Возможные осложнения и их профилактика.

1. Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Предположительно (Обтурационная. Низкая (толстокишечная). Новообразование ректосигмоидного отдела.

2.Диагностика: Склярова И.П. – Выслушиваемый шум плеска. Появление данного феномена свидетельствует о наличии перерастянутой паретичной петли, заполненной жидкостью и газом.

Синдромом Валя называют видимую асимметрию живота, видимую перистальтику, пальпируемую раздутую петлю кишки и высокий тимпанит при перкуссии .

Симптом Обуховской больницы – Атония и зияние анального сфинктера, пустая растянутая ампула прямой кишки. Определяется при пальцевом исследовании прямой кишки.

1.Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Снимок делается в положении "стоя" в прямой проекции. чаши Клойбера,- уровни и арки;- симптом переливания.- пневматизация кишки

2.Ректороманоскопия, чтобы утановить причину кишечной непроходимости

3.Щадящая ирригоскопия и полстаканная бариевая проба Шварца. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 часов.

4.КТ локализация и распространенность первичной опухоли, наличии отдаленных метастазов, позволяет отказаться от выполнения ирригоскопии.

5.Колоноскопия для выявления уровня обструкции и верификации диагноза путем выполнения биопсии опухоли В некоторых случаях во время колоноскопии удается провести зонд через стенозирующую опухоль с целью декомпрессии

проксимальных отделов кишки.

6.УЗИ избыточное количество газа в петлях кишечника зачастую делают это исследование

малоинформативным. 7.Первым этапом диагностики эндотоксикоза также будет оценка клинического анализа крови, лейкоцитарной его составляющей. Биохимя крови: креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз и прочих маркеров цитолиза. ОАМ.

3.Дифференциальная диагностика :Острый аппендицит редко манифестирует болями, носящими схваткообразный характер, хотя боли и сопровождаются иногда тошнотой, рвотой.

Острый панкреатит может напоминать илеус тошнотой и неукротимой рвотой, вздутием живота. Дифференциальным признаком служит характер болей, постоянных, ноющих, опоясывающих.

Острый холецистит, однако, типичная локализация болей и болезненности, пальпация дна желчного пузыря и результаты УЗИ позволят достоверно диагностировать это заболевание.

Дифференциальный диагноз между ОКН и разлитым перитонитом. Имеющиеся перитонеальные симптомы и клинико-анамнестическая картина, указывающая на источник перитонита, позволят достоверно поставить диагноз.

Ущемленные грыжи живота. обследование возможных грыжевых ворот и характерных особенностях ущемленной грыжи - невправимости, болезненности, отсутствия кашлевого толчка.

4.Лечение.

Как и в других случаях "острого живота" недопустимо применение наркотических анальгетиков.

Помощь на догоспитальном этапе сводится к симптоматической терапии, которая может быть необходима при тяжелых формах эндотоксикоза и дегидратации для компенсации функций жизненно важных систем.

Экстренная, то есть, выполненная в течение 2 часов с момента поступления, операция показана при ОКН в следующих случаях:

1. При непроходимости с признаками перитонита;

2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);

3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

У данного пациента этих признаков нет. Значит будет иметь значение плановое оперативное вмешательство после проведения полной диагностики и уточнения диагноза новообразование ректосигмоидного отдела .

Консервативное лечение ОКН должно включать следующие элементы:

1. Декомпрессию желудочно-кишечного тракта; 2. Заместительную терапию;

3. Лечение энтеральной недостаточности; 4. Лечение эндотоксикоза.

