стеноза или окклюзии либо аневризмы. Вазоренальная гипертензия - вторичный гипертензионный синдром, возникающий при различных нарушениях магистрального кровотока в почках. Нарушений магистрального почечного кровотока могут быть врожденными и приобретенными, последние встречаются значительно чаще. Среди врожденных аномалий наблюдаются фибромускулярная дисплазия, гипоплазия, атрезия, аневризмы почечных артерий и артерио-венозные свищи. Группу приобретенных заболеваний составляют атеросклероз, неспецифический аортоартериит, тромбозы и эмболии, экстравазальная компрессия сосудов почек опухолями, рубцовыми тканями и травматические повреждения. Атеросклеротическое повреждение артерий встречается у пациентов мужского пола в 3 раза чаще, чем у женщин. Неспецифический аортоартериит и фиброзно-мышечная дисплазия в 4-5 раз чаще развиваютсмя у женщин, чем у мужчин. Атеросклероз, фибромускулярная дисплазия и неспецифический аортоартериит составляют около 95 % всех форм поражений почечных артерий. Главное значение в механизме развития артериальной гипертензии имеет снижение именно пульсового и перфузионного давления в почках. В клинической картине вазоренальной гипертензии выделяют четыре группы жалоб пациентов: • жалобы, связанные с гипертензии мозговых артерий (церебральная гипертензия), — головная боль, тяжесть в затылочной области, ощущение приливов в голове, шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами, плохой сон, снижение умственной работоспособности; • жалобы, связанные с повышенной нагрузкой на сердце, приводящей к развитию ее гипертрофии, — боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, одышка; • жалобы, обусловленные поражением почек, — тупые боли, чувство тяжести в поясничной области, а при инфаркте почки — гематурия; • жалобы, связанные с ишемией других артериальных бассейнов, — перемежающаяся хромота нижних конечностей, боли и слабость в верхних конечностях, проявления каротидной и вертебробазилярной недостаточности и пр. Объективные проявления вазоренальной гипертензии многообразны, но ведущим симптомом является стабильное повышение артериального давления. Вазоренальная гипертензия во многих случаях абсолютно резистентна к медикаментозной терапии, что является важным диагностическим и прогностическим признаком. Возраст пациентов, у которых развивается вазоренальная гипертензия различен. При физикальном обследовании основным отличительным признаком вазоренальной гипертензий является систолический шум в проекции почечных артерий, однако он обнаруживается менее чем у половины больных. Вазоренальная гипертензия имеет ряд отличительных признаков: * отсутствие наследственного или семейного фактора; * внезапность развития гипертонии, особенно у детей и лиц молодого возраста; * быстрое прогрессирование гипертензии и стабилизация артериального давления на высоких цифрах; * озлокачествление гипертонии; * возникновение гипертензии после острых болей в поясничной области, перенесенной травмы почки или операции на ней; * отсутствие или кратковременный эффект от пероводимой гипотензивной терапии; * развитие гипертензий после родов при нормальном течении беременности; * наличие диастолической и ортостатической гипертонии, асимметрия пульса и артериального давления между верхними и нижними конечностями; * отсутствие патологических изменений в анализах мочи. Диагностика. На этапе предварительной диагностики используются лабораторные и неинвазивные методы исследований. Ультразвуковые методы исследований (УЗДГ, дуплексное сканирование) являются наиболее доступными скрининговыми тестами, которые позволяют выявить нарушения магистрального кровотока в почечных артериях на амбулаторном этапе обследования больных. Дуплексное сканирование почечных артерий позволяет с точностью до 90 % определить локализацию и гемодинамическую значимость поражений почечных артерий, а также выбрать оптимальную тактику лечения. Рентгеноконтрастная ангиографияпочек является методом окончательной диагностики реноваскулярной гипертензии и позволяет визуально определить характер, локализацию и протяженность патологических изменений в почечных артериях, оценить степень их выраженности и гемодинамическую значимость. Диагноз вазоренальной гипертензии при выраженной клинической картине служит показанием к оперативному лечению. При наличии поражения почечной артерии, имеющего гемодинамическую (сужение более 50 %) и функциональную (гиперренинемия, снижение функции почки) значимость и, следовательно, ответственного за синдром артериальной гипертензии, необходимо хирургическое вмешательство, направленное на восстановление магистрального почечного кровотока. Лечение. Консервативное лечение у большинства больных вазоренальной ги-пертензией неэффективно. Основными методами лечения больных с вазоренальной гипертензией являются рентгеноэндоваскулярная дилатация (баллонная ангиопластика) почечных артерий и реконструктивная операция. При двусторонних гемодинамически равнозначных поражениях почечных артерий целесообразна тактика этапных операций. При неравнозначных по степени поражения стенозах почечных артерий первым этапом следует восстановить кровоток на стороне более тяжелого поражения. У больных с наличием гемодинамически значимого стеноза с одной стороны и сморщенной почки с другой в первую очередь восстанавливают кровоток на стороне стеноза. При асимптомном поражении почечной артерии (отсутствие гипертензии и почечной дисфункции) реконструкция необходима для сохранения функции почки и предупреждения развития вазоренальной гипертензии. У больных с сочетанием тяжелой ишемической болезни сердца и вазоренальной гипертензии первым этапом следует выполнять реваскуляризации миокарда на фоне интенсивной гипотензивной терапии. Вторым этапом выполняется реконструкция почечных артерий. При сочетанных поражениях почечных и брахиоцефальных артерий в первую очередь необходимо