Параклинические методы

Ощутимую помощь в оценке состояния пациента, степени компенсации имеющихся обменных нарушений и диагностике сопутствующих заболеваний оказывают лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общий клинический анализ крови включает подсчет числа эритроцитов, определение концентрации гемоглобина, вычисление цветового показателя, определение скорости оседания эритроцитов, а также подсчет количества лейкоцитов и процентного соотношения их разновидностей. Выполняется всем пациентам хирургических стационаров на этапах лечения. В отдельных клинических ситуациях диагностические возможности общего анализа крови могут быть расширены определением числа ретикулоцитов и патологических форм гемоглобина, а также числа тромбоцитов, основная роль которых сводится к участию в гемостазе.

О наличии одного из важнейших противопоказаний к эндопротезиро­ванию сустава, каковым является инфекция в активной форме, можно заподозрить по данным истории болезни (озноб, лихорадка, недавнее дренирование), а подтвердить это предположение лабораторными тестами (ускорение оседания эритроцитов, повышенное число лейкоцитов или же положительный высев пунктата).

Исследование морфологического состава перифери­че­ской крови в динамике на этапах лечения позволяет, по­мимо об­ще­принятых показателей оце­нить уро­вень эндогенной интоксикации (Шевченко Ю.Л., 1996). Эндогенная интоксикация характеризуется как клини­ческое про­явление патологического состояния, обуслов­ленного на­коплением в жидкостях и тканях токсичных про­дук­тов, формирующихся в организме (эндотоксинов) (Оболен­ский С.В., 1991). Понятие “интоксикация” широко использу­ется в ка­че­стве критерия, определяющего тяжесть состояния боль­ных.

Предложены многочисленные формулы расчета лейко­цитар­ного индекса интоксика­ции (ЛИИ) (Кальф-Калиф Я.Я., 1941; Островский В.К., 1983; Фищенко А.Я., 1989); индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) по Н.И. Яблучанскому (Яблучанский Н.И., 1983), ядерного индекса (ЯИИ) (Саакян М.А., 1992).

Так как показатели ЛИИ, рассчитан­ные по перечисленным формулам, на эта­пах хирургического лече­ния больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями и последствиями повреждений крупных суставов качественно и количест­венно менялись однонаправлено и пропорционально (Кустов В.М., 1997), допустимо оценить изменения ЛИИ только по Кальф-Калифу (1941).

Формула Я.Я. Кальф-Калифа такова:

 ЛИИ =   (4 Ми + 3 Ю + 2 П + С) ( Пл + 1),

(Л + Мо) ( Э + 1 )

где Ми, Ю, П, С, Пл, Л, Мо, Э - процентное содержание миелоцитов, юных, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, плазматических клеток, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов соответственно.

Нормальные колебания величины ЛИИ составляют от 0,5 до 1,5. Повышение ЛИИ до 3 - 4 обычно служит признаком нали­чия ткане­вого распада, а его увеличение до 5 - 8 ука­зы­вает на бактериальное загрязнение. При среднем числе лейкоцитов 6,3 (10,2 - 4) х 10³ на л показатель ЛИИ по Кальф-Калифу у больных с коксартрозом составил исходно 0,65 (0,18 - 2,5), причем значение его выше 1,5 было только у 11,1% обследованных.

Реализация перечисленных методов доступна каждой клинико-диагностической лаборатории хирургического стационара.

Анализ результатов исследования клеточного состава периферической крови позволяет ориентировочно определить кислородную емкость крови и возможности организма больного компенсировать операционную кровопотерю, составить план трансфузиологического обеспечения операции, в частности, возможность предоперационной заготовки аутологичной крови.

Концентрационные показатели крови пациентов старших возрастных групп и длительно находившихся на постельном режиме в связи с гиповолемией не отражают истинного количества циркулирующего гемоглобина. Наиболее объективны результаты первого интраоперационного определения показателя после ликвидации дефицита внутрисосудистого объема.

