Ситуационные задачи по хирургии – блок №3.

Задача № 1

Больной Т., 34 года. Поступил с жалобами на наличие гнойного свища в области заднего прохода, который периодически закрывается, что вызывает обострение болей. Три года назад около заднего прохода образовался гнойник, который самостоятельно вскрылся. В дальнейшем часто наблюдались рецидивы. При осмотре справа от заднего прохода на расстоянии 2,5 см имеется отверстие, пропускающее головку пуговчатого зонда. Кожа по окружности отверстия мацерирована. Из свища выделяется жидкий гной. Грануляции малые, слегка цианотичные.

Поставьте диагноз

2.Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

-Диагноз: Хронический парапроктит. Свищевая форма.

-План обследования:

· наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области

· исследование анального рефлекса;

· пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища);

· пальцевое исследование анального канала и прямой кишки

· зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища)

· проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей)

· аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия);

· ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки);

· колоноскопия (оценка наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита);

· фистулография

· ультрасонография ректальным датчиком в т.ч. трехмерная (метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки.

· магнитно-резонансная томография малого таза (наряду с УЗИ ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов)

-Дифференциальная диагностика:

* со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);

* воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);

* параректальными кистами, тератомами;

* хроническим воспалением эпителиального копчикового хода;

* хроническим остеомиелитом костей таза

-Лечение:

Консервативное лечение

* Диетотерапия (регуляция стула);

* сидячие теплые ванны;

* промывание свищевых ходов антибиотиками;

* геморроидальные свечи;

* микроклизмы с облепиховым маслом.

Хирургическое лечение

* При интрасфинктерных свищах: иссечение свища в просвет прямой кишки.

* Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или лигатурный метод

* При экстрасфинктерных свищах: полное иссечение свища и ушивание внутреннего отверстия; применение лигатурного способа.

-Возможные осложнения: Основные осложнения после операции - это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера.

Задача № 2

Больной И., 32 года. За три часа до поступления у него возникли «кинжальные боли» в эпигастральной области. Через один час боли в эпигастрии несколько уменьшились, однако появились резкие боли в правой подвздошной области.

Объективно: состояние больного тяжелое, пульс 120 уд/мин., ритмичный, язык сухой. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации живот болезненный в верхних отделах и в правой подвздошной области. Наибольшая напряженность в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой половине живота. Печеночная тупость отсутствует.

Поставьте диагноз

2.Составьте план обследования

Дифференциальная диагностика

Назначьте лечение

Возможные осложнения и их профилактика.

1.Поставьте диагноз: Прободная(перфорация) язва, осложненная перитонитом

2.Составьте план обследования: RgОБП, УЗИОБП, ФГДС

3. Дифференциальная диагностика: Острый панкреатит, острый аппендицит, острый холецистит, прободной рак желудка.

4. Назначьте лечение: Срочная лапароскопия, ушивание дефекта (прободной язвы), ревизия, санация брюшной полости, устанавливается дренаж. Антибиотики широкого спектра в/в, Omez 40mg в/в.

Задача № 3

Больной П., 63 года. При поступлении жалуется на периодические, коликообразные боли в животе, рвоту на высоте болей. Боль прерывистая, но нарастает постепенно в своей интенсивности. В период ремиссии больной ведет себя спокойно, общее состояние удовлетворительное. Температура 37.2, пульс хорошего наполнения, 68 уд/мин. Был однократно стул, отходили газы.

Объективно: живот вздут, болезненность по всем отделам. На высоте болей прослушивается усиленная перистальтика. Пальпаторно в левой половине живота нечетко определяется опухолевидное образование. Ампула прямой кишки пуста.

 

Поставьте диагноз

2.Составьте план обследования