При толстокишечной непроходимости роль декомпрессионного мероприятия играет сифонная клизма. При постановке сифонной клизмы используется длинный толстый резиновый зонд, соединенный через стеклянную трубку со шлангом с воронкой емкостью 1-1,5 л. Вода должна быть комнатной температуры, необходимый объем ее составляет 10-12 л. Результативной сифонная клизма признается тогда, когда промывные воды становятся бурыми, начнется обильное выделение газов, на этом фоне полностью купируются боли и вздутие живота. Инфузионная терапия играет роль детоксикационного лечения. Кроме солевых растворов (кристаллоидов) необходимо применение коллоидных растворов и препаратов белка - альбумина и плазмы. Реополиглюкин улучшает реологические свойства крови, гемодез обладает способностью осаждать на своих молекулах токсины.

Важным элементом консервативного лечения ОКН является терапия энтеральной недостаточности. Для нормализации моторики кишки рекомендуют новокаиновые блокады, преимущественно, паранефральную, ганглиоблокаторы и спазмолитики.

Эффективным консервативное лечение признается в случае, когда у больного купируются боли, прекращается тошнота и рвота, отмечается обильное отхождение стула и газов.

Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 12 часов.

При положительной динамике целесообразно проведение фиброколоноскопии с биопсией для верификации онкологического процесса.

Операция выполняется под общим обезболиванем, предпочтительным методом является эндотрахеальный наркоз. Если состояние больного позволяет выполнить эпидуральную анестезию, то эту методику обязательно следует использовать.

Оперируя больного с илеусом, вы должны решить следующие задачи:

1. Устранить непроходимость;2. Удалить некротизированные участки кишки;

3. Опорожнить приводящую кишку;4. При необходимости обеспечить продленную декомпрессию кишечника; 5. Санировать и дренировать брюшную полость при перитоните.

При острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30-40 см. проксимальнее и 15-20 см. дистальнее опухоли). Если же давность непроходимости составляет несколько суток (учитывая имеющиеся тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, – следует ограничиться двуствольной колостомией, а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости.

Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы. В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой.

Существует два варианта выведения стомы:

1. вблизи опухоли — при формировании временной стомы и предполагаемом удалении

новообразования толстой кишки вторым этапом, когда стома войдет в зону резекции

кишки с опухолью;

2. вдали от опухоли, когда стома является постоянной, или второй этап хирургического

лечения подразумевает сохранение имеющейся стомы в качестве превентивной.

Как правило, в раннем послеоперационном периоде пациенты с ОКН лечатся в условиях

отделений реанимации и интенсивной терапии. Проводится инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию ее электролитного и белкового состава. Собственно детоксикационное лечение начинается с гемодилюции и форсированного диуреза.

До операции и во время нее больным с ОКН следует вводить антибиотик широкого спектра действия в комбинации с внутривенным введением препаратов метронидазола.

Цефепим 1 — 2 г в/м в/в 2 р/с или Цефтриаксон 1 — 2 г в/м в/в 1 р/с Метронидазол 0,5г в/в 3 р/с

Гепарина до 20 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно (профилактика тромбоэмболии)

Для коррекции тканевой гипоксии рекомендуют внутрикишечное введение антигипоксанта - раствора мафусола (фумарата натрия). Учитывая роль свободнорадикального окисления в процессах альтерации тканей целесообразно использование антиоксидантов - димексида и аллопуринола, - также вводимых внутрикишечно.

5. Осложнение: При прогрессирующей непроходимости возможно развитие некроза стенки кишечника с её последующей перфорацией, попаданием кишечного содержимого в брюшную полость и возникновением разлитого перитонита. Профилактикой является своевременная диагностика заболевания.

Задача № 10

При поступлении в клинику больная Ю.46 лет, жалуется на тупые боли в правом подреберье, отдающие в правое плечо и лопатку. Имела место рвота на высоте болевого приступа. Заболела остро после употребления жирной пищи. Объективно: повышенного питания, окраска покровов обычная, пульс в пределах 100 уд/мин. Температура 37,3. Лейкоцитоз 9.500. При пальпации живота отмечается напряжение мышц правой половины живота. Выраженная болезненность в подреберье. Положительные симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси, слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Поставьте диагноз

2.Составьте план обследования