Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и его анестезиологическое обеспечение

При эндопротезировании тазобедренного сустава под общей многокомпонентной анестезии достаточная защита оперируемого дости­галась применением высо­ких доз наркотических анальгетиков на фоне ингаля­ции газонаркотической смеси, также обладающей анал­гетиче­ской активностью и дополнительными приемами. К по­следним относится нейровегетативная блокада дропе­ридо­лом, ганглиолитиками (пентамин); использова­ние в каче­стве потенцирующего средства клофелина.

Современные схемы общей анестезии позволяют со­кратить кровопотерю, выраженность остаточной курариза­ции, нагрузку на паренхиматозные органы, что, однако, не устраняет полностью эндогенной интоксикации в пер­вые сутки послеоперационного периода.

В настоящее время большинство специалистов склоняются в сторону тех схем (алгоритмов) ведения анестезии, при которых в качестве основного её вида или компонента применяются медикаментозные блокады того или иного уровня.

Ю.Н. Шанин с соавторами (1997) основными компонентами интенсивной терапии операционного периода считает многоуровневое «упреждающее» обезболивание; поддержание эффективного легоч­ного газообмена с помощью ИВЛ и динамического бронхоскопического контроля; гемодилюцию, не допускающую гиповолемии и гиподинамии кровообращения; мониторный контроль показателей системы транспорта газов кровью.

Среди показаний к регионарной анесте­зии, сформулированных А.Ю. Пащуком (1987), четыре сохраняют свое значение и для пла­новых оперативных вмешательств в ортопедии:

- способность регионарной анестезии облегчать выполнение вмешательств;

- наличие выраженных дистрофических или токсических поражений паренхиматозных органов;

- психологические мотивы - отказ от общей анесте­зии;

- необходимость избежать проявлений “послеопераци­онной” болезни.

Для обес­пе­че­ния опе­ра­ций на та­зо­бед­рен­ном сус­та­ве, в том чис­ле и ре­ви­зи­он­ных, в Рос­ НИИ­ТО им. Р.Р. Вре­де­на ус­пеш­но ис­поль­зовали все ви­ды ре­гио­нар­ных блокад.

Опыт применения субарахноидальной анестезии позволил подтвердить следующее. Тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения и деформации позвоночника препятствовали выполнению спинномозговой пункции и делали невозможным осуществление субарахноидальной анестезии в 9% случаев. Быстрое наступление действия, обеспечиваю­щее возможность немед­ленно начать операцию, выраженная мышечная релак­сация являлись привлекательными её осо­бенностями. При эндопротезировании ТБС в условиях СА с сохраненным спонтанным дыханием на фоне относительно устойчивых показателей гемодина­мики в отсутствии клинических признаков угнетения дыхания и гипоксемии на этапах подготовки костного ложа и цементного крепления компонентов эндопротеза выявлена тенденция к гиперкапнии и субкомпенсированному ацидозу.

Характерной чертой СА местными анестетиками средней продолжительности действия (лидокаином) было быстрое восстановле­ние бо­левой чувствительности после окончания его дейст­вия и отсутствие или малая выражен­ность следовой аналгезии. На заключительном этапе вмешательст­в продолжительностью свыше 1,25 час требовалось до­полнительное введение анальгети­ков или поверхностная общая ане­стезия. Этот недостаток утратил свое значение при появлении препаратов типа бупивакаина.

Ускорение перистальтики кишечника под действием СА может привести к подтеканию толстокишечного содержимого вследствие расслабления зад­него прохода или дефекации на операционном столе. В ортопедической хирургии любое загрязнение зоны операции означает от­мену вмешательства или риск возникновения глубоких гнойных осложнений.

Соблюдением простых мер предос­торожности: исключе­ние раздражающих антисептиков при обработке кожи, ис­поль­зование правильно заточенных игл минимального диа­метра с правильной ориентацией среза – парал­лельно ходу во­локон твердой мозговой оболочки или специально предназначенных для СА, предотвращение истече­ния спинномозговой жидкости удавалось избежать специфических осложнений

Не­обходимость проникновения в субарахноидальное пространство, при отсутствии в находящихся в нем структурах патологических измене­ний, обусловливает реальную возможность весьма редких, но грозных осложнений. Частота их минимальна при низком уровне пункции и распростране­ния анестезии.

При операциях экстренного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов преклонного возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости методом выбора была анестезия с обязательным включением в качестве основного компонента центральной блокады.

