Дифференциальная диагностика.

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

1) ЗНО щитовидной железы под вопросом

2) УЗИ ЩЖ, тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием биоптата. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, ТТГ, Т4, АТ к ТТГ, МРТ (поиск mts).

3) узловой зоб - характерна более четкая округлая форма, гладкая поверхность, иногда эластическая консистенция.

4) тиреоидэктомия с лимфодиссекцией, радиойодтерапия (первый курс через 3-6 недель после операции)

Контроль ТТГ, тиреглобулина, АТ к тиреоглобулину чрез3-6 месяцев

Сцинтиография + повторный курс радиойодтерапии по показаниям.

5) видимо имеются ввиду осложнения лечения всё таки:

Хир. Способ - Гипопаратиреоз , Нарушение целостности возвратных нервов гортани, Отек голосовых связок, Повреждение добавочного нерва , Гипотериоз, Нарушение подвижности шеи в случаях профилактического применения трахеостомы.

Радиойод - аллергия на йод и интоксикация больного, атрофии яичек с последующей аспермогенией, метастазы опухоли, успевшие распространиться в мозг, иногда приводят к отекам головного и спинного мозга, дисменорея и аменорея , в течении двух недель после операции может наступить тиреоидный криз, при метастазировании в легкие наблюдается пульмонит.

Задача №9

При профилактическом осмотре у больной, 32 лет обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4х6 см, плотной консистенции. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту.

Поставьте диагноз.

2.Составьте план обследования.

Дифференциальная диагностика.

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

1) узловом эутиреоидном зобе.

2) Узи ( посмотреть объем ЩЖ, гомогенность образования) Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием материала ( посмотреть морфологию) Сцинтиграфия ЩЖ с изотопами йода ( топическая и радиологическая диагностика метастазов, холодные или горячие очаги в опухоли) Определение уровня: ТТГ, св. Т3. Т4. КТ, МРТ, ПЭТ (Позиционно-Эмиссионная Томография с глюкозой)

3) Д/Д с Доброкачественными образованиями: Из А-клеток( фоликулярные): Фолликулярная аденома, Папиллярная аденома, Трабекуллярная аденома. В-клетки( Ашкенази): Папиллярная аденома, Трабекуллярная аденома. С Злокачественными: Фолликулярная аденокарцинома, Папиллярная аденокарцинома, Плоскоклеточный рак, Солидный рак, недифференцированный рак.

4) Хирургическое лечение: Узел > 4 см, Гемитериоидэктомия с удалением или без удаления перешейка. Субтотальная тиреоидэктомия не делается так как оставшаяся маленькая часть ЩЖ может гипертрофироваться и нужно опять проводить диф/ диагноз с рецидивом опухоли!. После операции Оцениваем ТТГ, Т3, Т4, определение уровня кальцитонина. Комбинированное лечение диффузного эутиреоидного зоба предполагает применение в сутки 200 мкг йода и 150 мкг левотироксина натрия. Эта схема лечения является самой благоприятной, так как объем щитовидной железы быстро уменьшается благодаря применению левотироксина.

5)

Задача №10

У больной 45 лет три дня назад появились тянущие боли в левой голени. К моменту обращения боли беспокоят в го­лени и в левом бедре. Объективно: гиперемия кожных покровов и уплотнение по ходу варикозно расширенной большой подкожной вены на левой голени и до верхней трети бедра.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план обследования.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Назначьте лечение.

5. Возможные осложнения и их профилактика.

1. Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены

2. *ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (установить верхнюю границу тромбофлебита, уточненить распространение процесса на сафено-феморальное соустье и исключение флотации в общей бедренной вене)

*дистальная флебография и/или ретроградная илиокаваграфия (при наличии диагностических трудностей или распространении процесса на илиокавальный сегмент)

3.

4. *экстренная госпитализация;

* Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) - пересечение и перевязка большой подкожной вены и всех ее притоков в области сафено-феморального соустья.

* – режим активный, а не постельный, с обязательной эластической компрессией бинтами или компрессионным трикотажем 2 класса компрессии;

– антиагреганты: пентоксифиллин, трентал, вазонит, клопидогрель (плавикс), тиклопидин, кардиомагнил, аспирин, тромбоАСС;

– флеботоники: детралекс, флебодиа 600, венорутон, вазокет;

– нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, ортофен, мовалис.

5. Развитие флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей.;

ТЭЛА - непосредственно кроссэктомия является профилактикой.

 

Задача №11

У больной 40 лет на фоне приема оральных контрацептивов появились тянущие боли в левой ноге, ее массивный отек и цианоз кожных покровов при вертикальном положении. При обследовании обнаружен отек на бедре и голени слева, цианоз кожи, болезненность при пальпации голени и бедра.

1.Поставьте диагноз. Тромбоз глубоких вен

2.Составьте план обследования.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Назначьте лечение. Антикоагулянт-Гепарин, низкомолекулярные гепарины- Клексан, Фрагмин, Фраксипарин. Достаточно 1 инъекции 1 раз в сутки. НПВС

Показания к операции

На участке, где образовался тромб, возникло воспаление, развился тромбофлебит. Высокая опасность отрыва тромба и развития тромбоэмболии легочной артерии.Тромб распространяется вверх по глубоким венам.Тромб не прикреплен в стенке вены (флотирующий тромб).

Противопоказания к операцииОстрая стадия тромбоза, когда есть риск появления новых послеоперационных тромбов.Тяжелые болезни сердечно-сосудистой системы.Острый период инфекционных заболеваний.

Виды операций

Операция Троянова–Тренделленбурга

Хирург прошивает ствол большой подкожной вены металлическими скрепками или устанавливает на него специальный зажим таким образом, чтобы кровь могла проходить через оставшиеся отверстия. Это необходимо для того, чтобы тромб не распространялся дальше на бедерную вену.

Установка кава-фильтра

В нижнюю полую вену устанавливают фильтр-ловушку, напоминающую каркас от зонтика. Он пропускает кровь, но задерживает тромбы, не давая им попасть в сердце, мозг и легкие. Недостаток метода: если в фильтр попадет большой тромб, то кровоток по вене перекроется, и фильтр придется срочно извлекать.

Тромбэктомия – операция по удалению тромба из вен

5. Возможные осложнения и их профилактика.

 

 

Задача №12

У больного, 62 лет ИБС, аритмический вариант, постоянная форма фибрилляции предсердий. Ночью внезапно у него возник­ли резчайшие боли в левой ноге. Конечность сразу же побледнела. Исчезли активные движения в пальцах стопы и голеностопном сус­таве, снижена кожная чувствительность, пальпация икроножных мышц умеренно болезненна. Пульсация на бедренной артерии под паховой связкой определяется, ниже – пульсация не определяется.

 

1.Поставьте диагноз.Тромбоэмболия артерий нижних конечностей

2.Составьте план обследования.