Осмотр и физикальное обследование

• Первичный осмотрпроводится на месте происшествия и имеет цели:

✧ определить состояние жизненно важных функций (гемодинамика и дыхание), требующих немедленного восстановления и поддержания;

✧ установить диагноз травматического шока по состоянию гемодинамики, дыхания, окраске кожи и слизистых оболочек, активности сознания или по внешне заметным повреждениям; ✧ определить наличие наружного кровотечения, требующего срочных мер временной остановки кровотечения. На выполнение данного смотра отводится не более 3 минут.

• Вторичный осмотрпроводится в автомобиле СМП по пути в лечебное учреждение в процессе медицинской эвакуации и имеет цели:

✧ определить динамику состояния жизненно важных функций;

✧ определить достаточность проводимой терапии по поддержанию проходимости дыхательных путей;

✧ определить достаточность проводимой терапии по поддержанию или замещению функции внешнего дыхания;

✧ определить достаточность проводимой терапии для поддержания эффективной гемодинамики;

✧ установить характер травматических повреждений и их шокогенность; ✧ определить достаточность мер по остановке наружного кровотечения. Параметры гемодинамикиуказывают на стадию нарушения гемодинамики и являются основанием

для постановки диагноза и выбора объема проводимой терапии вне зависимости от тяжести травматических повреждений - ЧСС, пальпируемые параметры пульса (частота, ритм, наполнение) на лучевой и сонной артерии, АД. Параметры изменения гемодинамики у детей следует соотносить с возрастной нормой (табл. 17.12).

Параметры внешнего дыханияуказывают на проходимость дыхательных путей, достаточность функции внешнего дыхания, возможную травму дыхательных путей, грудной клетки и легких, стадию компенсации шока - ЧД, глубина дыхания, симметричность участия в дыхании левой и правой половины грудной клетки, набухание шейных вен. Параметры внешнего дыхания у детей следует соотносить с возрастной нормой (табл. 17.12).

Активность сознанияпрямо указывает на вероятность ЧМТ, косвенно указывает на органную перфузию и степень нарушения гемодинамики (определяется по шкале ком Глазго для детей) (см.

табл. 17.11).

Окраска кожи и слизистых оболочек,симптом белого пятна косвенно указывают на состояние гемодинамики и дыхания. Симптом капиллярного заполнения (белого пятна) у детей в условиях низкой температуры воздуха проводят на коже тыльной поверхности предплечья или лба.

При травмах устанавливают вероятные повреждения органов и систем:

• голова - признаки кровотечения, травмы;

• шея - признаки напряженного пневмоторакса;

• грудь - признаки травмы, переломов ребер;

• живот - напряжение, болезненность;

• таз - признаки травмы, переломов;

• конечности - признаки травмы, переломов;

• ЦНС - оценка активности сознания по шкале ком Глазго.

Шокогенность травматических повреждений указывает на тяжесть травматического шока вне зависимости от выраженности нарушений гемодинамики (табл. 17.13). Значительные травматические повреждения, даже в случае удовлетворительных параметров гемодинамики, указывают на необходимость максимального объема терапии.

Наружное кровотечение указывает на значительное повреждение кровеносных сосудов и необходимость срочных мер по временной остановке наружного кровотечения.

Показания к госпитализации.Диагноз травматического шока - показание к обязательной госпитализации с максимально возможным соблюдением правила «золотого часа».

Правило «золотого часа»- шансы выжить у пациента с травматическим шоком выше, если специализированная хирургическая помощь оказана в пределах часа после травмы.

• Пострадавшего с травматическим шоком I степени доставляют в детский хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр по профилю полученных повреждений, с учетом правила «золотого часа».

• Пострадавшего с шоком II степени доставляют в детский хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с учетом правила «золотого часа».

• Пострадавшего с шоком III степени доставляют в ближайший хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с учетом правила «золотого часа».

• Пострадавшему с шоком IV степени оказывают реанимационные мероприятия на месте, и только после выведения из терминального состояния осуществляют госпитализацию в ближайший хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с учетом правила «золотого часа».

• Пострадавшего в терминальном состоянии доставляют в ближайший стационар, на базе которого развернут травмоцентр.

• Пострадавшего с изолированной ЧМТ и стабильной гемодинамикой на стадии централизации доставляют в детский хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с возможностью оказания срочной нейрохирургической помощи и с учетом правила «золотого часа».

• Пострадавшего с изолированной ЧМТ и нестабильной гемодинамикой, переходной фазой, децентрализацией доставляют в ближайший хирургический стационар, на базе которого развернут травмоцентр, с учетом правила «золотого часа» и возможностью экстренного вызова в стационар детского нейрохирурга.

Вызов «на себя» педиатрической специализированной выездной бригады СМП возможен в случаях:

• массового поражения; в таком случае врач, первый прибывший на место катастрофы, становится врачом с функциями сортировки и регулирования первоочередности оказания помощи пострадавшим;

• невозможности оказания помощи ребенку вследствие отсутствия необходимого оснащения и навыков в проведении реанимационных мероприятий при шоке III-IV степени.

Таблица 17.12.Возрастные показатели частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и систолического артериального давления

Таблица 17.13.Соотнесение тяжести травматического шока к параметрам гемодинамики, внешнего дыхания и шокогенности травматических повреждений

Лечебные мероприятия

• После первичного осмотравыполняют следующие лечебные мероприятия:

✧ восстановление жизненно важных функций при их утрате и поддержание при необходимости;

✧ временная остановка наружного кровотечения;

✧ фиксация шейного отдела позвоночника ручным способом, затем шиной;

✧ кислородная поддержка при наличии самостоятельного дыхания;

✧ доступ к венозному руслу, при невозможности выполнения в течение 5 мин - внутрикост-ный доступ;

✧ инфузионная поддержка коллоидами с необходимой скоростью в зависимости от тяжести шока (определяют по состоянию жизненно важных функций);

✧ поддержка вазопрессорами при необходимости;

✧ обезболивание, седация или наркоз при необходимости;

✧ при возможности придание пациенту положения с приподнятыми на 30-40° ногами. Все вышеописанные мероприятия по возможности должны выполняться в течение не более 15 мин.

• После вторичного осмотравыполняют следующие лечебные мероприятия:

✧ изменение при необходимости степени поддержки жизненно важных функций;

✧ ликвидация напряженного пневмоторакса (если он состоялся);

✧ изменение при необходимости скорости инфу-зионной терапии;

✧ при необходимости поддержка вазопрессора-ми; если она была начата раньше - изменение при необходимости;

✧ временная остановка внутренних кровотечений при необходимости и возможности;

✧ гемостатическая терапия;

✧ иммобилизация при переломах;

✧ метаболотропная поддержка.