Деформация тазобедренного сустава.

Чаще поражаются средняя и малая ягодичные мышцы, вследствие чего развиваются контрактуры и даже вывихи бедра. При сгибательной контрактуре выполняют Z - образное удлинение прямой мышцы бедра, при приводящей контрактуре показана аддукторотомия. 

Деформации коленного сустава при вялых параличах могут быть весьма разнообразны, включая сгибательные контрактуры, Х-образное искривление, подвывих голени кзади и ее наружную ротацию. Нередко эти деформации сочетаются с контрактурами в тазобедренном и голеностопном суставах, вызывают деформацию стопы. При параличе сгибателей бедра развивается рекурвация (переразгибание) в коленном суставе. При параличе разгибателей бедра проводят транспозицию мышц-разгибателей голени на парализованную четырехглавую мышцу с ранним (через 4—7 сут после операции) назначением лечебной гимнастики. При костных деформациях мыщелков выполняют корригирующие остеотомии с костной пластикой.

Деформации стопы. Паралитическая косолапость развивается при параличе мышцпронаторов с сохраненными супинаторами. Стопа принимает типичное «эквино-варусное» положение. Быстро развиваются изменения в костях стопы, конечность отстает в росте. Делают попытки устранения деформации консервативными методами (корригирующие этапные гипсовые повязки, физиотерапия, ЛФК), которые даже если не приведут к удовлетворительному ортопедическому эффекту, то помогут улучшить результат последующего оперативного лечения. Чаще всего транспонируют переднюю большеберцовую мышцу на наружный край стопы и длинный разгибатель I пальца на тыл стопы для восстановления активной пронации и разгибания.

Паралитическая вальгусная стопа развивается на почве паралича супинаторов. Эта деформация постоянно прогрессирует при нагрузке и ходьбе. Оперативное лечение сводится к серповидной резекции таранной кости с основанием серпа, обращенным кнутри и последующей (через 3—4 мес) пересадкой малоберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев на внутренний свод стопы.

При паралитической пяточной стопе пяточная кость из горизонтального положения постепенно переходит в вертикальное с появлением характерной омозолелости в пяточной области. Данный вид деформации встречается не часто и может быть компенсирован ношением ортопедической обуви. При тяжелых деформациях применяют оперативное лечение (резекцию пяточной кости, фиксацию голеностопного и таранно-пяточного суставов, сухожильно-мышечную пластику).

Паралитическая конская стопа развивается при параличе всех мышц голени, кроме трехглавой. Больной ходит с опорой на передний отдел стопы, не касаясь пяткой пола. В легких случаях в раннем детском возрасте стопу выводят в удобное для ходьбы положение с помощью этапных гипйовых повязок. Операции заключаются в «подвешивании» стопы в трех точках по методу Р. Р. Вредена, а также артроризе и тенодезе — блокировании разгибания в голеностопном суставе с помощью костного трансплантата и перемещения сухожилий. 

Паралитическая полая стопа характеризуется высоким сводом и часто сочетается с другими деформациями (конско-полая, конско-поло-варус- ная, пяточно-полая и др.). При отсутствии деформации скелета проводят рассечение подошвенного апоневроза, транспозицию длинного сгибателя I пальца стопы. При костной деформации выполняют клиновидную резекцию среднего отдела стопы с артродезированием. В дальнейшем показано ношение ортопедической обуви.

Укорочение нижней конечности всегда отмечается при одностороннем поражении и прогрессирует с возрастом. Более выражено бывает укорочение голени, достигающее иногда 10 — 15 см. Операция показана при укорочении не менее чем на 3,5 см, так как \ меньшее укорочение можно компенсировать ношением ортопедической (обуви. Для выравнивания длин конечностей применяют как укорочение Здорового симметричного сегмента, так и удлинение пораженного — остеотомию с постепенной дистракци- ей компрессионно-дистракционным аппаратом. Следует помнить о том, что вместе с костью необходимо удлинить сухожилия и не допустить перерастяжения сосудов и нервов, что крайне опасно при коррекции значительного укорочения.

Деформации верхних конечностейпосле полиомиелита отмечаются реже, чем нижних. Наиболее часто встречается паралич дельтовидной мышцы с развитием подвывиха в плечевом суставе. Оперативное лечение этой деформации проводят после 2 — 3 лет консервативного лечения, направленного на профилактику контрактур. Оно заключается в транспозиции на дельтовидную мышцу верхнего отдела большой грудной мышцы. При параличе двуглавой мышцы плеча проводят транспозицию сухожилия трехглавой мышцы на дистальное сухожилии двуглавой в локтевом сгибе, так как активное сгибание в локтевом суставе более важно, чем активное разгибание. При параличе мышц предплечья развивающиеся пронационные или супинационные контрактуры компенсируют с помощью корригирующих остеотомий. При нарушении функции кисти в зависимости от локализации поражения выполняют транспозиции сохранивших силу мышц-антагони- стов.

8. Задача. Женщина 65 лет, поскользнувшись на льду, упала на улице на разогнутую правую кисть, почувствовав боль в области лучезапястного сустава и кисти. После травмы добралась до дома, приложила холод. В следующие 2 дня продолжала беспокоить боль при движениях. Обратилась в травмпункт. При осмотре – деформации не определяется, умеренный отек в области кисти. Движения в лучезапястном суставе и при сжимании кисти в кулак умеренно болезненны. Какие повреждения можно предположить у пациентки? Определите необходимое обследование и лечебную тактику.

• Переломы ладевидной кости • Переломы полулунной кости (реже)?

Диагностика:.клиническая картина развивается потепенно припухлость проксимальнееоснования 1-2 пястной кости в области лучезапястного сустава (особенно в области «анатомической табакерки»), ограничение объема активных и пассивных движений из-за болей в лучезапястном суставе (особенно в тыльно- лучевом направлении). Нагрузка по оси I и II пальцев болезненна. Характерна резкая боль при непосредственном давлении на ладьевидную кость в области «анатомической табакерки», невозможно полное сжатие кисти в кулак.

. Радиологическое исследование. Окончательный диагноз помогает поставитьанализ рентгенограмм, выполненныхв трех проекциях: переднезадней(прямой), боковой и косой (3/ 4).Если при выраженной клиническойкартине непосредственно после травмырентгенологически обнаружить перелом не удается, нужно повторить исследование через 7—10 сут, когда в зоне перелома наступает резорбция кости, или прибегнуть к таким исследованиям как КТ и МРТ.

Лечебная тактика :

Билет № 74.

1. Показания к оперативному лечению переломов. Преимущества и недостатки оперативного лечения.

Преимущества оперативных методов лечения переломов: • возможность выполнения максимально точной репозиции костныхотломков (это особенно важно при

внутрисуставных переломах, когда от точности сопоставления суставных поверхностей зависит восстановление функции);

• возможность костной реконструкции при дефектах костной ткани; • возможность обеспечения стабильной фиксации костных отломков; • возможность прочного восстановления мышц, связок, сухожилий. • возможность ранней активизации пациента и разрешения функциональной нагрузки на поврежденный сегмент; • экономическая эффективность: учет всех компонентов лечения (пребывание в стационаре, амбулаторное лечение, проведение реабилитации, сроки нетрудоспособности) показал, что успешное раннее оперативное лечение требует существенно меньше затрат, чем консервативное; • комфортность лечения для пациента (в послеоперационном периоде он, как правило, избавлен от необходимости ношения гипсовой повязки, может раньше вернуться к полноценной жизни).