Характеристика больных, подлежащих эндопротезированию.

Предоперационная подготовка представляется важным фактором до­стижения успешного результата при эндопротезировании суставов, так как именно на этом этапе выясняются насущные проблемы и форму­лируются требуемые решения. С больным необходимо провести детальное обсуждение, затрагивающее преимущества, риск, альтернативы, результаты и осложнения эндопротезирования сустава. Хорошо осве­домленный больной становится активным и старательным участ­ником лечения как до, так и после оперативного вмешательства.

Обследование пациентов обычно начинается амбулаторно и включает осмотр терапевта и по показаниям – невропатолога, кардиолога, эндокринолога, пульмонолога, уролога, гастроэнтеролога и других специалистов; рутинные клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, инструментальные обследования (флюорография, ЭКГ).

С ростом понимания важности дооперационной оценки состояния жизненно-важных систем - центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной; печеночной и почечной функций; значения дополнительных исследований, коррекции обнаруженных дефицитов и премедикации меняется отношение к роли врача-анестезиолога. Пациенты начинают видеть в анестезиологе специалиста, который применением на аргументированных основаниях оптимального вида анестезии обеспечит их безопасность в ходе операции. Этому способствуют беседы при предоперационном посещении, способные уменьшить опасения пациента в ожидании связанных с хирургическим вмешательством неприятных переживаний и осмотр анестезиолога. В представлении больного анестезиолог стал органичным участником дооперационного лечения, хирургической и послеоперационной бригад, наравне с хирургами, врачами палат послеоперационного наблюдения и интенсивной терапии (Delilkan A.E., 1999).

Перед операцией все больные, требующие эндопро­тезирования крупного сустава должны иметь подробную историю болезни с описанием данных физического обследования, заключением терапев­та и других консультантов. Взвешивается целесообразность избран­ного хирургического вмешательства в соответствии с клиническим со­стоянием больного. Определяются факторы, которые могут вызвать осложнения во время операции или после нее, и составляется оптимальный план лечения. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного имеют первейшее значение.

В серии наблюдений В.М. Кустова (1997) из 1632 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболе­ва­ниями тазобедренных суставов людьми зре­лого, пожилого и старческого возраста с тя­желой полиорганной патоло­гией были 1518 человек (или 93,0%). Наибо­лее час­тыми из сопутствую­щих заболеваний у них явля­лись рас­простра­ненный атероскле­роз с поражением ко­ронарных артерий и мышцы сердца (56,0%), гиперто­ническая бо­лезнь II - III ста­дии (68,8%), пиелонефрит и дру­гие болезни мочевыводящей системы (5,1%), сахарный диабет. Сопутствующая патология выявляется при комплексном обследовании у 83,8% больных, почти половине из них (43,8%) требуется предоперационная подготовка. Сходная картина обнаружена и другими авторами (Карпцов В.И., 1994; Waterhouse N., 1987; Ullrich W., 1994; Tetzlaff J.E., 1995).

Со стороны бронхолегочной системы - хронический бронхит, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз, нарушения вентиляции легких и газообмена с пониженным коэффици­ентом использования кислорода и дыхательной недостаточ­ностью (Яковенко Э.И., 1993; Переломов Ю. П., 1996; Москалев В.П., 2001).

Наличие значительных изменений сердечно-сосуди­стой сис­темы (выраженный атеросклероз, гипертониче­ская бо­лезнь) считается относительным противопоказа­нием к любым операциям, сопровождающимся тяжелой опе­рацион­ной травмой и значи­тельной кровопотерей, в том числе и реконструктив­ным вмешательствам на тазобед­ренном сус­таве (Гурьев В.Н., 1984).

И.В. Барабаш (1996) на основании исследования состоя­ния сердечно-сосудистой системы в зависимости от возраста делит больных коксартрозом на три группы. Лицам до 45 лет специфическая подготовка, как правило, не требуется, больным в возрасте от 45 до 59 лет с учетом результатов ЭКГ-фии необходимо этиопатогенетическое лечение в течение 2—3 не­дель, а пожилым пациентам (60 лет и старше) нередко нужна длительная предоперационная терапия, на­правленная на достижение устойчивой компенсации их состояния.

Необходима определенная насто­роженность в отношении поражений пищеварительной системы, поскольку длительный прием многими больными неспецифических противовоспалительных препара­тов может привести к возникновению эрозивного гастрита и бессимптомных язв же­лудка. Для их выявления определяют базальную кислотность, про­водят фиброгастродуоденоскопию (Кузьменко В.В., 1994; Корнилов Н. В., 1997). Заболевания желудочно-кишечного тракта, включая язвенную болезнь и кровотечение из желудочно-кишечно­го тракта в анамнезе, требуют изменения схемы профилактики тромбэмболических осложнений. Большое значение имеет состояние мочеполовой системы. У многих больных анамнестически имеет место инфекция мочевых путей, у некоторых с хроническим течением. Задержка мочеиспускания является обычным послеоперационным осложнением у старых больных и часто требует инструментального вмешательства. Тщательная оценка состояния и лечение воспалительных заболеваний мочевыделительной системы должна быть предпринята задолго до операции.

