Факторы травматичности оперативных вмешательств

Глава 5. Анестезиологическое и трансфузиологическое обеспечение операций эндопротезирования тазобедренного сустава

Особенности операций эндопротезирования крупных суставов

Количество операций эндопротезирования крупных суставов конечностей увели­чивается по мере совершенствования конструкций и техники имплантации, что одновременно обусловливает расширение показаний к данному вмешательству.

Хотя некогда деформирующий артроз считали уделом пожилых людей, в настоящее время около трети страдающих этим заболеванием едва миновали 40-летний рубеж или еще не достигли его. Полное замещение тазобедренного сустава становится распространенной операцией у пациенов средних возрастных групп.

Реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедренной кости имеют ряд отличи­тельных особенностей (Кустов В.М., 1994):

-  доступ к суставу связан с необходимостью широкого рас­сечения кожи и больших мышечных массивов;

- все образования тазобедренного сустава богато иннервированы, ноцицептивные раздражения следуют от нервных об­разований надкостницы, мышц, сухожильных структур, сосудов, поверхностных тканей;

- в ходе операции возможны прямые раздражающие, и даже повреждающие воздействия на крупные нервные стволы и магистральные кровеносные сосуды;

-  костная рана после резекции проксимального отдела бед­ренной кости и обработки вертлужной впадины в течение длительного времени обильно кровоточит;

-  окончательный гемостаз при кровотечении из губчатой кости и костномозгового пространства затруднен;

-  вокруг шейки эндопротеза образуется остаточная по­лость, что требует его тщательного «обшивания» тканями и дренирования.

Эндопротезирование тазобедренного сустава представляет собой сложное опера­тивное вмешательство, выполняемое обычно в плановом порядке, и до его осуществления должны быть исчерпаны все возможности консервативного лечения и исключена рациональность менее обширной операции. Исследование В.П. Москалева с соавторами (2001) показало, что из больных, перенесших эндопротезирование, до установки эндопротеза 14,4% лечились только амбулаторно, 23,1% - в стаци­онаре, 3,6% воспользовались санаторным лечением на­ряду с амбулаторным и стационарным и только 1,1% использовали все перечисленные возможности лечения. Ранее подвергались оперативным вмешательствам 57,8% пациентов, которым были выполнены следующие операции: остеосинтез - 13,1%, корригирующая остеотомия - 4,6%, артропластика - 0,5%, артродез - 1,7%, другие вмешательства - 3,9%. Наиболее высок удельный вес оперативных методов лечения у больных коксартрозом (54,7%), ложными суставами (64,9%), асептическим некрозом (45,9%).

Вероятность повторной установки эндопротеза возрастает вместе с числом пациентов уже имеющих эндо­протезы и проживших достаточно долго для того, чтобы имплантат потребовал замены. Третья часть боль­ных, изученных В.П. Москалевым с соавторами (2001), поступала для оперативного лечения по поводу различных ос­ложнений после предшествующего эндопротезирования.

Факторы травматичности оперативных вмешательств

Реконструктивно-восстановительные опе­ра­ции на круп­ных сус­та­вах, особенно та­зо­бед­рен­ном, не случайно относят к числу наиболее травматич­ных вме­ша­тель­ст­в в ортопедии.

По­ня­тие трав­ма­тич­но­сти пред­став­ля­ет­ся бо­лее ши­ро­ким, чем про­стое от­ра­же­ние ло­каль­но­го по­вре­ж­де­ния тка­ней в об­лас­ти опе­ра­ции, и включает, как минимум, влияние операции, анестезии, сопутствующей кровопотери и гемотрансфузии.

Повреждающие воздействия вызывают от­ветную реакцию организма. А.П. Зильбер (1994) характеризует операционный стресс как состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под влиянием агрес­сивных факторов оперативного вмешательства. Главными агрессивными факторами, его вызывающими, автор считает психоэмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы, постуральные реакции кровообращения и дыхания, кровопотерю, повреждение жизненно важных органов.

При вмешательствах на крупных суставах из перечисленных факторов отсутствует только прямое повреждение жизненно важных органов, которое, однако, может насту­пить опосредованно вследствие массивного кровотечения, тканевой эмболии и системных осложнений.