Пункционная разновидность эпи­ду­раль­ной ане­сте­зии по­зво­ляла со­хра­нить у боль­ных аде­к­ват­ное спон­тан­ное ды­ха­ние, ус­той­чи­вость ге­мо­ди­на­ми­че­ских по­ка­за­те­лей и ки­слот­но-ще­лоч­но­го со­стоя­ния. Ре­зор­бтив­ное дей­ст­вие ане­сте­ти­ка и нар­ко­ти­че­ско­го аналь­ге­ти­ка вы­зы­ва­ло уме­рен­ный се­да­тив­ный эф­фект, что по­зво­ля­ло от­ка­зать­ся от глубо­кого медикаментозного сна.

Вы­ра­жен­ность ар­те­ри­аль­ной ги­по­то­нии по­сле раз­ви­тия сим­па­ти­че­ской бло­ка­ды по­тре­бовала кор­рек­ции внут­ри­вен­ным вве­де­ни­ем рас­тво­ров или вазопрессо­ров (в 10% наблюдений). Непременным условием ведения больных считали мо­ни­то­ринг по­ка­за­те­лей артериального и центрального ве­нозного дав­ле­ния крови, сердечного рит­ма, насыщения крови кислородом.

Эпи­ду­раль­ное вве­де­ние мор­фи­на (0,07- 0,08 мг/кг), не вы­зы­вая уг­не­те­ния ды­ха­ния и кро­во­об­ра­ще­ния, про­лон­ги­ровало анал­ге­зию до 24 ча­сов и ис­клю­чало не­об­хо­ди­мость повторного ис­поль­зо­ва­ния нар­ко­ти­че­ских аналь­ге­ти­ков. Яс­ное соз­на­ние, от­сут­ст­вие бо­лей спо­соб­ст­вовали ран­ней ак­ти­ви­за­ции боль­ных, про­фи­лак­ти­ке ги­по­ста­ти­че­ских ос­лож­не­ний.

Выполнение наиболее травматичных оперативных вмеша­тельств обеспе­чивала пролонгированная эпидуральная ане­стезия. Наличие катетера в ЭП зна­чи­тельно повышало безопасность метода, исключая необ­хо­ди­мость введения больших объемов и количеств мест­ного анестетика, предоставляло возможность про­должить аналгезию в ближайшие 24-48 часов после опера­ции.

В то же время нарушения осанки, сопутствующие поражения позвоночника значительно затруд­няли пункцию эпидурального простран­ства и последующее правильное размещение кате­тера у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями крупных суставов. Не­возможность провести катетер встретилась при ЭА в 14,3 % случаев.

Каудальный путь введе­ния может быть ус­пешно использован у больных с тяжелыми дегенеративными пораже­ниями или последствиями вмешательств на пояснич­ном отделе позвоночника, препятствующими пункции эпидурального пространства. Кау­даль­ная ане­сте­зия, яв­ляю­щая­ся раз­но­вид­но­стью ЭА, технически проста, безопасна, но в пункционном своем вари­анте при использовании обычных объемов и ко­ли­честв местных анестетиков не способна блокировать пояснично-крестцовое сплетение в целом. Для таких вмешательств, как эндопротезиро­вание тазобедренного сустава, необходимо выключение 8 - 10 сегментов, что трудно осуществить однократным введением, не превышая допустимой сум­марной дозы местного анестетика.

КА ус­пешно применена при опе­ра­циях эндопротезирова­ния сус­та­вов в сочетании с проводниковой блокадой ветвей поясничной части сплетения. Для эф­фек­тив­но­й ане­сте­зии необходима до­пол­ни­тель­ная бло­ка­да на­руж­но­го кож­но­го нер­ва бед­ра и за­пи­ра­тель­но­го нер­ва. Повторные пункции сакральной мембраны снижали качество и управляемость анестезии. Проведение катетера с проводником-стилетом на большие расстояния связано с повышенной опасностью травматиза­ции вен ЭП и откло­нения его от заданного направления. Катетеризация в столь специфической области нежелательна и в связи с опасностью инфицирования.

Отработав технику блокады отдельных нервов нижней конечности, применили её для полной блокады нервных ветвей, снабжающих как проксимальный отдел бедренной кости, вертлужную впадину с кожно-мышечным массивом в области переднего, передненаруж­ного и заднего доступов к тазобедренному сус­таву, так и капсулу тазобедренного сустава. Для этого использовали высокую блокаду седалищного, бедренного, запира­тельного и наружного кожного нервов; блокаду поясничного сплетения или поясничного про­странства с блокадой седа­лищного нерва или с каудальной блокадой.

