Дифференциальная диагностика.

Назначьте лечение.

Возможные осложнения и их профилактика.

Ответ:

1. Диагноз: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей IV стадии (язвенно-некротическая).

2. План обследования:

- аускультация сосудов НК (при атеросклерозе и стенозах – систолический шум на бедренной, подвздошной артерии)

- определение лодыжечно-плечевого индекса на обеих ногах (величина систолического АД на уровне лодыжки и его отношение к систолическому давлению на плече). В норме индекс давления равен 1.0 (100%). При ишемии II степени лодыжечный индекс давления равен 0.7. При ишемии III степени снижается до 0.5, а при ишемии IV степени до 0.3 и ниже. Исключение составляют больные с поражениями артерий голени и стопы, у которых лодыжечный индекс может быть высоким, или больные с сахарным диабетом.

- ультразвуковая доплерография (позволяет определить уровень окклюзии)

- ультразвуковое дуплексное сканирование (Метод позволяет с большой точностью оценить гемодинамические изменения в пораженном сегменте, дистальнее уровня окклюзии; оценить состояние артериальной стенки и просвета артерии; адекватно выбрать участок артерии для выполнения сосудистой реконструкции)

- ангиография (метод исследования ангиоархитектоники сосудистого русла позволяет поставить точный топический диагноз, определить локализацию и распространенность окклюзии, определиться с объёмом выполнения необходимой реконструктивной операции, дает четкий дифференцированный диагноз тромбангиита и атеросклероза) – золотой стандарт диагностики.

3. Дифференциальная диагностика Основные отличия атеросклероза периферийных сосудов от эндартериита:

1. Более поздний возраст начала заболевания. Атеросклерозом в основном заболевают люди старше 50 лет. Эндартериитом же болеют более молодые.

2. При атеросклерозе симптоматика нарастает гораздо медленней, чем при эндартериите.

3. При атеросклерозе поражения сосудов симметричны, а при эндартериите – несимметричны.

4. Облитерирующий эндартериит нижних конечностей всегда начинается с небольших сосудов, а затем переходит на крупные. Также заболевание затрагивает вены. Атеросклероз же начинается сразу в крупных сосудах, а венозную систему не затрагивает вообще.

5. Атеросклероз поражает только нижние конечности. Эндартериит, особенно в запущенной стадии, затрагивает все конечности.

- Хроническая венозная недостаточность - нет перемежающей хромоты, боль ноющего характера ближе к вечеру, язвы располагаются по внутренней поверхности голени, пульсация сохранена.

- Невралгии - боль простреливающего характера от ягодицы в дистальном направлении, перемежающей хромоты нет, пульсация сохранена.

- Артрозы и артриты - боль, отек и гиперемия только области сустава, пульсация сохранена.

4. Лечение:

Тактика: Учитывая прогрессирующий характер заболевания, больной нуждается в стационарном лечении, где на фоне активной сосудорасширяющей терапии (Дипрофен) ему должна быть выполнена поясничная симпатэктомия и затем экзартукуляция 1 пальца. В дальнейшем больной должен быть диспансеризирован и трудоустроен.

- Оперативное лечение: Основными методами хирургических вмешательств при облитерирующем эндартериите могут выступать: периартериальная симпатэктомия, пояс- ничная и грудная симпатэктомия, а при развитии некроза и гангрены пальцев или стопы — малые и высокие ампутации. Из других видов хирургических вмешательств можно отметить следующие: тромбэктомии, ангиопластику, шунтирующие операции и протезирование сосудов в случае развития тромбозов, стенозирования или окклюзий крупных артерий на уровне подвздошно-бедренного и бедренно- подколенного сегментов.

- Консервативная терапия: перед оперативным вмешательством – сосудорасширяющая терапия (Дипольфен, Дротаверин), после - витамины, антиоксиданты.

6. Осложнения и их профилактика.

Задача №15

У больного, 56 лет, страдающего ХОБЛ, после физической нагрузки внезапно появились сильные боли в правой половине грудной клетки, одышка. При осмотре кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, «набухание» шейных вен, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧДД 22 в минуту, АД 90\60 мм рт ст, ЧСС 112 в минуту. При аускультации дыхание над правым легким не выслушивается, при перкуссии определяется коробочный звук.

DS: Спонтанный (вторичный) закрытый правосторонний пневмоторакс неосложненный

2.Составьте план обследования.

Анализ газов артериальной крови, Рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях (боковой и прямой) ЭКГ, КТ (для определения размеров пневмоторакса); манометрия.

ОАК, БХ крови, ОАМ в стационаре.

3. Дифференциальная диагностика.

При помощи манометрии с открытым и клапанным пневмотораксом (при закрытом давление постоянное). При помощи Rg и ЭКГ с асфиксией, инфарктом миокарда, плевритом.

С гематораксом – по характеру содержимого, полученного из дренажа, при физикальном исследовании – притупление перкуторного звука над пораженным участком, ослабленное везикулярное дыхание.

4. Назначьте лечение.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Полусидящее положение.

Кислородотерапия с контролем газов крови в динамике.

Анальгетики (Кеторолак, Кеторол и тд, при сильном болевом синдроме наркотические анальгетики)

При сохранении герметичности и отрицательного внутриплеврального давления (при помощи манометрии) возможно консервативное ведение (при небольшом объеме может рассосаться через пару часов). Если нет: Простая аспирация под контролем зрения. Иглу или катетер вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии. Возможна аспирация при помощи большого шприца (50 мл). Предпочтительно катетер сразу присоединяют к вакуумной дренажной системе. Так же Возможно пассивное дренирование с водяным затвором.

При неудаче простой аспирации или при большом скоплении воздуха в средостенье– дренирование плевральной полости (по Бюлау).

Контрольная рентгенография ОГК.

6Возможные осложнения и их профилактика.Рецидив пневмоторакса Плеврит экссудативный (позднее осложнение) Гемопневмоторакс Серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного легкого» (образование шварт-тяжей из соединительной ткани, которые исключают расправление легкого) Эмпиема плевры (пиоторакс) Внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной тканы.

Задача №16

Больная Е., 41 года, бухгалтер, обратилась в связи с ощущением задержки пищи разной консистенции в пищеводе при глотании. Впервые это ощущение возникло в ситуации эмоционального стресса 3 месяца назад и быстро прогрессировало. Сначала больная пыталась запивать еду маленькими глотками минеральной воды, ела стоя и двигаясь по комнате, что приносило временный и непостоянный успех. Месяц назад появилось необильное срыгивание только что принятой пищей. За время болезни потеряла 8 кг массы тела. При осмотре: эмоционально лабильна, тревожна. ИМТ 21. Кожные покровы чистые, влажные. Язык влажный с налетом по спинке, сосочки сохранены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем – без особенностей. В клиническом анализе крови Нв 134 г/л, эритроциты 4,2¹²10´/л, ЦП 0,8, СОЭ 11 мм/ч, лейкоциты: 7,2⁹/л, Э - 1%, П - 1%, С - 68%, Л - 24%, М - 7%. ЭФГДС: аппарат введен с трудом из-за спастического состояния зоны пищеводно-желудочного перехода. В слизистой нижней и средней трети пищевода картина катарального эзофагита. Складки желудка и перистальтика без особенностей, в антральном отделе умеренно выраженный очаговый атрофический гастрит, 12-перстная кишка не изменена.

Поставьте диагноз.

2.Составьте план обследования.