Из биохимических исследований наиболее распространенными являются определение содержания белка и белковых фракций, ферментов [лактатдегидрогеназы (Лдг), аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ)] в сыворотке крови, низкомолекулярных азотистых веществ (мочевина, креатинин, мочевая кислота) и пигментов (билирубин), глюкозы.

Дополнительные исследования могут включать выполнение исследование газового состава артериальной крови, содержания калия и натрия, расширенной коагулограммы (протромбиновое время, парциальное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов, фибриногена), посев мочи.

Частью предоперационной подготовки паци­ента для эндопротезирования должна быть определение необходимости и допустимости аутогемотрансфузии.

По мнению В.В. Лихванцева (1998), следует стремиться к такому объему исследований и консультаций, после которого дальнейшее обследование не даст новых, а только подтвердит имеющиеся результаты, и дальнейшая задержка операции не приведет к снижению риска вмешательства.

Немалые затраты на обследование и целенаправлен­ную предоперационную подготовку полностью окупаются снижением частоты общих осложнений, в том числе и ле­тальности (Карпцов В.И., 1994; Корнилов Н.В., 1997).

Опыт зарубежных клиник показывает, что пребывание пациента в стационаре может быть сокращено до минимума без ущерба для качества обследования и предоперационной подготовки. К. Дж. Кегги с соавторами (1993) госпитализирует своих пациентов накануне выполнения эндопротезирования. Их осматривают анестезиолог, терапевт, хирург и его ассистент, операционная сестра. Если требуется, в тот же день приглашают консуль­тантов. Это существенно сокращает расходы пациента и позволяет ра­ционально использовать ресурсы специализированной клиники.

На основании данных клинического обследования, результатов анализов, инструментальных исследований и заключений врачей-консультантов назначается предоперационная подготовка, по завершении которой анестезиолог совместно с лечащим врачом анализирует объективные показатели и результаты лабораторных исследований, чтобы убедиться в полноте проведенного обследования и лечения, окончательно определяет степень операционного риска, принимает решение о характере анестезиологического пособия и назначает премедикацию. Подобный подход позволяет успешно осуществить оптимальное для больного хирургическое вмешательство даже при наличии относительных противопоказаний к нему и значительно снизить частоту осложнений общего характера.

Премедикация. Степень нарушения психического равновесия боль­ного определяется как его индивидуальными особенностями, так и характером и объемом предстоящей операции.Пациентов, не испытывающих вол­нения перед хирургическим вмешательством, вероятно, не бывает. У одних эмоциональное напряжение проявляется тревожностью, беспокой­ством, у других - эйфорией, у треть­их - депрессией. Отмечаются также замкнутость, тоска и другие патологические состояния, которые нарушают в той или иной степени гомеостаз и усложняют проведение анестезии и операции. Все эти изменения психики возникают главным образом в предоперационном периоде и обычно обратимы (Бунятян А.А., 1983). Помимо того, необходимо предупредить раздражение блуж­дающих нервов, усиление секреции слизистых мембран и слюн­ных желез средствами, используемыми для достижения анестезии.

Исходя из приведенных соображений, предварительная медикаментозная подготовка должна быть обязательным компонентом анестези­ологического пособия.

Время введения лекарственных средств должно быть выбрано таким образом, чтобы к моменту поступления больного в операционную действие медикаментов проявилось в достаточной степени. При выраженном болевом синдроме или при наличии нестабилизированных переломов в состав премедикации включают аналгетики наркотического или ненаркотического ряда. Часть препаратов (например, атропин) может вводиться непосредственно перед введением в наркоз внутривенно.

Для повседневной практики в качестве примерной схемы премедикации может быть предложена пропись из транквилизаторов, антигистаминных препаратов, анальгетиков и ваголитиков. Подросткам и взрослым целесообразно давать на ночь снотворное в обычных дозировках.