Безопасность тотального замещения тазобедренного сустава обусловливается устранением болевой чувствительности при выключенном сознании, надлежащим мониторингом в течение и после операции, поддержанием жидкостно-электролит­ного баланса и состава крови (Soto D., Stillwell W., 1987).

Анестезиологическое пособие, предпринимаемое с целью помочь больному перенести операцию, само по себе является стрессорным фактором, о чем свидетельствует изменение функций организма под влиянием анестезии.

Под трав­ма­тич­но­стью, по на­ше­му мне­нию, сле­ду­ет по­ни­мать ре­зуль­ти­рую­щее по­вре­ж­даю­щее воз­дей­ст­вие на ор­га­низм па­ци­ен­та всех эле­мен­тов хи­рур­ги­че­ской опе­ра­ции и ане­сте­зии, включая трансфузиологическое обеспечение.       

К ним, не­со­мнен­но, от­но­сят­ся:

- по­ло­же­ние боль­но­го на опе­ра­ци­он­ном сто­ле, дли­тель­ность на­хо­ж­де­ния его в нефизиологичной по­зе;

- вхо­дя­щее в план опе­ра­ции рас­се­че­ние, пе­ре­ме­ще­ние или слу­чай­ное по­вре­ж­де­ние ана­то­ми­че­ских струк­тур;

- на­ру­ше­ние нор­маль­но­го функ­цио­ни­ро­ва­ния ор­га­нов и тка­ней вслед­ст­вие опе­ра­ции, ли­бо под влия­ни­ем кро­во­по­те­ри и её замещения, ис­поль­зуе­мых фар­ма­ко­ло­ги­че­ских пре­па­ра­тов и вы­зван­ных пе­ре­чис­лен­ны­ми фак­то­ра­ми из­ме­не­ний го­мео­ста­за.

Понятие травматичности операции используется при определении степени риска операции и анестезии.

Формула И.О. Ларнера и Е.И. Резника (1967) верна и сегодня:        

Операционный = [Травматичность операции + вред анестезии]

риск                         [Функциональные резервы больного]

Термин “операционный риск” может применяться только условно. Между понятиями хирургического и операционного риска есть некоторые различия, но в целом В.А. Гологорский (1989), считал подобное разделение неправомочным.

Не­ко­то­рые из фак­то­ров, оп­ре­де­ляю­щих трав­ма­тич­ность опе­ра­ций на та­зо­бед­рен­ном сус­та­ве, пред­став­ле­ны ни­же.

1. Ло­ка­ли­за­ция вме­ша­тель­ст­ва: про­кси­маль­ный от­дел бед­рен­ной кос­ти, оба со­став­ляю­щих ком­по­нен­та та­зо­бед­рен­но­го сус­та­ва.

2. Опе­ра­тив­ный дос­туп (пе­ред­не­на­руж­ный, пе­ред­ний, зад­ний; с от­се­че­ни­ем боль­шо­го вер­те­ла или без его от­се­че­ния и т. д.).

3. Ве­ли­чи­на раз­ре­за и по­верх­но­сти ра­ны мяг­ких тка­ней, ко­то­рые за­ви­сят от те­ло­сло­же­ния и пи­та­ния больного, влияют на дли­тель­ность опе­ра­ции, ве­ли­чи­ну по­терь кро­ви и жидкости, и, от­час­ти, оп­ре­де­ляют­ся из­бран­ным дос­ту­пом.

4. Раз­ме­ры ко­ст­ной ра­ны, которые в свою оче­редь обу­слов­ли­ва­ют­ся уров­нем ре­зек­ции про­кси­маль­но­го от­де­ла бед­рен­ной кос­ти, от­се­че­ни­ем вер­те­ла; об­ра­бот­кой толь­ко ко­ст­но­моз­го­во­го ка­на­ла бед­рен­ной кос­ти или дополнительно верт­луж­ной впа­ди­ны; на­ли­чи­ем рас­трес­ки­ва­ния или пе­ре­ло­ма бед­рен­ной кос­ти в хо­де опе­ра­ции.

5. Тип эн­до­про­те­за и техника фиксации компонентов оп­ре­де­ля­ют про­дол­жи­тель­ность их ус­та­нов­ки, что также влия­ет на трав­ма­тич­ность.

Трав­ма­тич­ность кон­крет­но­го вме­ша­тель­ст­ва в из­вест­ной сте­пе­ни про­пор­цио­наль­на про­дол­жи­тель­но­сти опе­ра­ции и дли­тель­но­сти ко­ст­но­го ее эта­па.

