Безусловными показаниями к выполнению оперативного вмешательства при переломах являются:

• невозможность достигнуть удовлетворительной репозиции закрытым способом (из-за локализации повреждения или интерпозиции мягкими тканями или костными отломками) или сложность удержания достигнутой репозиции до сращения перелома;

• анатомические особенности поврежденной зоны, когда сращение перелома без операции невозможно;

• опасность повреждения смещенными костными отломками сосудисто- нервного пучка, перфорации кожи;

• открытые переломы (необходимость хирургической обработки костной раны и создания максимальной иммобилизации отломков для профилактики инфекционных осложнений); • переломы, осложненные повреждениями сосудов и нервов (перед реконструкцией сосуда или нерва необходимо выполнить надежную фиксацию перелома, чтобы избежать их повторного повреждения).

Показания к оперативному вмешательству расширяются при:

• внутрисуставных переломах (необходимость точной репозиции и ранних движений);

• необходимости ранней мобилизации пожилых и ослабленных пациентов (профилактика гипостатических осложнений — пролежней, пневмоний, мышечных атрофий, обострения хронической соматической патологии) и облегчения ухода;

• замедленной консолидации перелома при консервативном лечении.

2. Вывихи в суставах стопы – типичные локализации, диагностика, принципы лечения. Подтаранный вывих стопы

Подтаранный вывих стопы встречается сравнительно редко и происходит одновременно в двух суставах: таранно- пяточном и таранно-ладьевидном. Классификация. Выделяют боковые,передние, задние вывихи и сочетание переднезаднего и бокового смещения. Чаще всего встречается внутренний или задне внутренний вывих, при котором стопа смещается соответственно кнутри или кзади и кнутри.

Механизм травмы, как правило, непрямой и требует значительного

усилия. Диагностика. Выражена деформация в подтаранной области. При внутреннем вывихе стопа резко сдвинута кнутри, находится в положении супинации

и варуса. На тыле стопы четко пальпируется головка таранной кости.

Кнутри от нее определяется сместившаяся ладьевидная кость. При задневнутреннем вывихе, кроме того, имеется укорочение переднего отдела стопы и «удлинение» пятки.

Функция стопы полностью нарушена. Пальпаторно определяется разлитая болезненность. Диагноз обычно затруднений не вызывает и подтверждается рентгенологически. Радиологическая диагностика. Рентгенография в двух стандартных проекциях позволяет не только подтвердить диагноз, но и исключить наличие переломов. Догоспитальная помощь заключается в транспортной иммобилизации и скорейшей доставке пострадавшего в стационар. Попытки вправления вывиха не должны осуществляться без адекватной анестезии, даже под наркозом они не всегда бывают успешны, а дополнительная травматизация при попытках вправления может привести к выраженным трофическим расстройствам и прогрессивному нарастанию отека. Лечение. Подтаранный вывих необходимо как можно раньше вправить (быстро нарастает отек) под наркозом, спинномозговой или проводниковой анестезией. Задневнутренний вывих вправляют следующим образом. Голень сгибают в коленном суставе до 90°. Стопу фиксируют за пятку и передний отдел, придавая ей положение крайнего приведения, супинации и эквинуса. Затем выполняют тракцию и прямое надавливание изнутри кнаружи при пронации и отведении стопы. Помощник оказывает противодавление, фиксируя нижний отдел голени. При безуспешности закрытой репозиции показана экстренная операция — открытое вправление. После вправления вывихапроводят иммобилизацию гипсовой повязкой до коленного сустава на 3 —4 нед с последующим функциональным лечением. Полную нагрузку наногу разрешают через 6 — 8 нед.

Вывихи в суставе Шопара

Сустав Шопара образован проксимальным и дистальным рядами костей предплюсны. Встречается довольно редко. Вывих наступает в таранно-

ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах Смещение дистального отдела наступает к тылу и кнаружи или кнутри. Чаще встречается тыльно-внутренний вывих. Механизм травмы — форсированная отводящая или приводящая ротацияпереднего отдела стопы.

Диагностика. Отмечается резкая боль в стопе. Определяются отек, деформация на уровне сустава за счет выступания ладьевидной кости, чаще на тыльно-внутренней поверхности. Выражена локальная болезненность, стопа неопороспособна. Радиологическая диагностика. Рентгенография в двух стандартных проекциях позволяет подтвердить диагноз и исключить переломы костей.

Догоспитальная помощь. Накладывают заднюю шину от пальцев до верхней трети голени. Вводят анальгетики.

