Дифференциальная диагностика.

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

Ответ: У больного сформировавшийся абсцесс нижней доли левого легкого, вскрывшийся в бронхиальное дерево. Рентгенологическое обследование - прямая и боковая рентгенограммы, анализы мочи, крови. Противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, обязательны лечебные бронхоскопии не реже 2 раз в неделю.

Задача №19

У больного, 60 лет в течение 10 дней высокая температура - до 39°С, боли в правой половине грудной клетки, кашель со скудной мокротой. Накануне состояние внезапно ухудшилось, усилились боли в грудной клетке, появилась выраженная одышка до 26 в минуту. Положение вынужденное - полусидячее. Тахикардия до 120 ударов в минуту. При аускультации дыхание справа резко ослаблено, перкуторно - тупость в нижних отделах грудной клетки.

1.Поставьте диагноз.

Пневмония, формирующийся абсцесс

2.Составьте план обследования.

ОАК, ОАМ, ЭКГ, R-гр ОГК в 2 прокециях

3. Дифференциальная диагностика.

А еще c инфарктом миокарда, ТЭЛА, бронхиальной астмой, стенокардией, прободной язвой, острым холециститом

4. Назначьте лечение.

Дренирование правой плевральной полости с промыванием полости антисептиками. Активное дренирование

Массивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

5. Возможные осложнения и их профилактика.

Зависят от степени деструкции. Перфорация (в лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей, либо через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки), Септикопиемия, Вторичные бронхоэктазии, Амилоидоз. Прогноз благоприятный.

 

Задача №20

У больного, 45 лет на фоне правосторонней пневмонии на 10 сутки лечения вновь появились боли в левой половине грудной клетки, температура тела поднялась до 39°С, резко ухудшилось общее самочувствие, появились одышка, обильная потливость, отрывистый сухой кашель. Положение больного вынужденное, полусидячее, на правом боку. Дыхание 26 в 1 минуту, поверхностное. Пульс 120 в минуту, ритмичный. При осмотре отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа, аускультативно – дыхание справа резко ослаблено. При перкуссии притупление звука с V межреберья.

1.Острая эмпиема плевры справа

2.Составьте план обследования.

ОАК, ОАМ, ЭКГ, R-гр ОГК в 2 прокециях, плевральная пункция справа

3. Дифференциальная диагностика.

Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены тем, что острая эмпиема часто является осложнением пневмонии, протекающей с явлениями большего или меньшего затенения легочного поля при рентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средостения в здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средостение не смещено (что возможно при ограниченной эмпиеме), то диагностика значительно труднее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичное выбухание и расширение межреберных промежутков, локальные боли при пальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легочного звука, ослабленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иногда межреберные промежутки, наоборот, сужены и уплощены, но в отличие от ателектаза легких средостение не смещено или слегка смещено в здоровую сторону. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томография легких и пункция плевральной полости.

Абсцесс легкого, абсцедирующие пневмонии, особенно при наличии нескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности при дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры из-за схожести клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бронхография: оттеснение бронхиальных ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полости свидетельствует об абсцессе легкого.

При ателектазе легкого трудности в дифференциальной диагностике возникают в связи с тем, что и при обтурационном ателектазе бывает выпот в плевральную полость, а компрессионный ателектаз может быть следствием сдавления части легкого плевральным экссудатом. Ведущими в диагностике являются бронхоскопия (при обтурационном ателектазе) и пункция плевральной полости (при компрессионном коллапсе).

4. Назначьте лечение.

Дренирование правой плевральной полости с промыванием полости антисептиками. Активное дренированиеМассивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.Антибиотикотерапия с учетом резистентности к ним. Амоксиклав (Амоксициллин 500 мг, клавул. к-та 125 мг) 3 раза в день по 2 табл,

5. Возможные осложнения и их профилактика.Септикопиемия, бронхоплевральные свищи, бронхоэктазы, бронхоплевральные свищи

 

Ситуационные задачи по хирургии – блок №2.