Ли­ней­ный раз­мер пер­во­на­чаль­но­го раз­ре­за (ми­ни­маль­ный при од­но­по­люс­ном эн­до­про­те­зи­ро­ва­нии) мо­жет дос­ти­гать при опе­ра­ци­ях ре­эн­до­про­те­зи­ро­ва­ния по по­во­ду пе­ре­ло­ма нож­ки эн­до­про­те­за с рет­ро­град­ным ее вы­би­ва­ни­ем - 45 - 50 см. В слу­чае чрез­су­став­но­го уда­ле­ния дис­таль­но­го от­лом­ка нож­ки эн­до­про­те­за не­об­хо­дим до­пол­ни­тель­ный раз­рез для арт­ро­то­мии ко­лен­но­го сус­та­ва.

У па­ци­ен­тов с из­бы­точ­ным пи­та­ни­ем и чрез­мер­ным раз­ви­ти­ем жи­ро­вой клет­чат­ки об­щая по­верх­ность ра­ны мо­жет дос­ти­гать раз­ме­ров 4 и бо­лее ла­до­ней, что соответствует потере более 40% объема циркулирующей крови (Grant R.T., 1951).

У боль­ных с вы­ра­жен­ны­ми со­су­ди­сты­ми те­ле­нэк­та­зия­ми, при дли­тель­но су­ще­ст­вую­щей ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни ге­мо­стаз на на­чаль­ном эта­пе опе­ра­ции в об­лас­ти та­зо­бед­рен­но­го сус­та­ва мо­жет по­тре­бо­вать зна­чи­тель­но­го вре­ме­ни да­же с ис­поль­зо­ва­ни­ем элек­тро­коа­гу­ля­ции.

Ве­ли­чи­на кож­но­го раз­ре­за с од­ной сто­ро­ны оп­ре­де­ля­ет по­верх­ность ра­ны мяг­ких тка­ней, по­терь ис­па­ре­ни­ем и, тем са­мым, ве­ли­чи­ну кро­во- и плаз­мо­по­те­ри; с дру­гой - ус­ло­вия ра­бо­ты опе­ра­то­ра: ши­ро­кий, боль­шой раз­рез улуч­ша­ет об­зор и воз­мож­ность ори­ен­ти­ро­вать­ся в ра­не, со­кращая вре­мя вме­ша­тель­ст­ва. Этим оп­ре­де­ля­ет­ся раз­но­на­прав­лен­ное влия­ние ве­ли­чи­ны раз­ре­за на трав­ма­тич­ность опе­ра­ции. Со­кра­ще­ние дли­тель­но­сти опе­ра­ции за счет раз­ре­за оп­ти­маль­ной ве­ли­чи­ны ос­та­ет­ся важ­ным мо­мен­том в умень­ше­нии ее трав­ма­тич­но­сти.

Для ка­ж­до­го из опе­ра­тив­ных вме­ша­тельств су­ще­ст­ву­ют об­ще­при­ня­тые дос­ту­пы и со­от­вет­ст­вую­щие им раз­ре­зы ко­жи. Опе­ра­ция ре­зек­ции го­лов­ки и шей­ки бед­ра с по­сле­дую­щим эн­до­про­те­зи­ро­ва­ни­ем про­из­во­дит­ся дос­ту­пами Смит-Пе­тер­се­на, Кохера, Кег­ги или Уат­сон-Джон­са. В от­дель­ных си­туа­ци­ях оп­ре­де­ле­ние дос­ту­па име­ет ре­шаю­щее зна­че­ние. Так, при пе­ре­ло­мах зад­не­го края верт­луж­ной впа­ди­ны или их по­след­ст­ви­ях толь­ко зад­не-на­руж­ный раз­рез ти­па Кохе­ра по­зво­ля­ет про­вес­ти тща­тель­ную ре­ви­зию мес­та по­вре­ж­де­ния, на­деж­ный ге­мо­стаз и вы­пол­нить ус­та­нов­ку верт­луж­но­го ком­по­нен­та эн­до­про­те­за или фик­си­рую­щих кон­ст­рук­ций.

