Особенности лечебной тактики.

• Тяжесть повреждений в большинстве случаев диктует необходимость начинать лечение с проведения Комплекса противошоковых мероприятий , направленных прежде всего на снятие болевого синдрома, компенсацию кровопотери и гиповолемических расстройств, нормализацию системной гемодинамики.

• Внутритазовая блокада по Школьникову— Селиванову весьма эффективна для профилактики и лечения шока при повреждениях таза и тазовых органов (из вкола в зоне передневерхней ости иглу проводят в подвздошную  

ямку, куда вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина; для пролонгирования эффекта новокаин смешивают с раствором желатиноля). Туго инфильтрируя тазовую клетчатку, раствор анестетика не только оказывает анальгетическое действие, но и способствует уменьшению кровотечения из поврежденных костей таза за счет тампонирующего эффекта. В случае особо тяжелых повреждений можно использовать лечебный наркоз. Инфузионно-трансфузионная терапия включает солевые растворы и кровезаменители,а при наличии показаний— и препараты крови. Иммобилизация может быть выполненаза счет положения на жесткой постели, скелетного вытяжения, наложения специальной фиксирующей противошоковой струбцины или стержневого аппарата.

7. Вялые и спастические параличи – причины, клинические проявления, ортопедическое лечение Спастические параличи. Церебральные параличи.

Причины:  

ü Врожденные – пороки внутриутробного развития головного мозга при заболеваниях матери: токсикоз беременности, сифилис, туберкулез, механические и психические травмы, лучевая болезнь.

ü Родовые – узкий таз матери, наложение щипцов при родах, отслойка плаценты с развитием гипоксии мозго плода, родовая асфиксия. 

ü Послеродовые – травма головного мозга в превые дни и месяцы жизни, менингит, энцефалит, преждевременные роды. 

Клинические формы: 

§ Монопарез – характеризуется поражением только одной конечности. Для монопареза верхней конечности характерна сгибательно – пронационная установка предплечья, ладонное сгибание пальцев и кисти. Для монопареза нижней конечности характерна сгибательная установка в коленных суставах и подошвенное сгибание стопы. 

§ Гемипарез – характеризуется поражением одной половины туловища. Нижняя конечность, как правило, отстает в росте, значительно приведена и ротирована кнутри, движения в суставах значительно ограничены из – за спастической контрактуры мышц. Спастическая гемиплегия обычно возникает после перенесенного энцефалита и при поражении экстрапирамидных путей, сопровождается развитием атетоза ( постоянные хаотические движения пальцев кисти, уменьшающиеся при тыльном сгибании конечностей). 

§ Парапарез (параплегия) – характеризуется поражением обеих нижних конечностей и чаще всего наблюдается при болезни Литта. Ноги приведены, согнуты в коленных и тазобедренных суставах с внутренней ротацией, стопы в положении подошвенного сгибания ( больной ходит на пальцах). 

§ Квадрипарез – поражаются все 4 конечности. Деформации нижних конечностей такие же как при парапарезе, но более выражены ( вплоть до перекрещивания ног). Верхние конечности согнуты и пронированы. Больные прикованы к постели, вследствии чего позвоночник теряет физиологические искривления, голова запрокинута. 

Клиника и диагностика.

В легких случаях сразу при рождении заболевание диагностировать трудно, и только когда ребенок с запозданием (к 2 – 3 годам) начинает ходить, отмечается некоторая скованность походки. Можно обнаружить внутреннюю ротацию бедер, напряжение мышц при разведении ног. Могут самостоятельно ходить, полностью себя обслуживать, а при сохраненном интеллекте успешно учатся и овладевают профессией. При средней степени тяжести все симптомы более выражены. Больные иногда не могут передвигаться без посторонней помощи или костылей, самостоятельно одеваться и раздеваться. Отмечают косоглазие, снижение интеллекта, замедленная скандированная речь. Поражение верхних конечностей характеризуется типичным положением: приведение плеча, резкая пронация и сгибание предплечья, ладонная флексия кисти, приведение пальцев. При тяжелой степени спастического паралича больные прикованы к постели, не могут себя обслуживать. Отмечаются выраженные нарушения психики ( вплоть до идиотизма), речи, зрения и другие расстройства. Диагностика внешний вид больного: нижние конечности ригидны, ротированы внутрь, согнуты в коленных и тазобедренных суставах, при ходьбе ноги «перекрещиваются» из – за резкого приведения бедер, а голени отбрасываются кнаружи. Коленные суставы трутся один о другой, туловище наклонено вперед.

Координация движений нарушена, отмечаются непроизвольные движения. 

Лечение.

