Тактика инфузионно-трансфузионной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава

Тактика по отношению к трансфузии определяется стремлением максимально сохранить кровь больного и уменьшить потребности в аллогенной крови. А.П. Зильбер (1999) сформулировал свое понимание проблемы следующим образом: «Хирург славен теми операциями, которых сумел избежать; анестезиолог – теми кровопотерями, при которых обошелся без гемотрансфузии». Это становится возможным только при ясном понимании динамики кро­вопотери в ходе конкретного вмешательства.

В ходе ортопедических вмешательств первостепенными задачами инфузионной терапии остаются обеспечение соответствия внутрисосудистого объема емкости сосудистого русла и своевременное адекватное возмещение операционной кровопотери при продолжающейся коррекции имеющихся дефицитов объема и нарушений состава крови.

Основным звеном алгоритма восполнения острой кровопотери является сочетанная инфузия синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов. Соотношение компонентов (коллоиды : кристаллоиды) зависит от типа коллоидного препарата и, соотвественно, его объемного коэффициента. Соотношение при необходимости может быть изменено в сторону увеличения кристаллоидного компонента в случае исходной гиповолемии (Буланов А.Ю., 2004).

В РосНИИТО им Р.Р. Вредена при эндопротезировании крупных суставов конечностей применяли следующую тактику инфузионно-трансфузион­ной терапии (Корнилов Н. В., 1995; Кустов В.М., 1997; Кустов В. М., 1998).

При вмешательствах с ожидаемой наружной интраоперационной кровопотерей до 1000 мл (до 15 мл/кг массы тела больного или 20% ОЦК), к которым относится большинство первичных операций однополюсного эндопротезирования, установка отдельных видов эндопротезов коленного сустава и даже некоторые ревизионные вмешательства (замена вкладыша вертлужного компонента), возможно использование простейшего алгоритма инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ).

 Если отсутствовали прямые показания к катетеризации центральных вен, ограничивались введением катетера или иглы-катетера, обеспечивающих скорость инфузии до 90 - 128 мл/мин, в одну из периферических вен локтевого сгиба или предплечья, надежно фиксировав канюлю.

Кристаллоидные растворы простой и сложной рецептуры (изотониче­ский раствор хлористого натрия, раствор Рингера, Рингер-лактата), изотони­ческий (5%-ный) или гипертонический (10%-ный) растворы глюкозы, при по­казаниях - с хлористым калием, инфузировали в объ­еме 10 - 12 мл/кг массы тела. При величине кровопотери, рав­ной 6 - 7 мл/кг массы тела, до­бавляли колло­идные кровезаменители в объеме 4 - 5 мл/кг и контро­лируют показатели красной крови. Определяя скорость инфузии растворов на основе декстранов, особенно у лиц пожилого возраста с ишемической бо­лезнью сердца, учитывали реальную угрозу его перегрузки за счет гиперво­лемии.

В плановой хирургии производили заготовку и консервирование собственной крови больного в количестве до 500 мл путем однократного взятия за 4 - 5 суток до операции.

У пациентов молодого и среднего возраста при высоких исходных показателях содержания гемоглобина и эритроцитов, отсутствии сопутствующих заболеваний альтернативным методом служила острая нормоволемическая гемодилюция с изъятием до 400 - 600 мл крови на консервант (< 10% ОЦК) непосредственно перед операцией и возмещением на 100 - 150% кристаллоидными кровезаменителями. Максимальных преимуществ достигали при показателях гематокрита 33 - 34% за счет улучшения реологических свойств крови, сохранения достаточной её кислородной емкости и малой выраженности дилюционной коагулопатии.  

Интраоперационный возврат клеток крови, теряемой из операционной раны, после соответствующей их обработки при подобных вмешательствах, как правило, не оправдан из-за малого выхода аутоэритроцитного концентрата.

Большинству (около 70%) оперированных этой группы компо­ненты донорской крови интраопера­ци­онно не применяли. В ближайшем послеоперационном периоде показаниями к переливанию эритромассы служили значительная потеря по дренажам, выраженное снижение содержания гемоглобина вследствие скрытой продолжающейся эритропотери в ткани или кровотечения иной локализации (например, в просвет желудочно-кишечного тракта).

Тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов в том случае, если оно сопро­вождается значительным рассечением мягких тканей и обработкой костномозговых полостей на протяжении, следует отнести к группе вмешательств, сопровождающихся значительной (1000 - 1500 мл) или мас­сивной (1500 - 2500 мл) кровопотерей по классификации Е. А. Дамир (1994), П. Г. Брюсова (1997).

