Ситуационная задача №1

Больной 50 лет поступил с жалобами на одышку, загрудинные боли, купирующиеся приемом нитроглицерина, кашель с незначительным отделением мокроты. 10 лет страдает артериальной гипертензией (170/90 мм рт.ст.). состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, на шее «пляска каротид». В легких выслушивается жесткое дыхание с небольшим количеством влажных хрипов в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные с выраженным диастолическим шумом в во II и V точках аускультации сердца. По данным обзорной рентгенографии грудной клетки и контрастной аортографии (рис. 63 а и б) получена следующая картина.

Ваш диагноз. Какие методы лечения показаны больному?

Рис. 63А. Рентгенография органов                             Рис. 63Б. Аортография грудного   грудной клетки.                                                     отдела аорты.                                                               

Ответ: Аневризма восходящей аорты с аортальной недостаточностью II-III ст. Показано хирургическое лечение – протезирование восходящей аорты клапансодержащим протезом с реплантацией в него устий коронарных артерий (операция Бентала ДеБоно).

Ситуационная задача № 2

Больной Д. 47 лет.

Поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, боли в загрудинной области стенокардитического характера.  

Пациенту проведено клинико-инструментальное обследование. Установите диагноз на основании  аортографии (рис. 64).

Рис. 64. Аортограмма пациента Д. 47 лет.

Установлен клинический диагноз: Соединительно-тканная дисплазия. Гигантская аневризма восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью 4 степени. Постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН 3 ф.к. (NYHA). Хронический гастрит. Хронический бронхит.

Какое лечение показано пациенту?

Ответ: протезирование восходящего отдела аорты по Бенталу-ДеБоно.

Рис. 65. Интаоперационный вид гигантской аневризмы восходящей аорты (диаметр 10 см) у больного Д., 47 лет.

Рис. 66. Интраоперационный вид синтетического протеза (операция протезирования восходящей аорты по Бенталу-ДеБоно) у больного Д., 47 лет.

Демонстрационный материал

1. УЗДГ, УЗ дуплексное сканирование.

2. ЭХОКГ, чреспищеводное ЭХОКГ.

3. Аорто-артериография

4. Спиральная и магнитно-резонансная компьютерная томография.

5. Учебные видео- и DVD-фильмы.

6. Посещение диагностических кабинетов. 

СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

«Когда все симптомы налицо, то диагноз нечего ставить; он уже и так стоит. В том и секрет хорошего хирурга, чтобы ставить диагноз по неполным симптомам».

Н.И. Гуревич (1871-1962)

Желтуха – синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха – осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

Проблема диагностики и лечения заболеваний вызывающих механическую желтуху представляет большой интерес как для хирургов, так и для врачей всех других специальностей. Это связано с тем обстоятельством, что частота болезней сопровождающихся желтухой вообще, и механической в частности, не уменьшается. Неудовлетворительные результаты лечения больных с желтухой обусловлены:
незнанием практическими врачами клинической симптоматики, значительно возросших диагностических возможностей в современной медицине, неправильным выбором диагностической программы или неверной трактовкой полученных результатов.
Все желтухи делятся на механические, паренхиматозные и гемолитические. Синдром механической желтухи - один из главных признаков непроходимости внепеченочных желчных протоков различной этиологии. Сюда могут относиться: опухоли (рак поджелудочной железы (ПЖ), рак фатерова соска, рак холедоха или 12 перстной кишки, опухоли Клаккина, метастазы в гепатодуоденальную связку), желчно-каменная болезнь (холедохолитиаз, синдром Бувере и Миризза, постхолецистэктомический синдром), нечастые болезни как стриктуры желчных протоков, склерозирующий холангит, индуративный головчатый панкреатит, папиллит, стеноз фатерова соска или ятрогенные повреждения холедоха, экзотические причины как описторхоз или аскоридоз и т.д.

Дифференциально-диагностические критерии желтух представлены в следующей таблице № 1.

Таблица №1

Дифференциально-диагностические критерии желтух