Новорожденные с церебральной патологией должны находиться в специальной комнате в полумраке и тишине для ограничения воздействия внешних раздражителей. В первые дни назначают дегидратационную терапию, витамины группы В, антибиотики, дибазол, при снижении психики – церебролизин. Последовательное проведение лечебной физкультуры. Физиотерапевтические процедуры ( водные, тепловые, грязевые аппликации, парафин, импульсный ток, диаметрию). Хирургическая коррекция спастических контрактур конечностей целесообразна в ранние сроки ( с 2 – 3 летнего возраста) и включает операции на нервах мышцах, сухожилиях, костях и суставах. 

Операции на переферических нервах. Резекцию запирательного нерва с обезательным пересечением его передней и задней ветвей выполняют из вне или внутризапирательного доступе. Внетазовую резекцию сочетают с миотенотомией приводящих мышц бедра. При выраженных контрактурах после операции бедра фиксируют в положении отведения с помощью внешнего фиксатора. При сгибательной контрактуре в коленных суставах выполняют операцию Штоффеля ( пересечение веточек большеберцового и седалищного нервов, идущих к спастически сокращенным мышцам), операцию пересечения веточек большеберцового нерва, идущих к икроножным мышцам. Операции на срединном нерве (пересечении его ветвей) помогают достичь разгибания кисти и пальцев. 

Операции на мышцах. При выраженной сгибатольно – приводящей контрактуре бедра выполняют пересечение приводящих и сгибательных мышц. 

Операции на сухожилиях. Операция Эггерса ( транспозиция сухожилия двуглавой мышцы бедра с головки малоберцовой кости на наружный мыщелок бедра и сухожилий полуперепончатой, полусухожильной, «нежной» мышц на заднюю поверхность внутреннего мыщелка бедра). Проводят также операцию отсечения головок икроножной мышцы от мест прикрепления. При стойком подошвенном сгибании стопы показано удаление пяточного сухожилия или его рассечение. 

Операции на костях и суставах. Выполняют при отсутствии эффекта от операций на мягких тканях или совместно с этими операциями. Создание неподвижности в функционально выгодном положении сустава, а также устранения приводящих и ротационных деформаций путем выполнения корригирующих остеотомий. Реабилитационное лечение: медикаментозная терапия,, физиолечение, ЛФК, бальнеотерапия, протезирование, трудотерапия, профессиональная ориентация, социальная адаптация.  

Спастические деформации спинномозгового происхождения. Причины: 

• Травмы спинного мозга и его оболочек. • Воспалительные процессы разной этиологии.

Отмечают повышение рефлексов, наличие патологических симптомов (Бабинского, Кернига), клонус стоп. Ходьба часто невозможна из – за значительных клонических судорог. Лечение: декомпрессивные операции с удалением смещенных костных фрагментов, репозицией и фиксацией позвонков, рассечением рубцовых спаек и освобождением нервных структур. 

Вялые параличи. 

Развиваются вследствие перенесенного полиомиелита. Отмечаются значительные изменения мышц ( атрофия, дегенерация с замедлением мышечной ткани жировой). Связочный аппарат растянут, сухожилия теряют эластичность, при поражении одной конечности наступает ее укорочение, кости порозны и истончены. При поражении мышц живота и туловища развивается деформация позвоночника ( паралитический сколиоз), при поражении конечностей могут возникать вывихи или подвывихи в суставах ( тазобедренном, плечевом), деформации и контрактуры, которые прогрессируют при ходьбе. 

Профилактика ортопедических последствий полиомиелита. 

v Правильное положение в постели с использованием шин, ортезов, гипсовых кроваток. 

v Активизацию ( ходьба или стояние) проводят с использованием специальных приспособлений – манежа, корсетов, ортезов, ортопедической обуви на фоне комплесного проведения массажа, ЛФК, физиотерапевтического, бальнеологического, санаторно-курортного лечения. 

v Во избежание развития грубых деформаций позвоночник необходимо постоянного разгружать.

v При уже развившихся контрактурах проводят попытки их исправления с помощью этапных гипсовых корригирующих повязок. 

v При параличе верхней конечности необходимо соблюдать положение, при котором не происходит растягивание пораженной мышцы и укорочение антогонистов. 

v При параличе дельтовидной мышцы рекомендована отводящая шина, двуглавой мышцы – фиксация в положении сгибания в локтевом суставе. 

v При поражении мышц нижних конечностей нужно добиваться правильной установки для ходьбы: при параличе четырехглавой мышцы обязательно ношение тутора с разгибанием коленного сустава, при поражении мышц – разгибателей стопы – фиксация под прямым углом с помощью ортопедической обуви или ортеза. 

Лечение.