Блокаторы рецепторов к ангиотензину II типа (БРА)

 

Показания: АГ; ХСН.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину по своим показаниям, противопоказаниям и нежелательным эффектам сходны с ИАПФ (табл. 4), чаще всего назначаются при возникновении кашля. Препараты БРА и их дозировки представлены в табл. 5.

Таблица 4. Особенности назначения БРА

 

Показания	Противопоказания и побочные эффекты
· Сходны с показаниями для назначения ИАПФ. · Могут назначаться при непереносимости ИАПФ, т.к. не вызывают сухой кашель, присущий ИАПФ. · Могут оказаться более эффективными, чем ИАПФ, т.к. исключают участие альтернативных путей в синтезе ангиотензина II и сохраняют положительные эффекты стимуляции рецепторов к ангиотензину 2 типа.	· Сходны с побочными эффектами и противопоказаниями для назначения ИАПФ. · При наличии аллергических реакций на ИАПФ блокаторы рецепторов к ангиотензину также противопоказаны.

 

Таблица 5. Препараты блокаторов рецепторов к ангиотензину

 

Наименование препарата	Стартовая доза (мг)*	Средняя поддерживающая доза (мг)	Максимальная поддерживающая доза (мг)
Лосартан	25 – 1 р. в день	50 – 1 раз в день	50 – 2 раза в день
Валсартан	20 – 1 р. в день	80 – раз в день	160 – 1 раз в день

* При исходной гипотонии доза для лечения ХСН снижается в 2 раза.

Особенности дозирования и применения отдельных препаратов БРА представлена в табл. 6.

 

Таблица 6. Особенности дозирования и применения препаратов БРА

 

Название препарата	Форма выпуска, дозировка	Образец оформления рецепта	Особенности применения
Лозартан	Таблетки 25; 50 и 100 мг	Rp. Losartani 0,025 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. 1 раз в день	См. описание группы БРА
Валсартан	Таблетки 40; 80; и 160 мг	Rp. Valsartani 0,04 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. 1 раз в день	См. описание группы БРА

 

β-адреноблокаторы

 

Показания: АГ;стенокардия; профилактика повторного инфаркта миокарда; суправентрикулярные нарушения ритма сердца; ХСН (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, небиволол (для лиц старше 70 лет)); вегетативные симпатоадреналовые кризы (пропранолол).

Особенности назначения β-адреноблокаторов учитывают наличие показаний, противопоказаний и побочных эффектов (табл. 7).

 

Таблица 7. Особенности назначения β-адреноблокаторов

 

Положительные свойства	Противопоказания	Побочные эффекты
· Снижение потребности миокарда в кислороде при стенокардии; · уменьшение сердечного выброса, снижение преимущественно систолического АД при АГ; · снижение риска повторных инфарктов миокарда; · замедление A-V проведения при суправентрикулярных тахикардиях и тахиаритмиях; · снижение тонуса симпатической нервной системы при вегетодистониях с гиперсимпатикотонией; · снижение тонуса симпатической нервной системы при гипертиреозе.	· Брадикардия < 55 в мин.; · синоатриальная блокада; · A-V блокада; · синдром слабости синусового узла; · синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта (WPW); · сердечная недостаточность (для пропранолола, метопролола тартата, атенолола); · бронхиальная астма; · ХОБЛ (кроме малых и средних доз высокоселективных β- адреноблокаторов); · заболевания периферических артерий; · вазоспастическая стенокардия; · артериальная гипотония.	· Замедление A-V проводимости, брадикардия. · Снижение сердечного выброса – прогрессирование сердечной недостаточности (кроме малых доз метопролола сукцината, бисопролола, карведилола). · Бронхообструктивный синдром (кроме малых доз селективных β-блокаторов). · Повышение содержания атерогенных фракций липопротеидов. · Влияние на ЦНС – снижение настроения, тревожность, депрессия (для липофильных β-блокаторов). · Возможно развитие синдрома отмены при резком прекращении приёма β- адреноблокаторов и сохранения объёма физических нагрузок. · Возможно развитие синдрома последействия (преимущественно у короткодействующих β-блокаторов).

 

Выбор конкретного препарата из группы β-адреноблокаторов зависит от наличия сопутствующих заболеваний (табл. 8).

