СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 50

Мать с ребенком 3 месяцев на приеме у врача-педиатра участкового предъявляет жалобы на одышку у сына, недостаточную прибавку в весе. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, в 5 недель беременности мама перенесла ОРВИ. Ребенок родился в срок с массой 3000 г, ростом 50 см, закричал сразу. К груди приложен в родовом зале, сосал вяло. Вскармливание естественное. Прибавки в весе составляют по 400–500 г в месяц. Ребенок перенес бронхит в 2 месяца. Общее состояние тяжелое. Ребенок вялый, пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. При плаче и кормлении отмечается цианоз носогубного треугольника. Ушные раковины аномальной формы, «готическое» небо, имеются и другие стигмы дизэмбриогенеза. ЧД – 56 в минуту в покое. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Верхушечный толчок пальпируется в 4–5 межреберье слева. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя – второе межреберье, левая – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС – 152 удара в минуту в покое. Тоны сердца громкие, ритмичные, во всех точках аускультации выслушивается систолический шум, проводящийся в межлопаточное пространство. Расщепление II тона над легочной артерией (ЛА). Живот мягкий, безболезненный, печень + 3,5 см. Отечность голеней, лодыжек. Пульсация на бедренных артериях не определяется. АД на левой руке – 150/80 мм рт. ст., на левой ноге – 50/30 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики.

4. Назовите технику измерения и методику оценки артериального давления у ребенка 1 года жизни.

5. Обоснуйте ускоренный порядок направления ребенка на оперативное лечение.

Госпитальная педиатрия

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 1

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

Основная часть

Павел, 6 месяцев. Ребенок доставлен в больницу без матери.

Из анамнеза: мальчик из социально-неблагополучной семьи. Беременность первая, на учете в женской консультации мать не стояла. Роды в срок, в периоде ранней неонатальной адаптации у ребенка отмечалось нарушение мозгового кровообращения 1 степени. Родился с массой тела 3200 г., длиной тела 50 см. Вскармливался грудным молоком до 2 месяцев, далее - смесью «Малютка». Объективно. Масса тела 4400 г. Длина тела 63 см.

При осмотре беспокоится, вне осмотра заторможен, двигательная активность резко снижена. Взгляд фиксирует, голову удерживает 2-3 секунды, не сидит, не опирается на ноги, игрушкой не интересуется. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, сухие, местами шелушащиеся, в области крестца гиперемия и мацерация кожи. Эластичность снижена. Слизистые полости рта яркие, на внутренней поверхности щек справа имеется афта диаметром 3мм. Подкожно- жировой слой отсутствует повсеместно. Тургор тканей низкий. Имеется увеличение теменных бугров, кости плотные, швы сомкнуты, большой родничок 2х2 см, умеренно запавший. В местах перехода костной части ребер в хрящевую визуально видны округлые утолщения. Мышечный тонус дистоничен. Грудная клетка конической формы. Перкуторный звук легочный, ЧД 36 в минуту. Аускультативно пуэрильное дыхание. Границы сердца: правая по парастернальной линии справа, верхняя по нижнему краю 2 ребра, левая плюс 1,5см от левой среднеключичной линии. Тоны сердца значительно приглушены, короткий систолический шум на верхушке. ЧСС108 в мин. Язык обложен беловатым налетом. Зубов нет. Сосет жадно, после кормления полным возрастным объемом обильно срыгивает. Живот ниже реберных дуг, при пальпации мягкий, печень на 1,5 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Моча насыщенно- желтого цвета. Мочится редко. Стул скудный.

Общий анализ крови: Эритроциты- 2,5 х 10¹²/л, гемоглобин 80 г/л, цветовой показатель 0,75, ретикулоциты 6%₀, тромбоциты 200х10^9/л, лейкоциты 6,0 х 10⁹/л, нейтроф. пал.ядерн.-2%, сегм-35%, лимф- 60%,моноциты -3%. CОЭ 9 мм/ч. Гематокрит 48 %

Копрограмма: цвет- желтый, консистенция- кашицеобразный, крахмал- ++, йодофильная флора+, нейтральный жир ++, лейкоциты- до 2-4 в п.зр.