Ло­ка­ли­за­ция вме­ша­тель­ст­ва оп­ре­де­ля­ет­ся ме­ст­ны­ми из­ме­не­ния­ми в сус­та­ве. При вы­ра­жен­ных де­ге­не­ра­тив­но-дис­тро­фи­че­ских из­ме­не­ни­ях в кос­тях, об­ра­зую­щих верт­луж­ную впа­ди­ну, и про­кси­маль­ном от­де­ле бед­рен­ной кос­ти, а так­же в слу­чае вы­ра­жен­но­го ос­тео­по­ро­за кон­крет­ные ус­ло­вия вы­пол­не­ния опе­ра­ции мо­гут вы­звать не­об­хо­ди­мость ис­поль­зо­ва­ния не­обыч­ных до­пол­ни­тель­ных прие­мов кре­п­ле­ния эн­до­про­те­за, су­ще­ст­вен­но уд­ли­нить опе­ра­цию, что уве­ли­чит ин­трао­пе­ра­ци­он­ную кро­во­по­те­рю и объ­ем не­об­хо­ди­мой ге­мо­транс­фу­зии со все­ми вы­те­каю­щи­ми из это­го по­след­ст­вия­ми.

Ре­зек­ци­он­ная ос­тео­то­мия в вер­тель­ной об­лас­ти с по­сле­дую­щим од­но­по­люс­ным про­те­зи­ро­ва­ни­ем при пе­ре­ло­мах шей­ки бед­ра в ран­ние сро­ки по­сле трав­мы осу­ще­ст­в­ля­ет­ся в наи­бо­лее бла­го­при­ят­ных ус­ло­ви­ях (Вой­то­вич А.В., 1994), что по­зво­ля­ет вы­пол­нить ее из не­боль­шо­го раз­ре­за (10 - 14 см) в те­че­ние 40 - 50 ми­нут, со­кра­тить опе­ра­ци­он­ную кро­во­по­те­рю до 200 мл и ис­клю­чить не­об­хо­ди­мость ге­мо­транс­фу­зии да­же у па­ци­ен­тов по­жи­ло­го и стар­че­ско­го воз­рас­та. 

Ес­ли по­доб­ное вме­ша­тель­ст­во вы­пол­няется у па­ци­ен­тов с лож­ным сус­та­вом шей­ки бед­рен­ной кос­ти по­сле не­удач­но­го ме­тал­ло­ос­тео­син­те­за трех­ло­па­ст­ным гвоз­дем, про­сле­жи­вается от­чет­ли­вое уве­ли­че­ние объ­е­ма опе­ра­ци­он­ной кро­во­по­те­ри да­же в слу­ча­ях, ко­гда об­щая про­дол­жи­тель­ность вме­ша­тель­ст­ва не увеличивается, и ис­поль­зуется тот же вид ане­сте­зии.

То­таль­ное эн­до­про­те­зи­ро­ва­ние та­зо­бед­рен­но­го сус­та­ва представ­ля­ет­ся вме­ша­тель­ст­вом, не­со­мнен­но, бо­лее трав­ма­тич­ным, так как пред­по­ла­га­ет ус­та­нов­ку бед­рен­но­го и верт­луж­но­го ком­по­нен­тов. Стан­дарт­ная бес­це­мент­ная ус­та­нов­ка со­вре­мен­но­го тотального эн­до­про­те­за та­зо­бед­рен­но­го сус­та­ва осу­ще­ст­в­ля­ет­ся в те­че­ние 50-55 ми­нут с кро­во­по­те­рей 600 - 800 мл.

 Кровопотеря при ортопедических операциях в значительной степени обусловлена венозным кровотечением, например, с обнаженной костной поверхности. Такие источники кровотечения трудно остановить электрокоагуляцией или перевязкой сосудов, поэтому следует уменьшить венозный приток к области операции, используя свойства эпидуральной блокады, постуральные реакции кровообращения. Так, при эндопротезировании тазобедренного сустава положение на боку выгоднее, чем на спине, поскольку уменьшает кровенаполнение области операции. Венозный отток улучшает незначительный наклон головного конца стола – положение Тренделенбурга.