Тактика трансфузионно-инфузионной терапии при вмешательствах с кровопотерей 1000 - 1500 мл (16 - 30 мл/кг) сво­дилась к следующему. Обеспечивали надежный путь внутривенной инфузии катетеризацией централь­ной (желательно применение промышленно выпускаемых наборов, что снижает частоту осложнений процедуры) или периферической вены по Сельдингеру.

Проводили:

*  инфузию кристаллоидных, коллоидных растворов;

*  переливание консервированной аутокрови или её компонентов во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде;

*  интраоперационный и послеоперационный возврат аутоэритроцитного концентрата.

На начальном этапе также как и при меньшей по объему ожидаемой кровопотере осуще­ст­вляли внутривенное капельное введение солевых растворов (Рингера, Рингер-лактата) в объ­еме 10 - 12 мл/кг.

В состав инфузии рационально включение полифункциональных кровезаменителей (мафусол, полиоксидин). Мафусол - отечественный инфузионный раствор, содержащий антигипоксант биоэнергетической направленности (фумарат натрия). Его преимущество и принципиальное отличие от лактата заключается в том, что фумарат натрия метаболизируется при тяжелой кислородной недостаточности и его утилизация сопровождается регенерацией энергии митохондриями клеток. Наличие антигипоксанта в инфузионном растворе способствует восстановлению клеточных процессов окислительного метаболизма в условиях недостаточного кислородообеспечения тканей, а также корригирует кислородно-основное состояние организма. Полиоксидин представляет собой коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля-2000. У этого препарата не выявлено аллергизирующего и иммунодепрессивного действия; возможности коррекции гемодинамики аналогичны полиглюкину, но полиоксидин в большей степени улучшает реологические свойства крови (Литманович К.Ю., 1997; Свиридов С.В., 1999).

При исходной гиповолемии или использовании для анестезии препаратов, увеличивающих емкость сосудистого русла, объем вливаемых растворов соответственно увеличивали (под контролем ЦВД). Избыточного инфузионного подпора старались избегать, так как он увеличивает кровопотерю.

При достижении величины кровопотери в 6 - 7 мл/кг до­бавляли колло­идные кровезаменители в объеме 4 - 5 мл/кг и контро­лировали показатели красной крови.

В настоящее время полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль уступают позиции коллоидным кровезаменителям на основе гидроксиэтилкрахмала.  

Инфузия в остром периоде после массивной кровопотери рас­твора гидроксиэтилкрахмала в дозе 1,5 – 2,75 кг/ч обеспечивает одновременно стойкий реоло­гический и волемический эффекты.

Многочисленные экспериментальные и кли­нические исследования, оценивая ГЭК с различной молекулярной массой, позволили найти компромисс между волемическим эффектом, его длительностью и влиянием на систему гемостаза. Наиболее сбаланси­рованными в этом отношении оказались растворы — 130/0,4 (Волювен). Установлена безопасность ис­пользования растворов ГЭК — 6 % 200/0,5 в объёме до 33 мл/кг и ГЭК 130/0,4 — до 50 мл/кг (Руднов В.А., 2006).

Гидроксиэтилкрахмал 130/0.4 (Voluven) обладает улучшенными фармакокинетическими свойствами. Учитывая фармакокинетическяе параметры, полученные в результате исследования, установили, что препарат HES 130/0,4 (500 мл 6%) может назначаться больным даже с тяжелой почечной недостаточностью, многократно, до тех пор, пока сохраняется мочеотделение. При этом отсутствует риск накопления препарата в плазме (Jugheinrich C., 2005).

Соответствующее объему кровопотери переливание компонентов крови для восполнения дефицита глобулярного объема, связанного с операцией, считаем исключительно важным фактором поддержания гомео­стаза в течение и тотчас после этих вмешательств.

С учетом имбибиции тканей и дренажных потерь суммарная потеря эритроцитов в значительном числе случаев требует переливания эритроцитсодержащих сред.