 

Таблица 8. Показания к назначению различных β-адреноблокаторов

 

Препарат	Стенокардия	АГ	Профилактика инфаркта миокарда	Суправентрикулярные нарушения ритма	Сердечная недостаточность
Метопролола-сукцинат	+	+	+	+	+
Метопролола тартрат	+	+	–	+	–
Пропранолол	+	+	+	+	–
Бисопролол	+	+	–	–	+
Карведилол	+	+	+	–	+

 

Дозы β-адреноблокаторов для лечения АГ, стенокардии и ХСН представлены в табл. 9.

 

Таблица 9. Дозировки β-адреноблокаторов для лечения АГ и ХСН

 

Название препарата	Доза (мг) и кратность приёма
Для лечения АГ и стенокардии	Для лечения ХСН
Начальная	Максимальная	Начальная	Максимальная
Метопролола-сукцинат	50 – 1 р. в день	400 – 1 р. в день	12,5 – 1 р. в день	100 – 1 р. в день
Метопролола тартрат	25 – 2 р. в день	200 – 2 р. в день	–	–
Пропранолол	10 – 4 раза в день	80 – 4 р. в день	–	–
Бисопролол	5 – 1 р. в день	10 – 1 раз в день	1,25 – 1 р. в день	10 – 1 раз в день
Карведилол	25 – 2 р. в день	50 – 2 раза в день	3,125 – 2 р. в день	25 – 2 раза в день

 

Необходимо соблюдать следующие принципы назначения β-адреноблокаторов для лечения хронической сердечной недостаточности:

· Назначение b-адреноблокаторов осуществляетсядополнительнок ИАПФ, диуретикам и/или сердечным гликозидам.

· b-адреноблокаторы назначаются после стабилизации состояния больного,только при достижении компенсации.

· Терапия b-адреноблокаторами начинается сминимальных доз(составляющих 1/8 терапевтической).

· Увеличение дозы должно производиться постепенно (путём удвоения, не чаще, чем 1 раз в 2 недели) при условии хорошей переносимости.

· Допускается использованиетолько четырёх b-адреноблокаторов: карведилола, бисопролола, метопролола сукцината (с медленным высвобождением) и небиволола (для пациентов старше 70 лет), остальные препараты противопоказаны.

 

Особенности дозирования и применения отдельных препаратов b-адренобло-каторов приведена в табл. 10.

 

Таблица 10. Особенности дозирования и применения b-адреноблокаторов

 

Название препарата	Форма выпуска, дозировка (мг)	Образец оформления рецепта	Особенности применения
Метопролола сукцинат	Таблетки 25; 50 и 100 мг, покрытые оболочкой	Rp. Metoprololi succinati 0,025 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. 1 р. в день утром.	См. описание группы b-адреноблокаторов. Является β2-селективным препаратом
Метопролола тартрат	Таблетки 50 и 100 мг	Rp. Metoprololi tartrati 0,05 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. 2 раза в день	См. описание группы b-адре-ноблокаторов. Является β2-селективным препаратом
Пропранолол	Таблетки 10; 40 и 80 мг	Rp. Propranololi 0,001 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. сублингвально при приступе сердцебиения	См. описание группы b-адре-ноблокаторов. Не β2-селек-тивный препарат. При симпатоадреналовых кризах применять сублингвально 10 – 40 мг, начало эффекта через 15 – 30 мин.
Бисопролол	Таблетки 5 и 10 мг	Rp. Bisoprololi 0,005 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. 1 раз в день	См. описание группы b-адре-ноблокаторов. Является β2-селективным препаратом
Карведилол	Таблетки 12,5 и 25 мг, покрытые оболочкой	Rp. Carvediloli 0,025 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. 2 раз в день	См. описание группы. Не β2-селек-тивный препарат. Обладает вазодилатирующим эффектом.

 

Антагонисты кальция

 

Показания: АГ; стенокардия; суправентрикулярные нарушения ритма (верапамил, дилтиазем).

Выделяют три подгруппы антагонистов кальция (табл. 11).

 

Таблица 11. Препараты антагонистов кальция (АК)

 

Класс препаратов	Название препаратов и дозировка
Фенилалкиламины	Верапамил – табл. 40 и 80 мг. Верапамил-ретард – табл. 120 мг. Верапамил раствор 2,5 % 2 мл. в ампулах
Дигидрпиридины и их аналоги	Нифедипин – табл., драже 10 мг. Нифедипин-ретард – табл. 20, 40 мг Амлодипин – табл. 5 и 10 мг.
Бензотиазепины	Дилтиазем – табл. 60 мг. Дилтиазем-ретард – табл. 90, 180 мг.