Ис­поль­зо­ва­ние не­со­от­вет­ст­вую­щих раз­ме­рам та­зо­бед­рен­но­го сус­та­ва эле­мен­тов эн­до­про­те­за тре­бу­ет до­пол­ни­тель­ной об­ра­бот­ки верт­луж­ной впа­ди­ны и/или ка­на­ла бед­рен­ной кос­ти, что при­во­дит к из­лиш­ней трав­ма­ти­за­ции и уд­ли­ня­ет вме­ша­тель­ст­во, уве­ли­чи­вая кро­во­по­те­рю.

По­втор­ная об­ра­бот­ка верт­луж­ной впа­ди­ны с не­од­но­крат­ным вне­дре­ни­ем чаш­ки эн­до­про­те­за, рав­но как и по­втор­ное рас­свер­ли­ва­ние ко­ст­но­моз­го­во­го ка­на­ла бед­рен­ной кос­ти с из­вле­че­ни­ем и за­би­ва­ни­ем нож­ки эн­до­про­те­за, прак­ти­че­ски вдвое уве­ли­чи­ва­ет трав­ма­тич­ность опе­ра­ции то­таль­но­го эн­до­про­те­зи­ро­ва­ния.

Це­мент­ное кре­п­ле­ние ком­по­нен­тов при эн­до­про­те­зи­ро­ва­нии двоя­ким об­ра­зом может влиять на его трав­ма­тич­ность: в слу­чае пер­во­на­чаль­ной ус­та­нов­ки эн­до­про­те­за на це­мент про­дол­жи­тель­ность опе­ра­ции уве­ли­чи­ва­ет­ся не­зна­чи­тель­но и до­пол­ни­тель­ная трав­ма оп­ре­де­ля­ет­ся толь­ко ме­ст­ным и об­щим воз­дей­ст­ви­ем ме­тил­ме­так­ри­ла­та. Ес­ли же к це­мент­но­му кре­п­ле­нию эн­до­про­те­за при­бе­га­ют по­сле по­втор­ных не­удач­ных по­пы­ток вне­дре­ния верт­луж­но­го ком­по­нен­та, как к по­след­не­му сред­ст­ву ус­пеш­но­го за­вер­ше­ния опе­ра­ции, трав­ма­тич­ность опе­ра­ции в це­лом уве­ли­чи­ва­ет­ся в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни. При на­слаи­ва­нии трав­ми­рую­щих воз­дей­ст­вий про­ис­хо­дит, по всей ве­ро­ят­но­сти, не про­стая сум­ма­ция их по­вре­ж­даю­щих свойств, а на­блю­да­ет­ся фе­но­мен вза­им­но­го отя­го­ще­ния, при ко­то­ром окон­ча­тель­ная трав­ма­тич­ность воз­рас­та­ет во мно­го раз.

Во вре­мя по­втор­ных вме­ша­тельств и, в ча­ст­но­сти, при дос­ту­пе с ис­се­че­ни­ем ста­ро­го руб­ца, воз­мож­ны эпи­зо­ды со­су­ди­сто­го кро­во­те­че­ния, тре­бую­щие про­ши­ва­ния и ли­ги­ро­ва­ния со­су­дов. Од­на­ко и на этом эта­пе воз­мо­жен ес­ли не окон­ча­тель­ный, то дос­та­точ­но пол­ный ге­мо­стаз.

По­сле вы­де­ле­ния из сра­ще­ний про­кси­маль­но­го от­де­ла бед­рен­ной кос­ти, ос­тео­то­мии или от­се­че­ния боль­шо­го вер­те­ла, а за­тем об­ра­бот­ки верт­луж­ной впа­ди­ны и ко­ст­но­моз­го­во­го ка­на­ла на­чи­на­ет­ся ка­че­ст­вен­но но­вый пе­ри­од опе­ра­ции и со­пут­ст­вую­щей ей кро­во­по­те­ри. Кро­во­те­че­ние из губ­ча­то­го ве­ще­ст­ва и со­су­дов ком­пакт­но­го ве­ще­ст­ва кос­ти но­сит мед­лен­но про­грес­си­рую­щий ха­рак­тер; к это­му не­ред­ко при­сое­ди­ня­ет­ся до­воль­но зна­чи­тель­ное кро­во­те­че­ние из внутрикостных ветвей a. nutricia.

Да­же плот­ная фик­са­ция ком­по­нен­тов эн­до­про­те­за с ис­поль­зо­ва­ни­ем ко­ст­но­го це­мен­та не га­ран­ти­ру­ет окон­ча­тель­но­го пре­кра­ще­ния кро­во­те­че­ния из ко­ст­ной ра­ны. Во­круг шей­ки эн­до­про­те­за об­ра­зу­ет­ся ос­та­точ­ная по­лость, что тре­бу­ет тща­тель­но­го “об­ши­ва­ния” эн­до­про­те­за тка­ня­ми и дре­ни­ро­ва­ния. В пер­вые ча­сы и су­тки по­сле­опе­ра­ци­он­но­го пе­рио­да на­блю­да­ет­ся зна­чи­тель­ная по­те­ря кро­ви по дре­на­жам.

При обработке костномозговых полостей и установке компонентов эндопротеза, в большей степени при цементной их фиксации, проявляется «имплантационный» синдром - совпадающие по времени с перечисленными действиями выраженные на­рушения газообменной функции легких и центральной гемо­динамики. Природа этого синдрома до настоящего времени полностью не ясна, но при нем реально наличествует микроэмболизация сосудов малого круга кровообращения (Рыбачук О.И., 1995; Modig J., 1974; Barron D.W., 1980; Andersen K.H., 1983; Bachmann B.,1987; Vermaut G., 1988; Egbert R., 1989; Camann W.R., 1991; Gillesberg IE., 1992; Christie J., 1994), что чревато фа­тальными осложнениями. При массивной эмболиза­ции критические состояния могут быть обусловлены механической обструкцией правого желудочка, легочной гипертен­зией, острой ишемией от коронарной эмболизации или комбинацией этих причин (Tetzlaff J.E., 1995).

Та­ко­во да­ле­ко не пол­ное опи­са­ние фак­то­ров, оп­ре­де­ляю­щих трав­ма­тич­ность опе­ра­ций на та­зо­бед­рен­ном сус­та­ве. Для объективизации оценки травматичности различ­ных операций при патологии тазобедренного сустава и разделения их на группы по этому признаку восполь­зовались методом экспертных оценок (Кустов В.М., 1997). В работе приняли участие ведущие специалисты РосНИИТО, кафедры травматологии и ортопедии МАПО и других учре­ждений Санкт-Петербурга.

К группе вмешательств малой травматичности были отнесены остеотомии бедренной кости без фиксации пла­стиной (до 19,6 ± 2,1 балла). Остеотомии с фиксаций накост­ной пластиной, операции однополюсного эндопроте­зирова­ния разнообразными конструкциями и замена вкла­дыша то­тального эндопротеза признаны операциями сред­ней трав­матичности (от 25,2 до 28,8, или 27,9 ± 1,7 баллов).

Тотальное эн­допроте­зирование, выполняемое пер­вично, вне зависимости от типа используемой конструкции, замена однополюсного протеза на тотальный отнесены к травма­тичным вмешательствам (35,1 - 36,0 баллов).

Ревизионное протезирование тазобедренного сустава с заменой обоих компо­нентов или одного из них, установленного на цемент (41,9 - 44,9 баллов) высоко травматичны. Особо травматичными призна­ны операции с заменой двух компонентов, ус­танов­ленных ранее при помощи костного цемента, или в усло­виях вы­раженного патологического остеолиза (48,8 и бо­лее бал­лов). Повторные замены эндопротезов могут оказаться исключительно травматичными.

Ане­сте­зио­ло­ги­че­ское по­со­бие при ука­зан­ных опе­ра­ци­ях, обес­пе­чи­вая возможность их вы­пол­не­ния, так­же пред­став­ля­ет­ся од­ним из фак­то­ров трав­ма­тич­но­сти. По­ми­мо рис­ка воз­ник­но­ве­ния ос­лож­не­ний, свой­ст­вен­ных от­дель­ным ви­дам об­щей и ком­би­ни­ро­ван­ной ане­сте­зии или свя­зан­ных с из­вра­щен­ной ре­ак­ци­ей на ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты, кон­крет­ный вид ее или ком­би­на­ция прие­мов мо­жет в раз­ной сте­пе­ни умень­шить или да­же усу­гу­бить по­вре­ж­даю­щее воз­дей­ст­вие на ор­га­низм в це­лом.

Об­щая нор­мо­тен­зив­ная ане­сте­зия с при­ме­не­ни­ем ин­га­ля­ци­он­ных ане­сте­ти­ков, до­пол­ни­тель­ной ме­ди­ка­мен­тоз­ной аналь­ге­зии, обес­пе­чи­вая дос­та­точ­ную сте­пень за­щи­ты боль­но­го от хи­рур­ги­че­ской аг­рес­сии, сопряжена с опас­ностью ос­лож­не­ний, обусловленных ис­поль­зо­ва­ни­ем ре­лак­сан­тов и искусственной вентиляции легких, значительной опе­ра­ци­он­ной кро­во­по­те­рей.

Ги­по­тен­зив­ная об­щая ане­сте­зия, эпи­ду­раль­ная и, в мень­шей сте­пе­ни, суб­арах­нои­даль­ная ане­сте­зия зна­чи­тель­но умень­ша­ют опе­ра­ци­он­ную кро­во­по­те­рю и вероятность осложнений, свя­зан­ных с пе­ре­ли­ва­ни­ем донорской кро­ви.

Ком­би­ни­ро­ван­ная ане­сте­зия, объ­е­ди­няю­щая пол­но­цен­ную ре­гио­нар­ную бло­ка­ду и по­верх­но­ст­ный ме­ди­ка­мен­тоз­ный сон при эффективном самостоятельном дыхании, ис­клю­чая па­то­ло­ги­че­ские реф­лек­тор­ные воз­дей­ст­вия и на­груз­ку на па­рен­хи­ма­тоз­ные ор­га­ны, бо­лее все­го спо­соб­на умень­шить трав­ма­тич­ность вме­ша­тель­ст­ва на та­зо­бед­рен­ном сус­та­ве у боль­ных по­жи­ло­го и пре­клон­но­го воз­рас­та с по­ли­ор­ган­ной па­то­ло­ги­ей.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА или CSE в англоязычной печати) обеспечивает быструю и глубокую нервную блокаду, свойственную спинальной анестезии, дополнительно дает возможность продления блока и купирования послеоперационной боли.

К достоинствам метода следует отнести: быстрое наступление анестезии, эффективность и минимальная токсичность спинального блока, высокая надежность, выраженная миорелаксация, возможность расширения зоны анестезии и использования фракционного введения МА в эпидуральный катетер для послеоперационного обезболивания, низкую опасность возникновения постпункционного синдрома, невысокую стоимость процедуры (Глущенко В.А., 2000; Rawal N., 1997).

Ос­лож­не­ний, свя­зан­ных с пе­ре­ли­ва­ни­ем кро­ви, мож­но избежать, ис­поль­зуя предоперационную заготовку ау­то­крови и воз­врат ау­то­эрит­ро­ци­тар­но­го кон­цен­тра­та кро­ви боль­но­го, те­ряе­мой из ра­ны в хо­де опе­ра­ции и бли­жай­шем по­сле­опе­ра­ци­он­ном пе­рио­де, после ап­па­рат­ной ее об­ра­бот­ки (система Cell Saver) или фильтрации (Корнилов Н.В.,1995; Тихилов Р.М., 2007).

Таким образом, ис­поль­зо­ва­ние раз­ре­за оп­ти­маль­ной ве­ли­чи­ны, вы­бор дос­ту­па, до­опе­ра­ци­он­ное определение ти­по­раз­ме­ра эн­до­про­те­за и воз­мож­ность его под­бо­ра в кон­крет­ной об­ста­нов­ке, дос­та­точ­ное ос­на­ще­ние инструмента­рием и ап­па­ра­ту­рой (ос­цил­ля­тор­ная пи­ла, элек­тро­коа­гу­ля­тор, сис­те­ма ин­трао­пе­ра­ци­он­но­го воз­вра­та кро­ви и т. д.) при пол­но­цен­ной ком­би­ни­ро­ван­ной ане­сте­зии по­зво­ля­ет умень­шить трав­ма­тич­ность опе­ра­ций на та­зо­бед­рен­ном сус­та­ве и рас­ши­рить по­ка­за­ния к их вы­пол­не­нию у боль­ных ка­те­го­рии вы­со­ко­го рис­ка.

Пожилой возраст большинства пациентов, отягощённость сопутствующими заболеваниями, нередко - избыточный вес тела, гиподинамия, обусловленная основной патологией, – всё это диктует необходимость соответствующего подхода к определению общих показаний и противопоказаний к их хирургическому лечению (Корнилов Н.В.,1997).