Дооперационный уровень гемоглобина считают основным предсказателем вероятности трансфузии после тотального эндопротезирования суставов (Faris P.M., 1999; Keating E.M., 1998; Salido J.A., 2002) 

Больные с дооперационным гемоглобином менее чем 100 г/л требовали переливания в 90% наблюдений; среди пациентов с содержанием Hb от 100 до 135 г/л вероятность трансфузии уменьшалась до 40-60 %, а для имевших величину Hb больше чем 135 г/л становилась равной 15-25 %. К другим факторам, определяющим потребность в трансфузии, относят исходный объем циркулирующей крови, вес, возраст, величину кровопотери, лечение аспирином, пол, сопутствующие заболевания, тромбоцитопению и необходимость двустороннего тотального эндопротезирования (Callaghan J.J., 2000). Для пациентов моложе 65 лет с содержанием гемоглобина больше чем 135 г/л вероятность переливания составляла 3%, если им не заготавливали аутокровь)

J.A. Salido (2002) полагает, что пациенты с дооперационным уровнем гемоглобина < 130 г/л имеют в четыре раза большую вероятность переливания, чем больные с показателями гемоглобина от 130 до 150 г/л, и в 15,3 раза большую, чем при содержании гемоглобина > 150 г/л.

По данным J.J. Callaghan (2000) нормы переливания составили 2,0 ± 1,8 дозы для первичного тотального эндопротезирования ТБС и 2,9 ± 2,3 дозы для ревизионного эндопротезирования ТБС.

Как установлено, при переливании крови от нескольких доноров одномоментно в послеоперационном пери­оде возможны осложнения (респиратор­ный дистресс-син­дром взрослых, почечная недостаточ­ность и т. д.) (Аграненко В.А., 1997; Тимофеев И.В., 1999; Суханов Ю.С., 1999), что многократно увеличивает срок пребывания больных в пала­тах реанимации и интен­сивной терапии, требует применения дорогостоящих препаратов.

В последние годы изменение тактики трансфузиологического обеспечения включило отказ от переливания цельной донорской крови, строгое следование принципам ком­понентной гемотерапии и, при наличии интраоперационного мониторинга витальных функций, до­пустимость большей, чем постулировалось ранее, степени снижения концентрации гемоглобина и содержа­ния эритроцитов в условиях нормоволемии у больных без сопутствующей сер­дечно-легочной патологии.

Компонентная гемотерапия. Основным принципом гемокомпонентной терапии являются строго дифференцированные показания к применению компонентов крови и соблюдение принципа достаточности (Литманович К.Ю., 1997; Абдулкадыров К.М., 2001).

Значение транспорта кислорода, равное 350 мл/мин/м², является, по мнениюЮ.Н. Шанина (1997), критическим, так как при более низких его значениях возникает устойчивая корре­ляционная связь между транспортом и потреблением кислорода.

Острая кровопотеря с невозможностью быстрого гемостаза требует применения больших объемов эритроцитной массы, но необходимо учитывать, что переливание свыше 2 доз (> 0,5 л) в сутки увеличивает риск проявления синдрома гомологичной крови и возникновения других посттрансфузионных осложнений (Абдулкадыров К.М., 2001).Авторы предлагают следующее соотношение трансфузионных сред при купировании острой массивной кровопотери, к которой относят утрату свыше 1 л крови. На 1 литр кровопотери превышающей 0,5 л они считают необходимым перелить 1-2 дозы эритроцитной массы (200-500 мл), 1-2 дозы свежезамороженной плазмы (в среднем 200-400 мл) и 1-1,5 л солевых и коллоидных растворов.

В своей практике мы старались по возможности огра­ничи­вать трансфузии компонентов донорской крови у пациентов с нарушениями функции паренхиматозных ор­ганов. Для этого, используя дополни­тельные приемы при проведении об­щей анестезии (искусственная гипотония, острая гемодилюция) и пре­имущества регионарных блокад, уменьшали объем ин­траопераци­онной и общей кровопотери.

Для сокращения числа переливаний гомологичной крови или эритроцитов прибегали к допустимому снижению уровня гематокрита и содержания гемоглобина. Для некоторых клинических ситуаций показатель гематокрита 30% как предельный для назначения переливания эритроцитов неоправданно завышен.

К больным, которые нуждаются в трансфузии согласно правилу 100/30, относили пациентов с заболеваниями клапанов сердца, ишемической болезнью и лиц старше 65 лет, не имеющих возможности увеличения сердечного выброса и скорости кровотока. У молодых пациентов без сопутствующей патологии при нормоволемии и тщательном мониторном контроле допускали большую (до Ht ³ 25%) степень разведения крови.

Уровень гемо­дилюции и достаточность за­мещения кон­тролировали по серийно определяемым показате­лям гема­токрита, содержанию ге­могло­бина.

Одним из направлений улучшения качества кровезамещения при операциях, сопровождающихся большой кровопотерей, стало внедрение в практику аутогемотрансфузии и обратных переливаний крови.