 

Антагонисты кальция из разных групп оказывают различное влияние на сердечно-сосудистую систему (табл. 12).

 

Таблица 12. Влияние антагонистов кальция на сердечно-сосудистую систему

 

Показатель	Дигидропиридины	Верапамил	Дилтиазем
Сократимость миокарда	0, ¯	¯¯¯	¯¯
Toнус периферических артерий	¯¯¯	¯¯	¯¯
Toнyс коронарных артерий	¯¯¯	¯¯¯	¯¯¯
ЧСС	­, 0	¯¯¯	¯¯
Атриовентрикулярная проводимость		¯¯¯	¯¯

 

Показания, противопоказания и побочные эффекты для назначения антагонистов кальция представлены в табл. 13.

 

Таблица 13. Особенности назначения антагонистов кальция

 

Положительные свойства	Противопоказания	Побочные эффекты
· Дилатация коронарных артерий при стенокардии (в том числе вазоспастической); · системный вазодилатирующий эффект (снижение АД); · уменьшение частоты и снижение силы сердечных сокращений, приводящее к снижению потребности миокарда в кислороде при стенокардии и перенесённом инфаркте миокарда (верапамил и дилтиазем); · замедление A-V проведения при суправентрикулярных тахикардиях и тахиаритмиях (верапамил и дилтиазем); · отсутствие влияния на углеводный и липидный обмен у больных АГ и ИБС.	Дигидропиридины: · нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (для короткодействующего нифедипина), · артериальная гипотония ниже 90/60 мм рт.ст.	Дигидропиридины (наиболее выражены у короткодействующего нифедипина): • «никотиноподобный» эффект – чувство жара, приливы, гиперемия лица, • головная боль, • резкое снижение АД, • отёки лодыжек, • тахикардия на фоне снижения АД.
Верапамил и дилтиазем: · хроническая сердечная недостаточность, · A-V блокада, · синоатриальная блокада, · брадикардия и брадиаритмии, · синдром слабости синусового узла, · синдром WPW · артериальная гипотония	Верапамил и дилтиазем: • A-V блокада. • Брадикардия. • Сердечная недостаточность. • Гиперплазия дёсен (при длительном приёме). • Склонность к запорам.

 

Особенности дозирования и применения отдельных препаратов приведены в табл. 14.

 

Таблица 14. Особенности дозирования и применения антагонистов кальция

 

Название препарата	Форма выпуска, дозировка (мг)	Образец оформления рецепта	Особенности применения
Нифедипин	Табл., драже, капсулы 10 мг Таблетки-ретард 20, 40 мг	Rp. Nifedipini 0,001 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. сублингвально при резком подъёме АД	См. описание группы АК При приступах вазоспастической стенокардии применять сублингвально 10 мг, начало эффекта через 5 – 15 мин
Амлодипин	Табл. 5 и 10 мг	Rp. Amlodipini 0,005 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. 2 раза в день	См. описание группы АК. Возможно применение при ХСН.
Верапамил	Табл. 40 и 80 мг Таблетки-ретард 120 мг	Rp. Verapamili 0,004 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. 3 раза в день	См. описание группы АК
0,1% раствор в ампулах по 5 мл	При пароксизме суправентрикулярной тахикардии – в/в струйно.
Дилтиазем	Табл. 30 и 60 мг Таблетки-ретард 90 и 180 мг	Rp. Diltiazemi 0,09 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. 2 раза в день	См. описание группы АК

Сердечные гликозиды

 

Показания: хроническая сердечная недостаточность, мерцание и трепетание предсердий (тахисистолическая форма), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (при отсутствии синдрома WPW).

Сердечные гликозиды обладают уникальным сочетанием свойств: отрицательный хронотропный эффект у них сочетается с положительным инотропным. Все остальные группы препаратов, способные урежать ЧСС, оказывают отрицательный инотропный эффект.

Особенности назначения сердечных гликозидов представлены в табл. 15.