Задача 1

В приемный покой доставлена больная 41 года с жалобами на затруднение при глотании твердой, полужидкой пищи, боли в грудной клетке с иррадиацией в позвоночный столб, чувство тяжести за грудиной, тошноту, возникающее после приема пищи и проходящее самостоятельно через 3-4 часа или после вызванной рвоты, забросы пищи в ротовую полость при приеме горизонтального положения, потерю массы тела на 20 кг.

Из анамнеза: впервые отметила появления затруднений при глотании твердой пищи около 6 месяцев назад, за медицинской помощью не обращалась, запивала пищу водой. В течение последних 3 месяцев резкое ухудшение прохождения пищи по пищеводу, появление тошноты, потеря массы тела.

Объективно: состояния средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожный покров бледно-серого цвета, сухой. Язык чистый, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Вопросы:

Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза

Дозировки лекарственных препаратов

Показания к оперативному лечению

Противопоказания к оперативному лечению

Осложнения лечения, диагностика, профилактика

2. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием.

3.Лечение: консервативное (при 1-2ст и при подготовке к опер): механич и термич щадящая пища. Дробное пит,за3-4 часа до сна, нитраты(нитроглицерин 0,01%), спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м),ант Са (нифедипин 40 мг 1разв сут), ганглиоблок. Хир: кардиодилятация с пом баллонного пневматич кардиодилятатора.В начале примен расширители меньшего размера и давл 180-200мм рт ст., затем большего диам с давл 300-320мм рт ст, длительность процедуры 30-60с, промежуток 2-3дня. Внеслизистая кардиомиотомия (экстрамукозн кардиотомия Геллера из абдом доступа), сочет с фундопликацией по Ниссену.

3.Показ к опер леч: - невозможность провед кардиодилят . – отсут тер эффекта от повторных курсов кардиодил, - рано диагностированные разрывы пищ во вр дилят, - амотильная форма (3-4 стадии), - подозрение на рак.

4. Противопок: медиастенит, пищеводно-глоточные свищи. Общее тяжелое состояние.

5. После кардиодилят: разрывы пищ и медиастенит, ост пищ-желудочное кровотеч, недостаточность кардии и тяж рефлюкс-эзофагит. Толерантность к нитратам. С-м отмены ант Са.

· Начальная стадия или стадия функционального перемежающегося спазма. Сужение нижнего сфинктера пищевода (кардии) и расширение самого пищевода над кардией отсутствуют. Затруднения при проглатывании пищи наступают периодически.

· Эта стадия называется стабильной. В этом случае наступает постоянный (стабильный) спазм кардии. Пищевод над кардией незначительно расширен. Жалобы у пациента становятся постоянными.

· В третьей стадии наступают рубцовые изменения в ткани нижнего сфинктера пищевода. Сфинктер подвергается склерозированию, теряет свою эластичность и не может полностью раскрываться. Пищевод над сфинктером резко расширяется.

· Четвертая стадия – это стадия осложнений. Стеноз (сужение) кардии выражен резко. Пищевод над кардией расширен значительно. Возникают воспалительные явления в стенке пищевода (эзофагит), некротические язвы на стенках пищевода. Воспалительные явления могут распространяться на окружающие ткани. Возникет воспаление средостения – медиастенит.

 

 

Задача 2

В приемное отделение доставлена пациентка 56 лет с жалобами на кашель с кровью алого цвета в объеме 100 мл в сутки. Данные жалобы беспокоят около 2 дней.

При осмотре: грудная клетка обычной формы. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болей нет. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16-17 в 1 минуту. Артериальное давление 160/100 torr. Пульс 89 в 1 минуту удовлетворительных качеств. При рентгенографии органов грудной клетки: отмечается гиперплазия лимфатических узлов в корнях легких. В легких с обеих сторон усиление и деформация легочного рисунка, очаговоподобные тени с обеих сторон диаметром от 2 до 8 мм.

Различают кровохарканье,при отделении с мокротой за сутки до 50 мл крови и легочные кровотечения.Выделяют три степени легочного кровотечения:

I степень – объем кровопотери за сутки до 300 мл;

II степень – объем кровопотери за сутки до 700 мл;

IIIстепень – объем кровопотери за сутки более 700 мл.

