Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Особенности анамнеза:

• уточнить наличие контактов с инфекционными больными;

• выяснить, не выезжал ли ребенок в другую местность или зарубежные страны в ближайшие 6 мес;

• уточнить проведение профилактических прививок;

• выяснить, не проводились ли в ближайшее время прививки против кори, краснухи, паротита и коклюша.

Особенности объективных данных:

• угнетение сознания (от уровня сомноленции до уровня комы);

• выраженный синдром лихорадки, хотя в ряде случаев повышение температуры тела может отсутствовать;

• наличие синдрома интоксикации;

• наличие менингеальной симптоматики (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.);

• при поражении вещества головного мозга (энцефалит) могут отмечаться судороги, очаговая неврологическая симптоматика (парезы, симптомы поражения черепно-мозговых нервов).

Лечебно-диагностические мероприятия

• Оценить уровень сознания и характер дыхания.При угнетении сознания до уровня комы

и/или расстройствах дыхания показаны интубация трахеи и ИВЛ. Трахеостомия в данной ситуации не показана.

• Исключить недостаточность кровообращения.При наличии признаков гиповолемии и септического шока показано проведение инфу-зионной терапии с использованием 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в течение 1 ч. После устранения гиповолемии и ликвидации всех признаков недостаточности кровообращения может быть решен вопрос о назначении петлевых диуретиков с целью коррекции внутричерепной гипертензии.

• Исключить прогрессирование внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома(угнетение сознания, тенденция к бради-кардии и артериальной гипертензии, судороги). При прогрессировании внутричерепной гипер-тензии и дислокационного синдрома показаны экстренная интубация трахеи и ИВЛ.

• При развитии однократного эпизода судорогс последующим восстановлением ясного сознания возможно использование противосудо-рожных препаратов. Препарат выбора на догоспитальном этапе - диазепам (реланиум♠, седуксен♠, сибазон♠, релиум* и др.) в дозе 0,3 мг/кг внутривенно струйно.

• С целью купирования лихорадкимогут быть использованы любые физические методы охлаждения (холодные обертывания и др.). Введение литической смеси с использованием препаратов, обладающих седативным эффектом, на догоспитальном этапе нецелесообразно и может привести к неправильной оценке уровня сознания при поступлении в стационар.

Наиболее эффективным методом устранения внутричерепной гипертензии является не назначение петлевых диуретиков и системных ГКК, а проведение ИВЛ!

Показания для госпитализации

Все дети с менингоэнцефалитом подлежат обязательной госпитализации.

Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе

После осмотра в ОСМПС (приемном отделении) пациента переводят в профильное отделение или ОРИТ, где проводят комплексную этиопатогене-тическую и симптоматическую терапию.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Неадекватная оценка степени угнетения сознания и состояния пациента в целом.

• Отсутствие сосудистого доступа на догоспитальном этапе.

• Отсутствие противошоковой терапии при наличии клинических проявлений шока.

• Отсутствие интубации трахеи и ИВЛ при угнетении сознания до уровня комы.

Список литературы

1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у

детей. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. - 320 с.

2. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия: Учебное пособие. - СПб.:

СпецЛит, 2010. - 568 с.

3. Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / Под ред. проф. В.Н. Тимченко. - 3-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2008. - 607 с.

Ботулизм

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ботулизм- болезнь, вызываемая токсинами бактерий ботулизма, возникающая в результате употребления в пищу продуктов, содержащих эти токсины, и характеризующаяся преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Возбудитель - Clostridium botulinum - анаэробная грамположительная палочка, способная к спорообразованию. Выделяет сильнодействующий экзотоксин, попадание которого в организм человека и является причиной развития заболевания.

• Источник и основной резервуар инфекции - дикие и домашние животные, птицы, рыбы, в кишечнике которых накапливаются вегетативные формы возбудителя. От человека к человеку инфекция не передается. Заболевание развивается при попадании в организм ребенка вегетативных форм микроба и выделении им экзотоксина. Наиболее часто регистрируются заболевания, связанные с употреблением в пищу различных консервных изделий домашнего приготовления.

• Встречается у всех возрастных групп.

• Механизмы передачи - фекально-оральный и контактный (при раневом ботулизме, который наиболее характерен для детей старше 12 лет и подростков).

• Пути передачи - пищевой, воздушно-пылевой (характерен для ботулизма младенцев), контактно-бытовой.

• Входные ворота - слизистая оболочка ЖКТ, поврежденная кожа.

• Ключевые звенья патогенеза - токсинемия и нарушение нервно-мышечной передачи вследствие блокирования экзоцитоза везикул ацетил-холина в холинергических синапсах.

• Отличительная особенность патогенеза ботулизма младенцев - более медленное нарастание клинических симптомов, что обусловлено постепенным увеличением концентрации ботулоток-сина в крови.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Пищевой ботулизм.

• Раневой ботулизм.

• Ботулизм младенцев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пищевой ботулизм

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 8-12 сут, наиболее часто - 6-24 ч.

Основные клинические проявления периода разгара заболевания представлены в табл. 17.47.

Раневой ботулизм

Основное отличие раневого ботулизма от пищевого - отсутствие симптомов поражения ЖКТ, имеет место только неврологическая симптоматика.

Ботулизм младенцев

• Наиболее часто встречается в возрасте 2-6 мес.

• Предрасполагающий фактор развития заболевания - искусственное вскармливание.

• Наиболее ранние симптомы - вялость, ослабление крика, слабое сосание, отказ от груди, задержка стула.

• Характерно быстрое прогрессирование паралича нисходящего типа с поражением черепно-мозговых нервов и дыхательной мускулатуры.

• Обязательные проявления ботулизма младенцев - парез кишечника, атония мочевого пузыря, ослабление саливации и слезотечения. В некоторых случаях отмечаются птоз и мидриаз.

• Наличие офтальмоплегии, хриплого плача и поперхивания - основные симптомы, позволяющие заподозрить ботулизм у детей грудного возраста.

Угрожающие жизни осложнения:

• остановка дыхания;

• аспирационная пневмония, ателектазы.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• При повышении температуры тела более 38,5 °С дать жаропонижающие препараты, содержащие парацетамол, в возрастной дозировке (парацетамол 15 мг/кг).

• При белой гипертермии (нарушение микроциркуляции, снижение температуры дисталь-ных отделов конечностей) необходимо начать охлаждение всего тела ребенка и согревание дис-тальных отделов конечностей.

• При затруднении дыхания и одышке следует расстегнуть стесняющую тело одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.

Таблица 17.47.Симптомы и синдромы ботулизма

• При остановке дыхания необходимо начать ИВЛ по методике рот в рот или рот в нос.

ЛЕЧЕНИЕ