 

Таблица 15. Особенности назначения сердечных гликозидов

 

Положительные свойства	Противопоказания	Побочные эффекты
Замедление A-V проведения, приводящее к урежению ЧСС в совокупности с положительным инотропным эффектом при: · тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий, сопровождающейся любой степенью недостаточности кровообращения; · бессимптомной дисфункции левого желудочка на фоне постоянной формы тахисистолического мерцания предсердий; · недостаточности кровообращения в сочетании с синусовой тахикардией, особенно при наличии противопоказаний к β- адреноблокаторам или при их недостаточном эффекте; · недостаточности кровообращения любой этиологии из-за ослабления силы сердечных сокращений при наличии резерва сократительной способности миокарда.	· Брадикардия менее 50 в мин. · A-V блокады · Наличие пароксизмов желудочковой тахикардии в анамнезе. · Наличие желудочковых экстрасистол высоких градаций риска. · Наличие синдрома WPW.	· Замедление A-V проведения. · Стимуляция эктопических очагов водителей ритма, в том числе желудочковых (развитие желудочковых аритмий).

 

Дозировки сердечных гликозидов для лечения ХСН и мерцания предсердий представлены в табл. 16. Особенности дозирования и применения сердечных гликозидов приведены в табл. 17.

 

Таблица 16. Дозировки дигоксина для лечения ХСН и мерцания предсердий

 

Название препарата	Доза (мг) и кратность приёма
Для лечения ХСН	Для лечения мерцания предсердий
Средняя	Максимальная	Средняя	Максимальная
Дигоксин	0,125 – 0,25 в день	0,375 в день	0,25 – 2 р. в день	0,5 – 2 р. в день

 

Таблица 17. Особенности дозирования и применения дигоксина

 

Название препарата	Форма выпуска, дозировка	Образец оформления рецепта	Особенности применения
Дигоксин	Табл. 0,25 мг, ампулы 0,025% р-ра 1мл	Rp. Digoxini 0,00025 D.t.d. N 50 in tab. S. По 1 табл. 2 раза в день с интервалом в 12 часов	См. описание группы сердечных гликозидов

 

Нитропрепараты

 

Показания: стенокардия, острый инфаркт миокарда; гипертонический криз, осложнённый левожелудочковой недостаточностью (нитроглицерин); повышение давления в системе лёгочной артерии.

Используются три группы нитропрепаратов: нитроглицерин, изосорбита динитрат и изосорбита-5-мононитрат. Особенности назначения нитропрепаратов представлены в табл. 18.

 

Таблица 18. Особенности назначения нитропрепаратов

 

Положительные свойства	Противопоказания	Побочные эффекты
· Венозная вазодилатация, снижающая потребность миокарда в кислороде при: - стенокардии; - инфаркте миокарда. · Снижение давления в лёгочной артерии при правожелудочковой недостаточности кровообращения. · Снижение АД при внутривенном введении в больших дозах при осложнённых гипертонических кризах (для нитроглицерина). · Отсутствие влияния на липидный и углеводный обмен.	· Закрытоугольная глаукома · Внутричерепная гипертензия · Артериальная гипотония ниже 90/60 мм рт. ст.	· Возможно развитие толерантности. · Головная боль, головокружение, гиперемия лица, сердцебиение, наиболее выраженные в начале лечения и уменьшающиеся в течение 10 – 15 дней. · Синдром отмены при сохранении интенсивности физических нагрузок. · Синдром последействия при сохранении интенсивности физических нагрузок (при неадекватной частоте приёма).

 

При использовании нитропрепаратов наиболее часто приходится сталкиваться с такими побочными эффектами, как головная боль и развитие толерантности к нитратам. Головная боль и головокружение особенно выражены при использовании нитроглицерина короткого действия.

При длительном применении пролонгированных нитратов у 30 – 50 % пациентов может развиться толерантность (привыкание). Вероятность развития привыкания прямо пропорциональна времени сохранения высокой концентрации нитроглицерина в сыворотке крови.

Способы преодоления указанных побочных эффектов представлены в табл. 19.

Таблица 19. Способы преодоления побочных эффектов нитропрепаратов

 

Развитие толерантности к нитратам

Головная боль, головокружение

Для предупреждения развития толерантности к нитратам используют один из следующих способов: · отменять нитраты на 1 – 2 дня каждые 7 – 14 дней с возможной заменой их другими препаратами; · обеспечить прерывистый прием нитратов в течение суток с учётом ожидаемых физических нагрузок (возможно при стенокардии I и II ФК); · при стенокардии III и IV ФК, когда необходима высокая концентрация нитратов в крови в течение всего дня, целесообразно использовать в комплексе с нитратами донаторы SH-групп (каптоприл).