1) саркоидоз. лёгочное кровотечение(или кровохарканье). Милиарный Tbc, mts cr, лимфома

2) подтверждение: Rg, спирография, бак посев мокроты, микроскопия мокроты (атипичные клетки), биопсия лёгких и лимфоузлов (гранулёма: в центре кл Пирогова, по периферии – лимфоц и Мф), ОАК (лимфопения,ускорение СОЭ)

3) преднизолон 40 мг в сут * 3 мес, «Д» наблюдениеГемостатические препараты — «Викасол», «Этамзилат натрия» 250 мг 3-4 раза/сут. , «Гордокс», «Контрикал»;

Гипотензивные средства — «Пентамин», «Бензогексоний», «Арфонад», «Клонидин»;

Задача 3

Мужчина 65 лет жалуется на сильные боли в эпигастрии, рвоту. Заболел 5 часов назад. Пульс 90 уд. в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/100 мм рт. ст. Температура тела 36,8°С. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные хрипы в нижних отделах.

Язык сухой. Живот поддут, умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика вялая. Шум плеска не определяется. Перкуторно притупления в отлогих местах нет, печеночная «тупость» сохранена. Стул был сегодня утром. Мочеиспускание не нарушено.

В анализе крови лейкоциты 25х10⁹/л.

УЗИ – диффузные изменения печени, почек, поджелудочной железы, повышена пневматизация кишечника.

Обзорная рентгенография брюшной полости – ободочная кишка содержит воздух, единичные уровни жидкости.

ЭКГ – ритм синусовый, диффузные изменения миокарда.

Острый панкреатит. Уровень амилазы крови, лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости.

2. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов).

3. Госпитализация в хирургическое отделение (при наличии признаков тяжелого панкреатита – в отделение реанимации).

4. Голод, спазмолитики, анальгетики, Сандостатин (октреотид), ингибиторы протеаз, инфузионная терапия.

1. Предполож дз: ост панкреатит отёчная форма

2. ОАМ, бх(амилаза крови), лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости.

3. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов.

4. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин блокады экзокринной функции поджелудочной железы (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут) - антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ.

Показ к опер леч: - при неуверен в дзе, - при панкр биарного происх, - локальн панкреонекроз и инфицир очаги некроза, - панкреатогенн панкреатит, - отсут улучш при консерв тер, - абцесс брюш пол.

 

 

Задача 4

У больной 72 лет за последний год нерегулярный стул. Незначительно похудела. Аппетит сохранен, но в течение последнего месяца появились приступообразные боли в животе. Стул по-прежнему нерегулярный. При физической нагрузке беспокоит одышка. При осмотре больная удовлетворительного питания. Цвет кожного покрова и склер обычный. Живот незначительно вздут и умеренно болезнен во всех отделах.

При пальпации каких-либо образований не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника незначительно усилена. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических образований не выявлено.

 

Вопросы:

Ваш предположительный диагноз.

Какие дополнительные методы исследования нужно выполнить?

Между какими заболеваниями органов брюшной полости необходимо проводить дифференциальную диагностику.

Обозначьте тактику лечения

предполож диагноз: паралитическая высокая кишечная непроходимость, частичная. ИБС. ПИКС.

2.Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож) (газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

3.ЯБЖ и ДПК, осложнения ЯБ, опухоли желудка и кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, абдоминальная форма ИМ, заворот кишки, инородные тела.

4.Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

 

Задача 5

У больной 57 лет на протяжении последней недели появились схваткообразные боли в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием живота и скудным, не приносящим удовлетворения стулом. Прием слабительных средств удовлетворения не дает. Аппетит сохранен. Усилилась сухость во рту. Температура тела нормальная. При осмотре больная ведет себя спокойно. Пульс ритмичен удовлетворительного наполнения и напряжения – 68 уд. в мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен серым налетом. Живот незначительно вздут в верхней половине. Перкуторно притупления в животе не выявлено. При пальпации незначительная болезненность в левом подреберье. Перистальтические шумы незначительно усилены. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее пустая.

 

Вопросы:

Ваш предположительный диагноз?

Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

Обозначьте тактику ведения

При необходимости оперативного лечения назначьте предоперационную подготовку

Варианты возможных операций

Высокая кишечная непроходимость, частичная. СД 2 типа.