Блокаду седалищного нерва осуществляли задним, боковым или перед­ним доступами с учетом нарушения обычных костных ориентиров в результате смещения бедренной кости при переломах и срастании их в неправильном положении. Полезным оказалось центральное нагнетание раствора МА путем дистального пальце­вого прижатия. Блокада на двух уровнях не только значительно увеличивала частоту успешных анестезий, но в опре­деленной степени продлевала их действие.

Блокада ветвей поясничного сплетения паховым доступом по A.P. Winnie позволяла сократить время манипулирования иглой и число инъекций. В полной мере использовать преимущества высокой провод­никовой анестезии нервов нижней конечности оказалось возможным, только дополнив её перилами­нарной блокадой на уровне Th₁₂ - L_1,2

Метод легко воспроизводим, имеет мало противопо­ка­заний, основное из которых - наличие нарушений сверты­вания крови или антикоагулянтная терапия перед вмеша­тельством. Правильно выполненная блокада, требую­щая ми­нимального потенцирования, дает значительный экономиче­ский эффект.

Высокая проводниковая ане­сте­зия, объ­е­ди­няю­щая пол­но­цен­ную ре­гио­нар­ную бло­ка­ду и по­верх­но­ст­ный ме­ди­ка­мен­тоз­ный сон при эффективном самостоятельном дыхании, ис­клю­чая па­то­ло­ги­че­ские реф­лек­тор­ные воз­дей­ст­вия и на­груз­ку на па­рен­хи­ма­тоз­ные ор­га­ны, бо­лее все­го спо­соб­на умень­шить трав­ма­тич­ность операций на тазобедренном суставе и проксимальных отделах бедра у боль­ных по­жи­ло­го и пре­клон­но­го воз­рас­та с по­ли­ор­ган­ной па­то­ло­ги­ей.

За последние годы возможности субарахноидальной и эпидуральной анестезии существенно расширены использованием маркаина spinal и маркаина, что наряду с применением тонких 25 G одноразовых игл позволило получить качественную анестезию/аналгезию продолжительностью до 4-6 часов. Столь же эффективно введение 0,5% маркаина эпидурально для купирования болей после операции. Получает все большее распространение комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (Забродин О.Н., Страшнов В.И., 2001; Корячкин В.А., 2005).

Под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией в 2000 - 05 гг. в институте выполнено более 2000 вмешательств на проксимальном отделе бедренной кости и крупных суставах нижней конечности, включая их эндопротезирование.

Основная часть КСЭА осуществлена в следующей модификации. Пункцию производили срединным доступом в поясничном отделе, используя иглы SPINOCAN® фирмы B. Braun Melsungen AG, а субарахноидальную анестезию осуществляли 0,5% раствором местного анестетика. Затем в том же межпозвонковом промежутке (или на один промежуток выше) выполняли пункцию эпидурального пространства с последующей катетеризацией и фиксировали катетер.

Из комбинированных СЭ анестезий в большей их части (95%) для обеспечения операции ограничились субарахноидальным введением первоначальной дозы местного анестетика (маркаина 0,5% в средней дозе 17,4 мг, σ – 1,9 мг; маркаина spinal 0,5% - 16,9, σ – 1,8 мг или маркаина spinal heavy 0,5% - 17,0 мг, σ – 1,34 мг). В 5% наблюдений дополнительно однократно эпидурально вводили маркаин или лидокаин.

Относительная трудоемкость последовательного выполнения субарахноидальной пункции и катетеризации эпидурального пространства не удлиняла времени их осуществления и получения полного эффекта СЭА – 29 мин, σ – 1,8 мин.

Так как преимущества регионарных методов анесте­зии особенно ярко проявляются при сохранении спонтан­ного дыхания, а безопасность при этом определяется возможностью поддержания достаточной перфузии тканей при сохраненном транспорте кислорода, необходимо ведение интраоперационного мониторинга витальных функций с пульсоксимет­рией.

Предположительно при выполнении данной модификации комбинированной СЭА возможность осложнений выше, чем при использовании специальных игл: к возможным осложнениям субарахноидальной анестезии прибавляется вероятность осложнений катетеризации эпидурального пространства. Нами роста количества осложнений не было выявлено.

За последующие годы удельный вес КСЭА при первичных и ревизионных операциях эндопротезирования крупных суставов в институте достиг 98 %.