Появление аппаратов “спасателей крови” типа Cell Saver, C.A.T.S. резко повысило интраоперационное использование аутоэритроцитов. Возврат клеток осуществляли из крови операционной раны и продолжали после операции обработкой отделяемого дренажа, что становится экономически выгодным при более чем трех циклах возврата.

Трансфузию отмытых эритроцитов изливающейся из раны крови (аутоэритроцитного концентрата) начинали по мере накопления её в резервуаре аппарата. При дальнейшем на­растании кровопотери или сни­жении Ht до 32-30%, а Hb до 110-105 г/л дополняли трансфузию консервированной аутокровью. Об­щий объем замещения на операционном столе должен составлять 200 - 260%, при этом 60 - 80% объема кровопотери восполняли кровью или эритроконцентратом больного, добавляя при необходимости компоненты донорской крови (эритромасса, свежезамороженная плазма).

Поступление конгломератов клеток и жира в сосудистое русло пациента предупреждали исполь­зованием фильтра инфузионных систем с размером пор до 40 мк и исклю­чением из инфузии конечных 30 - 40 мл аутоэритроцитарной взвеси. Соблюдение последнего условия исключало и возможность попадания воздуха в систему для переливания, а, следовательно, сводило до минимума опасность воздушной эмболии.

Ревизионные операции чреваты зна­чительно большей кровопотерей (до 3500 мл, в среднем 1274 ± 111 мл). Необходимость высоких скоростей введения разных по текучести препаратов учитывали при выполнении доступа к венозному руслу. Предпочитали катетеризацию центральных вен, что допускает высокую объемную скорость инфузии и контроль центрального венозного давления в динамике.

Анализ 2470 наблюдений (Казарин В.С., 2000) показал, что, несмотря на достаточный опыт врачей, осуществляющих катетеризацию центральных вен, и использование современного оснащения, число осложнений этой манипуляции не имеет тенденции к уменьшению, хотя в процентном отношении и не превышает средних величин, приводимых в литературе.

При инфузионно-трансфузионной терапии в случаях массивной кровопотери применяли все виды трансфузионных сред:

- полифункциональные кровезаменители;

- консервированную аутокровь;

- аутоэрироцитарный концентрат, полученный как во время, так и после операции;

- свежезамороженную аутоплазму;

- компоненты донорской крови.

На этапе умеренной кровопотери тактика возмещения и состав инфузии соответствовали описанным выше.

В дальнейшем у больных с нормаль­ными исходными показателями красной крови операционную кровопотерю восполняли растворами и аутоэритроконцентратом. Если циклы отмывания АЭК следовали через 30 - 45 минут, в промежутках между переливаниями взвеси эритроцитов возникала опасность чрезмерной гемодилюции и связанного с этим снижения кислородной емкости крови. Продолжительность эпизодов гемической гипоксии со­кра­щалась за счет более высокого темпа переливания собственных клеток крови, но иногда требовалась дополнительная гемотрансфузия. Чрезвычайно выгодно иметь для этого некоторое количество собствен­ной крови и/или плазмы больного, заготовленной и консервированной до операции. Во избежание снижения компенсаторных резервов эритрона объем предоперационной эксфузии у этой категории больных не должен превышать 10% ОЦК. Возвращенная взвесь аутоэритроцитов составляла от 48,9 до 53,4% величины кровопо­тери.

При необходимости дополнительно использовали донорскую эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму, но уже в значительно меньших количествах, чем при трансфузионном обеспечении без предоперационной заготовки аутогенной крови и интраоперационного возврата.

Описанная тактика позволила в абсолютном большинстве наблюдений обеспечить устойчивость гемодинамических показателей, как во время вме­ша­тельства, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Ниже приводим описание техники перечисленных манипуляций.

Использование для восполнения операционной кро­вопотери аутогенной крови

Трансфузии, при которых ис­пользуется собственная кровь больного, излившаяся из кровеносных сосу­дов, принято считать обратными переливания. Использование для восполнения операционной кро­вопотери собственной крови пациента в значительной мере устраняет риск ге­мо­трансфу­зионных осложнений, сенсибилиза­ции, предупреждает нарушения гомеостаза (электролитные изменения, коагулопатия, гипертермия), сер­дечно-легочных проявления и воз­можность переноса инфек­ционных болезней, таких как малярия, сифилис, гепатит, СПИД (Шевченко Ю.Л., 1995).