выполнять реваскуляризацию артерий, кровоснабжающих головной мозг, а затем выполнять операцию на почечных артериях. Противопоказанием для выполнения реконструктивной операции на почечных артериях являются выраженная сердечная недостаточность, перенесенные менее 3 месяца назад острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, а также сморщивание обеих почек. Хроническая ишемия нижних конечностей развивается вследствие окклюзионного поражения терминального отдела аорты и/или артерий нижних конечностей. Окклюзию бифуркации аорты как причину ишемии нижних конечностей описал в 1814г. Graham. P. Лериш (R. Leriche) в 1923 г. описал, а в 1940 г. детально проанализировал серию наблюдений за больными молодого возраста, у которых ряд клинических симптомов был обусловлен окклюзией терминальной части аорты. Это заболевание он назвал «aortitis terminalis» и обосновал оптимальный метод лечения—резекцию облитерированного сегмента аорты с последующей пластикой. Синдром Лериша — это окклюзирующее поражение бифуркации аорты, в большинстве случаев атеросклеротического генеза, характеризующееся определенным симптомокомплексом. Синдром Лериша включает пять признаков: 1) нестабильная и неполная эрекция; 2) выраженная утомляемость нижних конечностей; 3) диффузная мышечная атрофия нижних конечностей; 4) отсутствие трофических расстройств; 5) бледность голеней и стоп даже в вертикальном положении больного. J. Oudot (1950) первым осуществил резекцию бифуркации аорты с пластикой ее гомотрансплантатом. Первую тромбэндартерэктомию из аортоподвздошного сегмента произвел в 1946 г. Y. dos Santos. Первая успешная операция аорто-бедренного шунтирования синтетическим протезом была выполнена De Bakey в 1953 г. В нашей стране первая успешная резекция брюшной аорты при синдроме Лериша произведена В.С.Савельевым в 1960 г. По этиологии поражения окклюзии брюшной аорты делятся на приобретенные (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, тромбангиит) и врожденные (гипоплазия, аплазия, фиброзно-мышечная дисплазия). По виду поражения различают окклюзии, т.е. полную непроходимость аорты и стенотические поражения. А.В.Покровский выделяет следующие типы окклюзии брюшной аорты в зависимости от их локализации: • низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии); • средняя окклюзия (окклюзия аорты проксимальнее нижней брыжеечной артерии); • высокая окклюзия (тотчас ниже уровня почечных артерий или в пределах 2 см дистальнее). Компенсация кровообращения при синдроме Лериша или окклюзии брюшного отдела аорты происходит за счет коллатерального кровотока, который осуществляется несколькими путями: • системой поясничных артерий и их анастомозов с надчревной артерией, огибающей и другими ветвями наружной подвздошной артерии; • анастомозами между подвздошными и бедренными артериями (ветви внутренней подвздошной артерии, ягодичные, запирательные артерии, ветви глубокой артерии бедра); • системой нижней брыжеечной артерии, которая анастомозирует с нижней прямокишечной артерией из системы внутренней подвздошной артерии и далее через ее анастомозы в глубокую артерию бедра; • системой верхней брыжеечной артерии. Компенсация кровотока происходит из верхней брыжеечной артерии через дугу Риолана в нижнюю брыжеечную артерию и через нее — в верхнюю прямокишечную артерию. Этот путь коллатерального кровообращения может вызывать обкрадывание системы верхней брыжеечной артерии; • при односторонних окклюзиях коллатеральное кровообращение может осуществляться за счет анастомозов между обеими внутренними подвздошными артериями; • анастомозами между подключичными и бедренными артериями (верхних и нижних надчревных артерий, внутренних грудных). Клинические проявления стенозирующих поражений брюшной аорты зависят от локализации, протяженности поражения, развития коллатерального кровотока, длительности заболевания, состояния дистального артериального русла. В начальной стадии заболевания больные жалуются на зябкость, чувство похолодания, парестезии, бледность кожных покровов нижних конечностей, затем присоединяются жалобы на боли в мышцах при ходьбе. Термин "перемежающаяся хромота" происходит от латинского claudicatio и отражает дискомфорт при выполнении какого-либо физического упражнения. При окклюзии аорты ишемическая боль и перемежающаяся хромота возникают преимущественно в ягодичных мышцах, в пояснице и мышцах бедра (чаще задней и латеральной поверхности), а при окклюзии бедренной и/или подколенной артерии – в области икроножных мышц. Наиболее часто возникает низкая перемежающаяся хромота (в голени), обычно описываемая как судороги в икроножной мышце, которые возникают при физической нагрузке и полностью проходят при отдыхе в течение минуты или более. В настоящее время наиболее распространена классификация хронической ишемии Фонтена—А.В. Покровского (1979): * I степень ишемии нижних конечностей (н/к) – симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км; * II степень ишемии н/к – боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200 м принято за условный критерий. Если больной может без болей обычным шагом (скорость около 3 км/ч) пройти больше 200 м, то это определяют как ПА степень ишемии. Возникновение боли при ходьбе менее чем через 200 м соответствует ПБ степени ишемии конечности; * III степень ишемии н/к – появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25 м; * IV степень ишемии – появление язвенно-некротических изменений тканей.
III и IV стадии хронической ишемии н/к объединяют под термином «хроническая критическая ишемия». Термин «хроническая критическая ише мия»впервые прозвучал у Jamieson и соавт. (1982). Европейский Консенсус по критической ишемии (1992) так о
Популярное: Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация... Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (218)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |