Нормо- и гиперволемическая гемодилюция.

Интраоперационная гемодилюция может осуществляться в нескольких вариантах. Доказано, что избыточное введение жидкостей не создает устойчивого состояния разведения крови без изменения соотношения между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла (). Это предполагает две возможности её реализации.

Первая заключается в извлечении некоторого объема крови (резервировании) и замещении изъятого объема кристаллоидными и/или коллоидными кровезаменителями. Этот вариант продолжает использоваться под названием «острая нормоволемическая гемодилюция».

Суть метода заключается в изъятии части крови больного непосредственно перед началом хирургической операции и замещении ее кристаллоидными и коллоидными кровозаменителями до уровня "оптимальной" гемодилюции для поддержания стабильного объема циркулирующей жидкости - нормоволемии (изоволемии). Взятая кровь в последующем переливается больному по мере нарастания кровопотери, обусловленной хирургическим вмешательством или в конце операции. При этом немаловажно, что теряемая больным в процессе операции кровь содержит сниженное количество эритроцитов (Афонин Н.И., 1998; Trouwborst А., 1989; Lemos M.J., 1996; Monk T.G., 1998; Cross M.H., 2001; Yowler C., 2007).

M.N. D'Ambra с соавторами (1995), T.G. Monk с соавторами (1997) считали острую нормоволемическую гемодилюция (ОНГ) стратегией общего сохранения крови при плановых хирургических операциях. Умеренная ОНГ безопасна у пациентов старше 60 лет; её не рекомендуют для пациентов с заболеваниями  коронарных артерий, выраженной анемией, почечной патологией, тяжелые поражениями печени, легочной эмфиземой или обструктивными заболеваниями легких. Сохранение доставки кислорода тканям в течение ОНГ зависит от поддержания нормоволемии, исключения декомпенсации и угнетения функционального состояния сердца.

Острая изоволемическая гемодилюция обеспечивает снижение клеточных потерь после их временного изъятия из системы циркуляции и способствует профилактике тромбоэмболических осложнений после операции. ОНГ обеспечивает возможность переливания свежей цельной крови в день операции и исключить потери крови, связанные со сбором и хранением предварительно консервированной крови (Агальцов М.В., 2000; Monk T.G., 1998). Этот метод исключает возможность административной ошибки, которая может привести к переливанию АВО-несовместимой крови и смерти, так как заготовка крови и реинфузия производятся прямо в операционной. Выполнение ОНГ хирургическим персоналом сводят до минимума расходы на её осуществление (Сергеев С.В., 2000; Monk T.G., 1998; Goodnough L.T., 2003).

Собственная кровь больного, содержащая полный набор факторов свертывания и активные тромбоциты, может быть реифузирована после операции или во время нее по клиническим показаниям. Хранение тромбоцитов при комнатной температуре является оптимальным для сохранения их функции (Cross M.H., 2001; Yowler C., 2007).

Аутоэритроциты имеют более высокую функциональную активность и жизнеспособность. Микроагрегаты, образующиеся при использовании любых методов консервирования крови, в свежеконсервированной аутокрови не столь выражены и, главное, способны дезагрегироваться в кровотоке, если кровь возвращают пациенту сразу или в течение первых 6 ч после ее взятия. Все это обеспечивает значительно лучшее, чем при переливании таких же объемов донорской крови, течение послеоперационного периода (Шевченко Ю.Л., 2003).

Нормоволемическая гемодилюция проводится или до введения больного в наркоз или после вводного наркоза, но до начала операции. В последнем случае аутокровь забирается оксигенированной, поскольку искусственная вентиляция легких, проводимая во время наркоза в режиме умеренной гипервентиляции, способствует повышению содержания кислорода в венозной крови (Инструкция …, 2002). Во время основного наркоза и операции необходим контроль гемодинамических показателей, почасового диуреза, газов крови с целью поддержания нормальной оксигенации тканей и нормоволемии, обеспечивающей адекватную перфузию органов. Гиперволемическая гемодилюция проводится по тем же принципам, что и нормоволемическая, но при этом поддерживают уровень гематокрита в пределах 23 - 25%, используя для замещения эксфузируемой аутокрови растворы гидрооксиэтилкрахмала или 5 - 10% альбумина (Инструкция …, 2002) .

Противопоказания для проведения НГ и ОНГ (Афонин Н.И., 1998; Хватов В.Б., 2003):

- нарушение функции легких (рО; ниже 65 мм рт.ст., артериальное насыщение менее 90%);

- анемия (гематокритное число менее 35%, гемоглобин менее 110 г/л;

- нарушения свертываемости крови (гиперфибринолиз, скорость менее 70%, протромбиновое время больше 55 сек.);

- сердечная недостаточность (существенные нарушения сердечного выброса, одышка и стенокардия в покое, признаки ишемии);

- предсуществующая гиповолемия (она должна быть компенсирована до начала ОНГ).

По уровню гематокрита, выделяют умеренную (Ht 28%), критическую (Ht 20%) и глубокую (Ht 15%) гемодилюцию (D'Ambra M.N., 1995).

Расчет допустимого объема изъятия крови проводится индивидуально, учитывая возраст, пол, общее состояние пациента, показатели гомеостаза, Hb, Ht, ожидаемую кровопотерю. Эксфузия крови выполняется при стабильной гемодинамике (Сергеев С.В., 2000) .

Установлено (Кузнецов П.А., 1990), что наиболее выраженный эффект достигается при гемодилюции в 21-25 %. что соответствует Ht 0,34-0,36 л/л. При дальнейшем увеличении степе­ни разведения крови кислородная емкость крови может уменьшаться в большей степени, чем сни­жается вязкость.

Точная степень разведения крови вряд ли может быть определена однозначно, так как индивидуальные нижние переносимые пределы показателя гематокрита колеблются в широких границах (Афонин Н.И., 1998) .

Объем эксфузии можно рассчитать по формуле:

V = ОЦК х (Ht_исх - Ht_кон)/ Ht_ср, где

ОЦК определяют как 7% массы тела у мужчин, и 6,5% у женщин, Ht_исх – уровень гематокрита перед гемодилюцией, Ht_кон – уровень гематокрита после дилюции, Ht_ср – среднее арифметическое Ht_исх и Ht_кон (Домрачев С.А., 2004; Cross M.H., 2001).

Во время проведения ОНГ важным является поддержание нормоволемии, так как на фоне гиповолемии сердечный выброс снижается, что может привести к недостаточной оксигенации органов и тканей (Молчанов И.В., 1998; Домрачев С.А., 2004). Нарушить нормальную реакцию организма на ОНГ может кардиодепрессивный эффект фармпрепаратов (анестетики, особенно галотан; большие дозы фентанила). Прием блокаторов кальциевых каналов и неселективных β-блокаторов не вызывает нарушений нормальных компенсаторных механизмов ОНГ.

В случае применения кристаллоидов приходится вводить тройное количество раствора сравнительно с отобранным объемом крови. Преимущество солевых растворов заключается в быстроте их действия, причем только в случае краткосрочного хирургического вмешательства и при раннем начале ретрансфузии, проблемы с компенсации потери объема не возникают, и практически не обнаруживаются нарушения системы свертывания крови. При длительном хирургическом вмешательстве, когда необходимо дополнительное вливание жидкости, она скапливается в интерстициальном пространстве и образует выраженные отеки, вплоть до создания сложностей закрытия брюшной полости при полостных операциях (Афонин Н.И., 1998).

Оптимальные и экономически эффективные (Bormann B., 1990) результаты при ОНГ обеспечивает применение растворов 6% ГЭК фармакологической группы HES 200/0,5 (в частности, Инфукол). При нормоволемической гемодилюции компенсация ОЦК достигается путем введения равного (1:1) объема 6% раствора ГЭК. Предписанная максимальная доза раствора Инфукол ГЭК 6% (HES 200/0,5) составляет 33 мл на 1 кг веса тела. Однако известно, что введение в случае необходимости существенно более высокой дозы (55 мл на 1кг веса тела в сутки) не оказывает отрицательного воздействия на систему свертывания крови (Афонин Н.И., 1998).

В отличие от декстранов, препаратов желатины растворы  гидрооксиэтилкрахмала не вызывают аллергических реакций, послеоперационных интерстициальных отеков, обеспечивают стойкое волемическое действие.

Острая изоволемическая гемодилюция, как сообщали, ведет к сокращению потребности в трансфузии от 18 % до 90 %. При тотальном эндопротезировании ТБС только 41 % пациентов после ОНГ требовал трансфузии ранее заготовленной аутокрови по сравнению с 75 % группы контроля. Кроме того, понадобилось в среднем меньшее её количество (41 % оцененной потери крови) по сравнению с группой контроля (71 %). Чистое время анестезии при осуществлении гемодилюции увеличилось в среднем на 11,4 минут (Oishi C.S., 1997).

Математическое моделирование ОНГ в некардиохирургических условиях показало, что этот метод не будет эффективным, пока кровопотеря не станет значительной (более 3000 мл), и порог трансфузии будет примерно 25% (Cross M.H., 2001).

Неожиданная потеря крови в ходе операции может обернутся гиповолемией, падением сердечного выброса и декомпенсацией. Это состояние усугубляется чрезвычайной гемодилюцией. Поскольку острая нормоволемическая гемодилюция наиболее полезна в сложных случаях с вероятностью внезапной неожиданной потери крови, применение её ограничивается центрами с анестезиологами, опытными в использование ОНГ (Yowler C., 2007).

Резервирование аутокрови используется нами как составная часть методики нормоволемической гемодилюции. Стабилизированная (консервирован­ная) аутокровь сохраняется в течение нескольких часов при комнатной температуре, и трансфузия производится на заключительном этапе операции или в ближайшем послеоперационном периоде.

Одним из методов сокращения переливания чужеродной крови является предоперационная гиперволемическая гемодилюция (Winter V., 2006). При предоперационной гиперволемической гемодилюции (ГГ) происходит разведение циркулирующей крови, для того чтобы при кровопотере во время операции терялось меньше эритроцитов на каждый миллилитр крови. В противоположность предоперационной нормоволемической гемодилюции (ОНГ) это происходит только посредством внутривенной инфузии коллоидных и солевых растворов без одновременного забора крови то есть увеличением внутрисосудистого объема крови (Habler O., 1997;Winter V., 2006).

Предоперационная ГГ проводится непосредственно перед или после введения в наркоз. В зависимости от исходного гематокрита пациента, массы его тела и предполагаемого гематокрита можно перелить до 40 мл/кг гемодилютанта. Могут быть использованы солевые или коллоидные растворы на основе декстрана, желатины или гидроксиэтилкрахмала (HES). С учетом реологии, фармакокинетики, переносимости лучшим средством для гиперволемической гемодилюции является на сегодняшний момент HES (Winter V., 2006).

Предоперационная гиперволемическая гемодилюция не показана больным с выраженной коронарной недостаточностью, тяжелыми нарушениями ритма сердца, гипертонией (систолическое АД более 180 мм рт.ст.), тяжелыми поражениями легких с респираторной недостаточностью, почек, печени, нарушениями в системе свертывания, при наличии очагов инфекции (Инструкция …, 2002).

Методика внутрисосудистой гиперволемической гемодилюции основанная на сочетанном применении ганглиолитических препаратов (в частности, пентамина) и инфузии кровезаменителей для восстановления соответствия емкости сосудистого русла объему циркулирующей крови и предотвращения избыточной артериальной гипотонии успешно использовалась в отделе анестезиологии НИИТО им. Р.Р. Вредена в 1973-78 гг., в том числе и в сочетании с переливанием ранее заготовленной аутокрови. Она находит применение и в повседневной практике сегодняшнего дня.