Биохимический анализ крови: общий белок 52 г/л, альбумины 48%, холестерин 2,3 ммоль/л, глюкоза крови 2,5 ммоль/л, тимоловая проба 4 Еd, АлаТ – 0,4 мкмоль/л, креатинин 62 мкмоль/л, сывороточное железо 4 мкмоль /л.

Задания:

1. Оцените объективные симптомы и данные дополнительного обследования

2. Выделите клинические синдромы, объясните их происхождение

3. Обоснуйте и сформулируйте полный клинический диагноз в соответствии с классификациями

4. Какие дополнительные исследования надо провести для подтверждения нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

5. Наметьте план лечения основного заболевания и сопутствующей патологии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 2

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

Основная часть

Алеша, 4 месяца. Жалобы мамы: на плохую прибавку массы тела у ребенка.

Ребенок рожден от 2 беременности, протекавшей на фоне анемии 1 степени, угрозы прерывания в первой половине. Родился с массой тела 4000 г., длиной 52 см. За первый месяц прибавил в массе 700 г. со второго месяца жизни стал беспокоиться, часто прикладываться к груди, редко мочился, появились запоры. При контрольном взвешивании ребенок высосал 60 мл молока. Матери рекомендовано пить молоко до 2 л в сутки, никотиновую кислоту, поливитамины, настой листьев крапивы в течение 2 недель. Однако в состоянии ребенка мало что изменилось, месячная прибавка в массе составила 490 гр. В 3 месяца у малыша отмечался кратковременный подъем температуры до фебрильных цифр, далее - субфебрилитет, появились срыгивания, вялость, сонливость - состояние расценивалось как ОРВИ. За следующий месяц в массе не только не прибавил, но и потерял в массе 200 грамм. Ребенок переведен на искусственное вскармливание смесью “Малютка” по 180-200 мл каждые 3 часа. Весь объем не съедал, часто срыгивал. От госпитализации мать отказывалась. К 4 месяцам ребенок весил 3900 г. при росте 62 см, что послужило основанием для госпитализации.

Объективно: Масса тела 3800. Длина тела 62 см. Температура тела 37,2. Заторможен, сонлив, голову не держит, не переворачивается, не гулит. Взгляд фиксирует, за предметами прослеживает. Кожные покровы бледные, сухие, с участками шелушения, эластичность кожи и тканей снижены. Подкожно-жировой слой отсутствует на туловище, на конечностях 0,3-0,4 см, комочки Биша сохранны. Отмечается увеличение теменных бугров, кости плотные, швы сомкнуты, большой родничок– 2х2 см на уровне костей черепа, пульсирует, на ребрах четки. Мышечный тонус низкий. ЧДД 36 в минуту. Дыхание в легких пуэрильное. Тоны сердца приглушены, особенно 1 тон в 1 точке. ЧСС 128 в минуту, ритм правильный. Язык обложен белым налетом. Зубов нет. Сосет вяло, после кормления часто, понемногу срыгивает. Живот выше реберных дуг, мышцы атоничные, при пальпации мягкий. Моча желтого цвета, мутная. Мочится редко. Стул в виде кашицы 2 раза в день желто-зеленый с комочками.

Общий анализ крови: Эритр.- 2,9 х10¹²/л, гемогл.- 75 г/л, лейкоц. 15 х10⁹/л, пал-8%, сегм-67%, лимф- 25%, CОЭ 19 мм\ч. Гематокрит 41%

Общий анализ мочи: к-во 30 мл, цвет солом.мутный, белок 0,6 г/л, лейкоциты-до 30 в п.зр.

Копрограмма: цвет- желтый, консистенция- разжижен, крахмал ++, нейтральный жир++, лейкоциты- 3-4 в п.зр.

Биохимическое исследование крови: общий белок 50 г/л, альбумины 45%, холестерин 3,0 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль\л, сывороточное железо 4 мкМоль \л, кальций- 1,9 ммоль\л, фосфор – 0,7 ммоль\л, щелочная фосфатаза 1200 Ед.

Бак. посев мочи- Е. Coli в титре 1 млн.на 1 мл

Задание:

1.Оцените анамнез, перечислите тактические ошибки педиатра в свете Декларации ВОЗ по защите грудного вскармливания

2.Выделите клинические симптомы и синдромы.

3. Оцените результаты параклинического обследования.

4.Сформулируйте полные рабочие диагнозы имеющейся у ребенка патологии.

5.Наметьте план лечения основной патологии.