 

2. Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием (замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

 

Задача 6

Больной 48 лет поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести в подложечной области после еды, рвоту кислым содержимым 1 раз в 2-3 дня, похудание, слабость. Болен язвой двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. Лечился нерегулярно. Ухудшение состояния в последний год – рвота к вечеру, похудание, слабость. Кожный покров бледный, кожа тонкая, сухая с багрово-мраморным рисунком. Дефицит массы тела 12 кг. Пульс 75 в минуту. Прослеживается на глаз перистальтика желудка. Нижняя граница желудка на 6 см ниже пупка. Определяется “шум плеска”. Общий анализ крови: Er – 5,1х10¹²/л, Hb – 180 г/л, Leu – 8х10⁹/л, п – 7%, с – 48%, э – 1%, б – 1%, л – 36%, м – 7%, Нt – 54%, СОЭ – 144 мм/час. Общий белок плазмы – 84,5 г/л, К⁺– 2,1 ммоль/л, Са²⁺– 1,8 ммоль/л, Na⁺– 140 ммоль/л, Cl^–– 81 ммоль/л.

 

Вопросы:

Оцените лабораторные данные

Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

Сформулируйте диагноз

Программа предоперационной подготовки

Варианты оперативного лечения

ЯБ,осложнённая пилородуаденальным стенозом.

4. Консервативное противоязвенное леч в теч 2-3нед (ИПП). Нормализ водно-электролитн наруш (альб,протеин,хлориды натрия,К,изотон р-р глю 500мл каждые6-8ч. Парентеральн питание. Аспирация желудочн содерж чз зонд.

5.Опер леч: ваготомия с дренированием желудка, резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

Задача 7

Больной 47 лет доставлен машиной "скорой помощи" в приемное отделение больницы с жалобами на боли в верхней половине живота и правой подвздошной области режущего характера, затрудненный вдох из-за болей в животе, общую слабость. Заболел внезапно два часа тому назад, когда почувствовал острую, "кинжальную" боль в подложечной области. Через 30 минут боль уменьшилась, но распространилась на всю правую половину живота. На протяжении последних шести лет у больного изжоги, отрыжки кис­лым. Объективно: кожный покров бледный, выражение лица страдальческое, лежит на спине. Пульс 70 в минуту, аритмичный. АД–90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, чистый. Верхняя половина живота отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и правой подвздошной области. При перкуссии – печеночная тупость сохранена. Симптом Шёткина-Блюмберга сомнителен.

 

Вопросы:

Оцените данные клинической картины

Проведите дифференциальную диагностику

Поставьте предварительный диагноз яб,пеерфорация

Какие еще обследования необходимо предпринять для уточнения диагноза?

Тактика врача? Хир лечение,ушивание язвы

 

Задача 8

Больная 42 лет доставлена врачами «скорой помощи» с жалобами на общую слабость, сердцебиение. В течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечилась нерегулярно. Перед появлением вышеописанных жалоб отмечала усиление ноющих болей в эпигастрии, которые прекратились около 3 часов назад. При осмотре отмечается бледность кожного покрова и слизистых, сухость кожи, «заеды в углах рта», ломкость ногтей. Обращает внимание «голубизна» склер. Число дыханий 20 в минуту. ЧСС – 92 в минуту, АД – 100/60 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. При обследовании прямой кишки патологии на перчатке кал черного цвета. Общий анализ крови: Er – 3,0x10¹²/л, Hb – 60 г/л, гипохромия и микроцитоз эритроцитов, ретикулоциты – 15%, Leu – 7,5x10⁹/л, п – 2%, с – 63%, э – 1%, л – 27%, м – 7%, СОЭ – 18 мм/час. При фиброгастродуоденоскопии эндоскопист обнаружил глубокую язву двенадцатиперстной кишки на задней стенке d ≈ 1,5 см, которая прикрыта рыхлым кровяным сгустком. Данных за продолжающееся кровотечение нет.

