Возможные осложнения и их профилактика.

1.Диагноз: Язвенная болезнь желудка(?или 12пк), осложненная пилородуоденальным стенозом, субкомпенсированная? стадия (Данное заболевание является последствием рубцевания язв, локализующихся в области привратника или 12-ти перстной кишки, и сопровождается расширением желудка)

2.План обследования: Клинические – наличие симптомов нарушения эвакуации из желудка, потеря в весе, признаки нарушения водно-электролитного баланса.

-бх крови: электролиты, мочевина, креатинин и тд

-ОАК(гематокрит), ОАМ

( Лабораторные – возрастание гематокрита, признаки метаболического гипохлоремического алкалоза, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение концентрации ионизированного кальция, гипопротеинемия, признаки метаболического алколоза, в тяжёлых случаях – азотемия)

Инструментальные исследования: · - эзофагогастродуоденоскопия - в первой стадии отмечают выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0-0,5 см. Можно обнаружить гипертрофию слизистой оболочки желудка и усиленную перистальтику. Во второй стадии метод даёт точные представления о значительном сужении пилородуоденального канала, задержке эвакуации желудочного содержимого, увеличении размеров желудка. В третьей — резкое сужение пилородуоденального канала, истончение слизистой оболочки желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расширение просвета желудка [1] . · - рентгенография брюшной полости - в стадии компенсации отмечают некоторое увеличение размеров желудка, деформацию пилородуоденальной зоны, возможно наличие язв (симптом «ниши») или признаки сдавление опухолью извне. Отмечают замедление желудочной эвакуации до 12 ч. При субкомпенсированном стенозе обнаруживают признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка: его увеличение, ослабление перистальтической активности. В этой стадии появляется симптом «трехслойного желудка» (трехслойное содержимое - контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации - 12-24 ч. Стадия декомпенсации характеризуется значительным увеличением размеров желудка, снижением перистальтики, резким сужением пилородуоденального канала и выраженными нарушениями желудочной эвакуации. Бариевая взвесь остаётся в желудке более 24 ч. [1].

· - назогастральное зондирование + тест на эвакуацию физиологического раствора – после опорожнения желудка в него вводится 750 мл 0,9% раствора хлорида натрия через зонд, который затем перекрывается. Если через 30 мин в желудке остается более 400 мл тест считают позитивным на обструкцию выходного отдела желудка [5]. Метод неточен для определения стеноза, но может быть полезным для экспресс-диагностики. -ЭКГ может показать изменения, вызванные гипокалиемией: удлинение интервала Q-T, уплощение или инвертирование зубца Т, появление зубца U, в результате чего увеличивается интервал Q-U. [1]. -УЗИ. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних стадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок. Метод неточен для определения стадии стеноза, но может быть полезным для экспресс-диагностики [1]. -КТ или МРТ брюшной полости показано при подозрении на опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и забрюшинного пространства как причины стеноза.

3. Диф. диагноз

Пилородуоденальный стеноз м.б. при язвенной болезни, опухолях гастродуоденопанкреатической зоны, химических ожогов ЖКТ, воспалительных заболеваний, таких как болезнь Крона, системных заболеваний (склеродермия).

Диф диагноз между пилородуоденальным стенозом язвенного происхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка: У больных язвенной болезнью имеется длительный (в течение нескольких лет) анамнез хронического рецидивирующего заболевания. У больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстрее наступает истощение. При пальпации живота иногда определяют опухоль. В случае ракового стеноза при рентгенологическом исследовании можно выявить дефект наполнения в выходном отделе желудка, отсутствие значительного расширения желудка и выраженной перистальтики. Наличие язвенного анамнеза не исключает ракового поражения слизистой желудка. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией.

4. Лечение. Язвенный гастродуоденальный стеноз абсолютное показание к операции. Цель операции: устранение препятствия на пути продвижения пищи; удаление стенозирующей язвы; стойкое удаление кислотно- и пепсинопродуцирующих зон желудка.

Перед операцией: -Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая: (1) коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; (2) борьбу с атонией желудка: промывание, стимулирующая терапия. Парентеральное питание. -Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка- аспирация через зонд 2-3 раза в день)

Виды оперативных вмешательств зависят от стадии пилородуоденального стеноза. Возможны следующие варианты: (1)гастроэнтеростомия; (2) резекция желудка (при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения моторной функции – это операция выбора); (3) ваготомия с дренирующими желудок операциями (варианты дренирования желудка - 1) гастродуоденоанастомозы, 2)пилоропластика, 3) гастроэнтероанастомозы)

*Эндоскопическое лечение – баллонная дилатация !Но высока доля рецидивов

5. Осложнения

· гиповолемический шок; электролитные нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Гипокалиемия приводит к: 1. мышечной слабости, парезам, параличам. При снижении уровня калия менее 1,5 ммоль/л развивается парез межреберных

нервов, диафрагмы с остановкой дыхания. 2. аритмии, м.б. остановка сердца; 3. нарушается нервно-мышечная возбудимость – судороги, симптом Труссо («рука акушера»),тризм. Нарушение перфузии почек, снижение СКФ и диуреза,азотемия.

· Острое желудочно-кишечное кровотечение (язвенное или разрывы слизистой на фоне многократной рвоты);

· перфорация язвы или опухоли;

· спонтанный разрыв желудка (профилактика – через зонд аспирация желудочного содержимого

Задача № 15

Больная П., 54 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на желтушность кожных покровов, зуд, обесцвеченный кал, темную мочу, общую слабость. Заболела 2 недели назад. Без болевого приступа появилась желтушность склер, а через два дня была отмечена интенсивная желтуха кожных покровов. Была госпитализирована в инфекционное отделение где инфекционная желтуха исключена и больная переведена в хирургическое отделение. Больная интенсивно желтая на теле следы расчесов, пониженного питания. Живот при пальпации безболезнен, пальпируется увеличенный, безболезненный желчный пузырь.

Поставьте диагноз

2.Составьте план обследования