Терминология. Обилие обозначений, используемых при описании обратных переливаний крови, характерно для публикаций с момента возникновения метода и до наших дней. Для обозначения обратного переливания крови использовали термины реинфузия, ретрансфузия, реинъекция, реплантация, аутотрансфузия, аутореинфузия, аутогемотрансфузия и т. д. (Зуб В.С., 1968; Головин Г.В., 1973; Вагнер Е.А., 1977; Ко­лесников И.С., 1979). Часть перечисленных названий употребляли в качестве синонимов, другими обозначали разновидности метода. Отсут­ствие общепринятой терминологии приводило к неясностям и разночте­ниям, затрудняло ориентацию в источниках информации и сопоставление данных.

В работах последних лет, посвященных использованию собственной крови больных для возмещения операционной кровопотери, также имеют место смешение понятий и ошибочное использование терминов. Отсутствие общепринятой терминологии в обозначении отдельных разновидностей аутогенных трансфузий препятствует взаимопониманию исследователей, изучающих положительные стороны метода в различных отраслях медицины.

Попытка классифицировать аутогенные трансфузии представляет не только теоретический интерес, так как точное обозначение позволяет полнее использовать возможности каждой из них при составлении программ трансфузиологического обеспечения. 

Как и многие исследователи, на начальном этапе работы авторы использовали рабочую классификацию обратных пе­реливаний, по которой выделяли: аутогемотрансфузию - предопераци­онное консервирование аутокрови, резервирование крови пациента непосредственно перед вмешательством и реинфузию; позднее стали использовать интра- и послеоперационный возврат аутоэритроцитного концентрата (АЭК) как в плановом, так и в срочном порядке, плазмаферез с заготовкой свежезаморо­женной ауто­плазмы (Кустов В.М., 1994, 1995, 1998). Однако как при анализе данных литературы, так и при сравнительной оценке собственных клинических наблюдений возникали определенные трудности.

Широко распространенное определение “аутологичная кровь” отнюдь не безупречно, как в словообразовательном, так и смысловом аспектах. Как принадлежащая человеку - она, одновременно, гомологична и аллогенна. 

Возврат больному после обработки и фракционирования красных клеток теряемой в ходе операции крови не всегда правомочно называть реинфузией крови, так как конечный продукт, используемый для вливания, в частности при ортопедических операциях, представляет собой взвесь аутоэритроцитов в солевом растворе. Даже при вмешательствах на крупных сосудах, аорте и возврате собранной крови без отмывания клеток, она содержит физиологический раствор и гепарин. Использование недавно предложенного термина «аппаратная реинфузия крови» считаем правомерным только для программ с исключением отмывания её клеток. К реинфузии, с оговоркой, могут быть отнесены и обратные переливания крови, полученной путем фильтрования отделяемого дренажей операционной раны в первые 1 - 2 часа после вмешательства. При соблюдении перечисленных условий больному возвращаются как клетки крови, так и часть плазмы.

Еще Ю.Н. Журавлев, Л. И. Ставинская (1970), Н. Л. Аблицов (1976) обращали особое внимание на тот факт, что жидкость, выделяющаяся по дренажам в послеоперационном периоде, является своеобразной, существенно отличающейся от крови, аутогенной средой, свой­ства которой определены временем её нахождения вне сосудов больного.

Поэтому, возвращаясь к предложению Н.Н. Еланского, сделанному в первой основанной на клиническом опыте отечественной монографии о переливании крови (1926), считаем правильным использовать обозначения “аутогенная кровь”, “аутогенное переливание”.

"Аутогенное переливание" приходится признать наиболее удачным собирательным термином. Этот термин позволяет объединить переливание собственной цельной крови больного как консервированной, так и резервированной (аутогемотрансфузии), реинфузии, использование компонентов этой крови, а также интра- и послеоперационный возврат концентрата или взвеси отмытых эритроцитов крови, полученной из операционной раны и дренажей.

Наряду с основным определяющим свойством - применение для переливания соб­ственной крови боль­ного, каж­дому из ва­риантов метода свойственны определенные особен­ности.

Таким образом, следует выделять аутогенные трансфузии цельной крови (предварительно консервированной - аутогемотрансфузии, стабилизированной - резервирование, и реинфузируемой при излиянии в серозные полости и не свернувшейся) и её компонентов - аутоэритроцитного концентрата или взвеси аутоэритромассы и аутоплазмы.

Аутогенные трансфузии по любой из схем могут дополняться, по строгим показаниям, компонентами донорской крови.