Оцените данные клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования

Сформулируйте диагноз Ds: ЯБ зад стенки желудка,осложнён кровотечением

Эндоскопическая оценка риска рецидива кровотечения (Forrest) Тип F I – активное кровотечение:

I a – пульсирующей струей;

I b – потоком.

Тип F II – признаки недавнего кровотечения:

II а – видимый (некровоточащий) сосуд;

II b – фиксированный тромб-сгусток;

II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).

Тип F III – язва с чистым (белым) дном.

Определите тактику лечения тактика лечения: догоспит этап – положение горизонтальное, холод на живот, СаСl 10%-10мл в/в, викасол 1%-4мл, аминокапронка per os . В стационаре: п/ключ катетер, инфузионная терапия, гемостатики, эндоскопия + орошение гемостатиками Промывание желудка холодной водой. Инфузионная тер( 30-40 мл на 1 кг массы),соотн р-ров и кр 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл. Вв альбумин. Леч анемии: препараты железа- феррум-лекк

Показания к оперативному лечению при язвенной болезни .Абсолют показ: прободная язва, кровотеч при безуспешности консерват тер, невозм искл рака жел, декомпенс стеноз привратника. Относ показ: повторные кровотеч, пенетрации, каллёзная язва, язва более 2см в диам в любом отделе, длительно не заживающая язва, непрерывно рецедивир теч.

Задача 9В приемный покой машиной скорой помощи доставлен пациент 57 лет с жалобами на общую слабость, спонтанно возникшую обильную рвоту кровью около 1 часа назад. При осмотре: общее состояние тяжелое, стабильное, кожный покров бледный, влажный, склеры инктеричные, пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 105/55 мм рт. ст., язык сухой, живот увеличен в размерах за счет ненапряженного асцита, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печень +1 см, селезенка +3 см из-под реберной дуги, край печени закруглен, плотный, пастозность обеих голеней, стоп, ректально кал коричневый.

Ваш предположительный диагноз?

Наиболее вероятный источник кровотечения

Минимальный перечень обследований, принципиально определяющих тактику

Тактика ведения пациента

Какое дополнительное обследование необходимо назначить после остановки кровотечения

· Портальная гипертензия. Кровотечение из ВРВП

Вены пищевода

1)ФГС

2)ОАК( Эритроциты, гемоглобин (возможна постгеморрагическая анемия)

3) б/х крови (билирубин,альбумины – для оценки степени по Чайлд-Пью)

4)гемостаз (АПТВ,МНО, ПТИ)

Основные цели лечения:

• Остановка кровотечения

1) вазопрессин - в/в 0,4-0,9 ЕД/мин в течение 12-24 ч, до остановки кровотечения + нитроглицерин ( Нитроглицерин табл. , Нитрокор табл. ) по 0,6 мг сублингвально каждые 30 мин или 40-400 мкг/мин внутривенно (При этом уровень систолического АД должен быть выше 90 мм рт. ст.)

2) Либо Октреотид ( Октреотид р-р д/ин. , Сандостатин ) - в/в, 50-250 мкг/ч.

3) зонд-обтуратор Блекмора

• Возмещение кровопотери (коллоиды, кристаллоиды, свежезамороженная плазма, Er-масса)

• Лечение коагулопатии

• Предотвращение рецидивов кровотечения

Методы эндоскопического гемостаза

В клинической практике применяются следующие методы эндоскопического гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка:

• лигирование;

• склеротерапия;

• Эндоваскулярная эмболизация ВРВ желудка

Какое дополнительное обследование необходимо назначить после остановки кровотечения

1) Маркеры вирусных гепатитов

2) Узи брюшной полости

3) Пункционная биопсия печени

Задача 10

В приемный покой доставлена 25-летняя женщина с жалобами на тупые ноющие боли внизу живота. Боли возникли после еды около 18 часов назад в эпигастральной области и постепенно переместились в гипогастральную. Был однократный жидкий стул. При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,0°C, пульс 88 в минуту, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст., язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, положительны симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Гемограмма: эритроциты 4,3×10¹²/л, лейкоциты 11,2×10⁹/л, гемоглобин 123 г/л, гематокрит 0,430, тромбоциты 234×10⁹/л. Общий анализ мочи: белок 0,03 г/л, сахар 0, ацетон 0, лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий плоский единичный в поле зрения.