Лечение. Вывих вправляют по экстренным показаниям под наркозом, спинномозговой или проводниковой анестезией. Один из помощников фиксирует нижнюю треть голени и пятку. Другой выполняет тракпию за передний отдел стопы. Хирург устраняет вначале боковое смещение, надавливая на передний отдел предплюсны снутри, а на пятку снаружи. Затем корректируют тыльноподошвенное смещение. Для этого надавливают на выступающую к тылу ладьевидную кость, осуществляя противодавление на задний отдел подошвы. Так вправляют тыльно-внутренний вывих. Отличие вправления крайне редко встречающегося тыльно-наружного вывиха в том, что передний отдел стопы смещают в противоположном направлении. После вправления на 8 —10 нед накладывают гипсовую повязку от пальцев до верхней трети голени в нейтральном положении стопы. Рентгенологический контроль после вправления обязателен. В постиммобилизационном периоде — ЛФК, ФТЛ, ношение супинаторов не менее года. При невправленных вывихах лечение оперативное — открытое вправление с трансартикулярной фиксацией спицами, которые удаляют через 2—3 нед, продолжая иммобилизацию гипсовой повязкой. В остальном лечение не отличается от консервативного.,

Вывихи в суставе Лисфранка

Вывих происходит в области сочленения дистального ряда костей предплюсны с плюсневыми костями и обычно сочетается с переломами сочленяющихся костей. Классификация. Вывих называют полным, когда вывихнуты все плюсневые кости. Вывихи могут быть тыльными, подошвенными, боковыми и

дивергирующими (с расхождением плюсневых костей в разные стороны). Чаще всего встречаются тыльно-наружные вывихи, сочетающиеся с переломом основания II плюсневой кости 

Механизм травмы прямой или непрямой, чаще — при падении на передний отдел стопы. Диагностика. После травмы появляются боль, отечность, невозможность опоры на передний отдел стопы. Движения пальцев затруднены. Характерная деформация при тыльно-наружном вывихе — варусное искривление

и укорочение переднего отдела стопы. При пальпации на тыле стопы определяются выступающие основания вывихнутых плюсневых костей.

 Радиологическая диагностика. Рентгенография в двух стандартных проекциях помогает установить окончательный диагноз, определить наличие переломов. 

Догоспитальная помощь. Транспортная иммобилизация задней шиной от пальцев стопы до верхней трети голени.

Лечение. Вывих вправляют под наркозом или регионарной анестезией. Закрытое вправление осуществляют давлением на основания сместившихся плюсневых костей при одновременной тракции за соответствующий палец стопы. Если вывих не вправляется, приходится прибегать к открытому вправлению с

трансартикулярной фиксацией спицами по неотложным показаниям. После вправления накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 8 нед.

Постепенно возрастающую нагрузку на ногу разрешают к концу первого месяца. В постиммобилизационном периоде — ЛФК, ФТЛ, ношение супинаторов не менее года. При застарелых вывихах обычно прибегают к артродезу или рекомендуют ношение ортопедической обуви.,

Вывихи пальцев стопы

Чаще всего встречается вывих I пальца в тыльную сторону.

Вывихнутый палец укорочен, длинная ось его деформирована в зависимости от боковых смещений. При пальпации определяют локальную болезненность и выступающий край сместившегося сегмента. На рентгенограммах в двух проекциях выявляют детали повреждения.

Лечение. Вправление проводят под общей или местной анестезией. При смещении вывихнутого сегмента в тыльную сторону следует несколько усилить деформацию увеличением тыльного сгибания и, надавливая на основание вывихнутого сегмента, сдвинуть его в дистальном направлении и согнуть в подошвенную сторону.

При безуспешности закрытого вправления показано хирургическое вмешательство: открытое вправление и трансартикулярная фиксация спицей. Гипсовую повязку накладывают до нижней трети голени на 2 нед.

3. Врожденная мышечная кривошея – диагностика и принципы лечения.

Врожденная мышечная кривошея по частоте занимает третье место среди врожденных заболеваний опорнодвигательной системы (5 —12 %). Отмечают преимущественное поражение у девочек, чаще правосторонней локализации. Наибольшее признание получила теория, согласно которой кривошея является врожденным пороком

развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Травма во время родов усугубляет деформацию.