· Снижение дозы нитратов. · Одновременный с нитроглицерином приём валидола, ментола.

Основные нитропрепараты, их дозировки и длительность действия представлены в табл. 20.

 

Таблица 20. Нитропрепараты

 

Наименование группы	Название препарата, форма выпуска и дозировка	Длительность действия
Нитроглицерин	Нитроглицерин табл. 0,5, капс. 0,6 мг Нитроминт - аэрозоль 0,4 мг 0,1 % раствор нитроглицерина Нитроглицерин-депо табл. 6,5 мг Нитроглицерин-депо буккальные пластинки 1 - 3 мг	5 - 10 мин. 2 - 7 мин.   6 - 8 час. 3 - 5 час.
Изосорбита динитрат	Изосорбита динитрат табл. 10 - 20 мг. Изосорбита динитрат-ретард табл.,капс. 40, 60, 120 мг	4 - 6 час. 8 - 10 час.
Изосорбит-5-мононитрат	Изосорбита-5- мононитрат табл. 40 мг Изосорбита-5-мононитрат-ретард табл., капс. 60 мг	6 - 8 час. 12 - 20 час.

 

Особенности дозирования и применения нитропрепаратов приведены в табл. 21.

 

Таблица 21. Особенности дозирования и применения нитропрепаратов

 

Название препарата	Форма выпуска, дозировка	Образец оформления рецепта	Особенности применения
Нитроглицерин	Табл. 0,5 мг Аэрозоль-спрей 0,4 мг Р-р для инъекций 0,1 % 5 и 10 мл	Rp. Nitroglicerini 0,0005 D.t.d. N 30 in tab. S. По 1 табл. сублингвально при приступе стенокардии	См. описание группы При приступах стенокардии применять сублингвально по 0,5 мг, начало эффекта через 1 – 3 мин.
Изосорбита динитрат	Табл. 10 и 20 мг Табл. ретард 40, 50, 120 мг	Rp. Isosorbide dinitrati 0,001 D.t.d. N 40 in tab. S. По 1 табл. 3 раза в день	См. описание группы
Изосорбита-5-мононитрат	Табл. 40, 50 мг Таблетки-ретард 60, 120 мг	Rp. Isosorbidi mononitrati 0,004 D.t.d. N 60 in tab. S. По 1 табл. 2 раза в день	См. описание группы

 

Молсидомин

 

Является периферическим вазодилататором. Он снижает тонус периферических сосудов (венул) и уменьшает венозный приток к сердцу, понижает давление в лёгочной артерии, уменьшает наполнение левого желудочка сердца и напряжение стенок миокарда, а также ударный объём. Снижает также тонус артериол, расширяет коронарные артерии. Улучшает коллатеральный кровоток (в обход пораженной артерии), уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Показания: антиангинальное средство для профилактики приступов стенокардии (в этих случаях его принимают внутрь); для купирования приступов стенокардии назначают молсидомин сублингвально (обычно при наличии противопоказаний к нитроглицерину). Кроме того, молсидомин используют в комплексной терапии легочно-сердечной недостаточности.

Особенности назначения, дозирования и применения молсидомина представлены в табл. 22 и 23.

 

 

Таблица 22. Особенности назначения молсидомина

 

Положительные свойства	Противопоказания	Побочные эффекты
· Венозная вазодилатация, снижающая потребность миокарда в кислороде при: - стенокардии; - инфаркте миокарда. · Снижение давления в лёгочной артерии при правожелудочковой недостаточности кровообращения. · Снижение общего периферического сосудистого сопротивления. · Расширение коронарных артерий, улучшение коллатерального кровотока.	· Кардиогенный шок · Первые 3 месяца беременности · Артериальная гипотония ниже 90/60 мм рт. ст.	· Головная боль, головокружение, гиперемия лица, сердцебиение. · Синдром отмены при сохранении интенсивности физических нагрузок. · Снижение АД.

 

Таблица 23. Особенности дозирования и применения молсидамина

 

Название препарата	Форма выпуска, дозировка	Образец оформления рецепта	Особенности применения
Молсидомин	Табл. 2 и 4 мг, таблетки ретард 8 мг	Rp. Molsidomini 0,002 D.t.d. N 40 in tab. S. По 1 табл. сублингвально при приступе стенокардии	См. описание группы При приступах стенокардии применять сублингвально по 2 мг, начало эффекта через 3 – 10 мин.