Вопросы:

Предположительный диагноз

Дифференциальная диагностика

Тактика ведения больной

Варианты хирургических вмешательств

Бартомье- болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку. Симптом Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку

Предположительный диагноз: Острый аппендицит на основании жалоб

Дифференциальная диагностика:

1 Острый панкреатит: острое начало, боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, мягкий живот, сим Керте

2 Острый холецистит: боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, сим Ортнера и френикус – симптом. Увеличение желчного пузыря. Увеличение уровня билирубина.

3 ЯБЖ, осложненная перфорацией : внезапное начало, «кинжальная боль», доскообразный живот, сим Щеткина – Блюмберга положительный, язвенный анамнез

4 Аднексит: постепенное нарастание болей внизу живота, высокая температура тела, озноб, выделения из влагалища

Тактика ведения больной:Срочная оперативное вмешательство показано во всех случаях, где установлен диагноз острого аппендицита, выжидание не допустимо. Инфузионная терапия до 3000мл, белковые преп-альб, реополиглюкин. Диурез не менее 1400мл. Хир лечение – аппендэктомия.Варианты хирургических вмешательств при аппендиците (традиционная и лапароскопическая аппендэктомия, срединная лапаротомия при аппендиците).

1 Традиционная аппендэктомия: оперативный доступ по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею(косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии: Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spinailiacaanteriorsuperiorдо пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2 Лапароскопическая аппендэктомия

3 Срединная лапаротомия при аппендицит

 

Задача 11

Больная 49 лет поступила в стационар с жалобами на острые постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, а также тошноту и рвоту сначала съеденной пищей, а затем – желчью.

При объективном исследовании кожный покров обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Над легкими везикулярное дыхание. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 130/80 мм рт. ст. на обеих руках. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, положительны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

В общем анализе крови лейкоциты – 10,2 х 10⁹/л.\

По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 5 мм, в полости – один конкремент размером 1,2 х 1,9 см. Диаметр общего желчного протока 0,8 см. Поджелудочная железа не изменена.

Вопросы:

С каким заболеванием пациентка поступила в стационар?

Нужны ли дополнительные методы диагностики?

Тактика ведения больной

Показания к оперативному лечению и варианты его

Симптом Кера(лежа), Мерфи(сидя) — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги

На заметку: толщина стенки ЖП в норме у взрослых составляет 2 мм, диаметр ОЖП 0,5—0,8 см

1) Желчнокаменная болезнь: острый калькулёзный холецистит

2) БАК: билирубин, ЩФ, трансаминазы

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (Позволяет оценить состояние желудка, ДПК, ампулы большого дуоденального сосочка, общего желчного и панкреатического протоков. Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого дуоденального сосочка с последующим введением во внепечёночные желчные протоки рентгеноконтрастного вещества. Камни в просвете протоков определяются как дефекты наполнения различного размера)

3) Активно-выжидатильная тактика (При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция). Во всех остальных случаях назначается интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности проводимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструктивного холецистита операция выполняется через 48- 72 ч (срочная операция)).

Голод, Но-Шпа, антибиотики широкого спектра (ампициллин, гентамицин, клиндамицин, метронидазол, цефалоспорины третьего и четвертого поколения), дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез).

4) Показания к хир. лечению: см. п.2

Варианты оперативного лечения:

Холецистэктомию выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов, из мини-лапаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Открытую холецистэктомию производят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову)Удаление жёлчного пузыря выполняют от шейки или от дна. Преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки: первоначально выделяют пузырную артерию и пузырный проток, их пересекают и перевязываютРазобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени.К удалению жёлчного пузыря от дна прибегают при наличии плотного воспалительного инфильтрата в области его шейки и печёночно-двенадцатиперстной связки, поскольку он затрудняет идентификацию важных анатомических элементов этой зоны.Для выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа проводят трансректальный разрез длиной 4—5 см ниже реберной дуги и на 3—4 см вправо от срединной линии. Операцию осуществляют с помощью инструментального комплекса «мини-ассистент». Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию. Операция из мини-доступа отличается от традиционной холецистэктомии малой травматичностью, низкой частотой развития ранних и поздних осложнений, а также быстрым восстановлением трудоспособности больного.