А.Н. Веденский с соавторами (1993) подчеркивали важность тщательного контроля за процессами свертывания крови в до- и послеоперационном периодах и советовали шире проводить такие инструментальные исследо­вания, как допплерография, окклюзионная плетизмография, а в случае развития послеоперационного тромбоза глубоких вен нижней конечности прибегать к рентгеноконтрастной флебографии. Тромбэмболическая болезнь представляет собой значительный процент послеопера­ционных осложнений.

Предоперационная оценка опасности развития или обострения инфекции очень важна как для хирурга, так и для анестезиолога. Больных с ревмато­идным артритом, предшествующими операциями, использованием гормона­льных препаратов, выраженным ожирением, сахарным диабетом, метаста­тической болезнью можно отнести в группу риска по частоте возник­новения инфекции.

Предшествующее использование гормональных препа­ратов с конечным нарушением функции надпочечников может потребовать заместительной терапии. Длительное применение или нерациональное использование гормональных препаратов может замедлить процесс заживления послеоперационной раны или спровоцировать воспалительные осложне­ния в области операции. Нарушения функции щитовидной железы необходимо скорректировать до операции, а хирургическое вмешательство отложить до их нормализации. Патология паращитовидных желез с сопутствующим нарушением кальциевого обмена может в последующем вызвать осложнения. Течение сахарного диабета необходимо тщательно контролиро­вать и совместно с эндокринологом составить детальную схему применения антигипергликемических препаратов и инсулина, чтобы избежать осложнений во время и после операции.

Все пациенты групп риска проходят интенсивную предопераци­онную подготовку, им проводятся, помимо проводимых каждому пациенту общеклинических анализов, дополнительные лабораторные тесты, включающие микробиологический анализ мочи с выявлением флоры и чувствительности её к антибиотикам, определение электролитов крови, функции печени и скорости свертывания крови (Корнилов Н.В., 1997; Morrey B. F., 1991).

Схемы коррекции наиболее часто встречающих­ся нарушений представле­ны Н.В. Корниловым с соавторами (1997), И.В. Барабаш (1996). При артериальной гипертензии назначают гипотен­зивные средства в сочетании с бетаблокаторами и мочегон­ными, при коронарной недостаточности - коронаролитики и препараты, улучшающие метаболизм миокарда. Для купи­рования сердечной недостаточности, кроме последних, применя­ют сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмические  средства, бетаблокаторы. При патологии печени для нормализации её функции используют инфузии глюкозы (фруктозы) с инсулином, гепатопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты в сочетании с диетой. Нарушения со стороны мочеполовой системы ликвидируют диетой, уросептиками, по показаниям - антибиотиками.

Так как эндопротезирование тазобедренного сустава является плановой операцией, благоразумно отложить его до тех пор, пока не будут соответственно оценены все особенности состояния больного, излечены сопутствующие острые заболевания и пока как хирург, так и анестезиолог не будут полностью удовлетворены состоянием больного.

Заблаговременное выявление сопутствующих заболеваний позволяет назначить соответствующую предоперационную терапию с целью профилактики возможных осложнений или отказаться от тяжёлого оперативного вмешательства в пользу менее травматичного (Корнилов Н.В., 1997).

Пациенты с нестабильностью суставов и болями, лишающими их сна, могут настаивать на замещении сустава, несмотря на обусловленный исходно существующими тяжелыми соматическими заболеваниями серьёз­ный риск периоперационных осложнений и угрозу самой жизни.Распространенным явлением следует признать недооценку больными тяжести имеющихся у них заболеваний, отсутствие представлений об их влиянии на течение интра- и послеоперационного периодов; возможно сознательное сокрытие части информации об имеющейся патологии.

У пострадавших со свежими переломами шейки и проксимального отдела бедренной кости, исходя из оценки их предоперационного состояния и возможности успешной реабилитации, может по­требоваться осуществить выбор между тотальным и однополюсным эндопротезированием или металлоостеосинтезом (МОС). Увели­чение продолжительности операции и объема кровопотери, приемлемые для одних пациентов, могут стать трудно преодолимыми для других.

Исходно здоровый пациент преклонного возраста при отсутствии иных повреждений вследствие травмы, вызвавшей перелом шейки бедра, может рассматриваться как кандидат для тотального эндопро­тезирования (Tetzlaff J.E., 1995).

Хирурги вправе рассчитывать на то, что их коллеги-анестезиологи объективно оценят состояние пациента, степень риска вмешательства и предложат оптимальный вариант обеспечения операции.Если больной дал согласие на операцию, анестезиологическое пособие планируется таким образом, чтобы в полной мере обеспечить безопасность вмешательства и по возможности предупредить возможные осложнения.