Диагностика : на 3-й неделе одна из грудино-ключично-сосцевидных мышц претерпевает изменения: в средней ее части появляется уплотнение. Становятся заметны наклон головы в сторону измененной мышцы и поворот лица в противоположную сторону, уменьшается объем движений головы. Если изменения в грудино-ключично-сосцевидной мышце небольшие, голову ребенка можно вывести в правильное положение. При значительном утолщении мышцы сделать это не удается. Отмечают также ряд дополнительных симптомов, характерных для раннего периода жизни ребенка: ребенка: асимметрия лица и черепа, различия ушных раковин по форме, положению и величине, иногда отсутствие горизонтальных складок на шее с одной стороны. Если уплотнение в грудино-ключично-сосцевидной мышце уменьшается или исчезает, происходит самоизлечение кривошеи. Обычно же с возрастом деформация увеличивается и к 3 — 6 годам становится более выраженной. При осмотре ребенка заметна асимметрия шеи;

голова повернута в сторону, противоположную ее наклону Наклон и поворот головы зависят от степени поражения одной из ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы: в случае преимущественного поражения грудной ножки выражен поворот, а при поражении ключичной — и наклон головы. Со стороны измененной мышцы отмечают более высокое стояние надплечья и лопатки, асимметрию лица и черепа. При значительно выраженной кривошее формируется сколиотическая деформация позвоночника. Половина головы на стороне поражения становится более уплощенной и широкой. Глаза и брови расположены ниже, чем на здоровой стороне. Наблюдается неправильное развитие верхней и нижней челюстей, а также придаточных полостей носа, носовой перегородки и твердого неба. Возможно ограничение полей зрения. Значительно реже встречается врожденная двусторонняя кривошея, при которой отмечают укорочение грудино- ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон; голова запрокинута, затылок приближается к спине, а лицо обращено вверх или голова наклонена вперед и лицо обращено вниз. Резко ограничены повороты, выражен кифоз в верхнегрудном отделе позвоночника, компенсаторно увеличен поясничный лордоз. На рентгенограмме при врожденной мышечной кривоше е , кроме асимметрии черепа, других изменений не обнаруживают. Принципы лечения * Консервативную терапию надо начинать с момента обнаружения изменений грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Рекомендуют упражнения 3 — 4 раза в день по 5 — 10 мин, заключающиеся в повороте головы в противоположную сторону и в сторону укороченной мышцы Упражнения с ребенком может проводить мать. Целесообразно также проводить массаж мышц шеи (особенно здоровой мышцы) и УВЧ-терапию. С 6 —8-й недели возраста назначают рассасывающую терапию — электрофорез йодида калия; курс лечения

повторяют через 4 мес. Большое значение в этот период имеет массаж лица и шеи на стороне поражения. Достигнутую коррекцию удерживают картонно-ватным воротником Шанца, мешочками с песком (в постели), ношением чепчика с тесемками, прикрепляемыми к матерчатому лифчику. Кроватка относительно стены должна быть расположена так, чтобы ребенок, следя за происходящим, непроизвольно поворачивал голову в сторону из мененной мышцы, придавая ей правильное положение. Если врожденная кривошея выражена слабо, своевременное консервативное лечение приводит к полному излечению на 1 — 2-м годах жизни ребенка. При резко выраженных изменениях мышцы консервативную терапию следует проводить до трехлетнего возраста. *Оперативное лечение: показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии, что обычно бывает при значительном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оперируют чаще всего детей старше 3 лет. Показанием к хирургическому вмешательству является также нарастающая асимметрия лица и черепа. Наибольшее распространение получила операция по Зацепину — пересечение ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте их прикрепления к ключице и пересечение поверхностной фасции шеи. С целью увеличения диастаза мышц, предупреждения рецидива кривошеи выполняют резекцию нижних участков обеих ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы на протяжении 2 — 3 см. Другим направлением хирургического лечения врожденной кривошеи является удаление всей пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы спластикой лавсановой лентой или консервированным сухожилием.

После операции для удержания головы в положении гиперкоррекции используют гипсовую торакокраниальную повязку.

4. Задача. Девушка 17 лет ехала в автобусе, держась левой рукой за верхний поручень. При резком торможении автобуса она практически повисла на этой руке, почувствовала боль в области локтевого сустава. На следующий день, поскольку болезненность сохранялась, обратилась в травмпункт. При осмотре – деформации нет, видимых повреждений нет. Сгибание и разгибание в локтевом суставе свободные, боль при движениях незначительная. Какое повреждение можно заподозрить в данном случае? Определите характер дополнительного обследования и при подтверждении диагноза – лечебную тактику.