Наиболее щадящий способ — пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем.В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять его санацию. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями.

 

Задача 12

Больной 40 лет поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую общую слабость, высокую температуру, постоянные острые боли в правом подреберье, кожный покров желтушен. Давность заболевания – неделя.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Анализ крови: Er – 4,3×1012/л, Нв – 123 г/л, Tr – 220 х 109/л, Leu – 12,0 х 109/л, лейкоцитарная формула с незначительным сдвигом влево. СОЭ – 60 мм/час. Билирубин 82 мкмоль/л, прямой – 60 мкмоль/л.

По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 4 мм, в полости – два конкремента диаметром 0,5 и 0,6 см. Диаметр общего желчного протока 1,4 см.

 

Вопросы:

Каков предполагаемый диагноз?

Исследование, которое может подтвердить предполагаемый диагноз?

Тактика лечения

Нуждается ли больной в хирургической операции, если да, то каков ее объем?

1)ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит в фазе обострения, осложненный холедохолитиазом, механическая желтуха

2)Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или

интраоперационная холангиография

3)постельный режим, диетическое питание (диета №5а) с приемом пищи 4–6 раз в день

антибиотикотики широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации — макролиды, последнего поколения кларитромицин 250 мг, 500 мг 2 раза в день и эритромицин 250 мг 4 раза в день 7–10 дней

Селективные миотропные спазмолитики мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день

Задача 13

В хирургический приемный покой доставлена больная 32 лет с диагнозом ущемленная грыжа.При осмотре имеется пупочная грыжа, которая 4 часа назад перестала вправляться.При осмотре болезненная, напряженная, невправимая.

Вопросы:

Варианты пластики грыжевых ворот

Тактические аспекты

Выбор метода анестезии

Осложнения в послеоперационном периоде

1.Варианты пластики грыжевых ворот

Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы

Операция по способу Мейо более надёжна, чем по способу Лексера, так как предусматривает не только закрытие пупочного кольца, но и удвоение апоневротического слоя брюшной стенки в области операции. Поэтому способ применяют при грыжах большого размера. Первый ряд швов: дефект апоневроза зашивают 3-4 П-образными швами. При затягивании швов происходит удвоение брюшной стенки, так как нижний край апоневроза подтягивается под верхний и фиксируется в этом положении.

Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

!!! Не вскрывается ущемляющее кольцо, пока не вскрыт грыжевой мешок и не фиксирован ущемленный орган.

2. Тактические аспекты

При большой давности и омертвевшей кишке и тяжелом состоянии пациента предоперационная подготовка в течение 2-3 ч (при перитоните до 6 ч, до появления диуреза)( интенсивная инфузионная терапия, стабилизация гемодинамики)

При флегмоне кишки – лапаротомия. Сначала чистый этап, после гнойный.

При стабильной гемодинамике и средней тяжести состоянии пациента – ЭКГ, ОАМ, ОАК, рентген ОГК, осмотр терапевта, Гр. Крови, осмотр анестезиолога. Операция.

3. Выбор метода анестезии

При незначительных размерах анестезия носит местный характер, более крупные выпячивания оперируются под общим наркозом.

4. Осложнения в послеоперационном периоде

1. Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;

2. Рецидивирование;

3. Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;

4. Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;

5. Спаечная болезнь;

6. Серома. Это отек в области хирургического вмешательства. Чаще всего он возникает при использовании импланта как реакция организма на инородное тело. Признаки воспаления отсутствуют. Серома самостоятельно рассасывается через несколько недель. Какое-либо лечение не требуется. Однако необходимо посетить врача и возможно сделать УЗИ, чтобы исключить рецидив грыжи.

7. Гематома – кровоизлияние в области хирургического вмешательства. Она также как и серома может рассосаться сама, но в большинстве случаев врачи предпочитают вскрыть рану и обеспечить дренаж жидкости.

8. Невралгия. Осложнение возникает в 10-15% случаев. Пациентов беспокоит боль, потеря чувствительности, жжение и зуд в области