Возможные осложнения и их профилактика.

1.Диагноз: Новообразование (c-r?) головки поджелудочной железы. Холестаз. Механическая прогрессирующая желтуха. 2. План обследования:

* ОАК(анемия, лейкоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ),

* ОАМ,

* б/х крови (повышенное содержание билирубина, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина),

* Онкомаркеры: СА 50 (наиболее специфичный ! ),СА-19-9, СА 242.

* УЗИ поджелудочной железы с чрескожной пункцией опухоли

* Цитологическое и/или гистологическое исследование материала пункционной биопсии поджелудочной железы

* РКТ поджелудочной железы и органов брюшной полости и забрюшинного пространства

* Рентгенологическое исследование пищевода и желудка двойным контрастированием

* Рентгенологическое исследование легких

* Эзофагогастродуоденоскопия

* УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, зон регионарного лимфогенного метастазирования (надключичные, перигастральные, перипанкреатические и забрюшинные лимфатические узлы)

* ЭКГ стандартная (1 раз до операции, на 1-й, 3-й день после операции, в день перевода из реанимации, за день до выписки)

* Ректальное пальцевое исследование

* Колоноскопия

* Консультация гинеколога у женщин

* Консультация терапевта

* Консультация анестезиолога.

* Консилиум хирурга, радиолога и химиотерапевта. При подозрении на метастазирование: МРТ головного мозга, бр полости/КТ ОГК, ОБП/ сцинтиграфия костей.

3. Дифференциальная диагностика:

Т.к. основные синдромы – механической желтухи и Курвуазье - дифдиагностика проводится с:

1. Хроническим головчатым панкреатитом

2. Хроническим калькулезным холециститом

3. Холедохолитиазом

4. Раком Фатерова соска

5. Раком дистального отдела общего желчного протока (Пояснение к 4,5: Симптом Курвуазье, указывает на дистальную непроходимость желчных путей и характерен в равной степени для рака большого дуоденального сосочка, злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и дистального отдела общего желчного протока. Уточнению топического диагноза способствует метод дуоденографии и фибродуоденоскопии).

4) лечение:

Хирургический метод

Радикальные операции при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальную резекцию-операция уиппла (хирург делает поперечный разрез в брюшной полости. В ходе операции удаляется часть желудка, часть поджелудочной железы, желчный пузырь и двенадцатиперстная кишка. Иссекаются региональные лимфоузлы. После резекции этих органов хирург соединяет желудок с тощей кишкой – создает гастроэтероанастомоз. Все иссеченные ткани отправляются на гистологическое исследование, позволяющее определить дальнейшее лечение), Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, выполняемая в составе комбинированного лечения с адъювантной химиотерапией гемцитабином или фторпиримидиновыми антиметобалитами (капецитабин, 5-фторурацил), тотальную панкреатодуоденэктомию

Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты паллиативных операций:

-наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком;

-«бескровное желчеотведение».

Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») -

вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой. Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства.

1. Чрескожная реканализация гепатикохоледоха.

2. Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков - чрескожная чреспеченочная установка дренажа - трубки из синтетического материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется самостоятельно, а также как этап подготовки к хирургической операции или эндобилиарному протезированию.

3. Чрескожная гепатикохолангиостомия.

4. Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) - чрескожная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетического материала или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможна интраоперационная имплантация. Средняя продолжительность жизни при выполнении

эндобилиарного протезирования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12 мес.

При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии:

1) дистанционная гамма-терапия;

2) облучение тормозным излучением;

3) облучение быстрыми электронами.

Проводятся пред-, интра- и послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12-13 мес, в комбинации с паллиативными операциями - около 16 мес. Внутри- и внегоспитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и общими лучевыми реакциями.

Химиотерапия применяется самостоятельно, всем после пдр, если невозможно провести другое лечение при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30 %, ПХТ - 40 %, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли. эрлотиниб (Tarceva), гемцитабин, капецитабин, 5-фторурацил

5) осложнения:

• Боль. Растущая опухоль в поджелудочной железе может давить на нервы, расположенные в брюшной полости. Боль в этом случае бывает очень сильной. Анальгетики, в том числе опиодные, помогут больному чувствовать себя более комфортно. Лучевая терапия приостанавливает рост рака, что также может принести облегчение. В тяжелых случаях западные врачи рекомендуют введение этанола в

нервное сплетение, чтобы облегчить боль. Эта процедура блокирует болевые сигналы от нервов к головному мозгу.

• Непроходимость кишечника. Рак поджелудочной железы, который прорастает в двенадцатиперстную кишку, может блокировать просвет кишечника. Это не дает пище поступать из желудка в кишечник. При этом тяжелом осложнении может понадобиться установка специальной трубки, которая будет поддерживать просвет кишечника открытым. Иногда создают искусственный обход мимо закупоренного участка кишки.

• Потеря веса. Многие факторы способствуют потере веса при раке поджелудочной железы. Тошнота и рвота, вызванные влиянием опухоли или химиотерапией рака, делают прием пищи затруднительным. Организм может плохо переваривать пищу из-за нарушений в работе поджелудочной железы – это также приводит к похуданию. В последнем случае больным могут помочь ферменты поджелудочной железы (панкреатин), которые будут выполнять работу железы. Пациентам рекомендуют чаще принимать пищу, но более мелкими порциями, а также отдавать предпочтение легко усвояемым продуктам.

*несостоятельность анастомоза

*инфекционные осложнения

*прогрессирование онкологического процесса

Задача № 16

Больная П., 56 лет. Страдает правосторонней грыжей в проекции паховой складки уже 8 лет. Три часа назад, во время тяжелой физической работы почувствовала острую боль внизу живота, грыжевое выпячивание стало увеличиваться в размерах, перестало вправляться в брюшную полость. Через 40 минут от начала приступа доставлена в больницу и в экстренном порядке. При осмотре фиксированное плотное болезненное образование в правой паховой области.

Поставьте диагноз

2.Составьте план обследования