Дооперационная оценка ситуации

После того, как медицинское обследование завершено, представляется возможным дать общую предоперационную оценку больного.

Тазобедренный сустав доступен для оператора со всех четырех сторон, вследствие чего предложено множество вариантов подходов к нему (Смит-Пе­тер­се­на, Кохера, Кег­ги, Уат­сон-Джон­са и т. д.). Под оперативным доступом обычно подра­зумевается группа подходов и разрезов; выбор дос­тупа и разреза зависит от характера изменений, вида оператив­ного вме­шательства, опыта и желаний хирурга (Красовитов В.К., 1956; Воскис Х.Я., 1966). Каждому из доступов соответствует то или иное положение оперируемого на операционном столе, что способствует или препятствует выполнению отдельных вариантов анестезиологического пособия.

Если перед началом вмешательства пациент находится в положении на спине, пусть даже с полуповоротом таза, начало операции под регионарной анесте­зией сопровождается уверенностью в том, что в случае её недостаточности (или при возникновении осложнений) переход к об­щей анестезии с искусственной вентиляцией легких возможен с минимальными трудностями и риском. Положение на боку, предпочтительное при большинстве операций на ТБС, в значительной мере ограничивает выбор компонентов анестезии.

Адекватность регионарной бло­кады должна быть подтверждена до укладывания пациента в боковое положение.Зона и выраженность анестезии, обеспечивающей комфортное состояние пациента в момент кожного разреза, могут оказаться явно недоста­точны для манипулирования в глубине раны мягких тканей, при остеотомии бедренной кости или резекции головки бедра.

В то время как вентиляция через маску наркозного аппарата может быть осуществлена в течение ограниченного времени при боковом положении больного, легкость ин­тубации трахеи в этом положении не гарантирована. Переход к общей анестезии, требующей эндотрахеальной интубации, у пациентов в положении на боку потенциально опасен.

Если изначально запланировано проведение общей анестезии, все необходимое для обеспечения венозного доступа, достижения медикаментозного сна и адекватной вентиляции легких должно быть сделано до по­ворота на бок. Необходимо предупредить нарушение проходимости (сдавливание) интубационной трубки, а надежной её фиксацией исключить случайную экстубацию, что является крайне нежела­тельным и опасным.

Нужно предотвратить возможность позиционных повреждений. Плече­вое сплетение должно быть защищено от сдавления правильной укладкой больного, вероятность компрессионных повреждений тканей лица (особенно глаз и ушных раковин) также должна быть предусмотрена (Tetzlaff J.E., 1995).

В настоящее время при патологии тазобедренного сустава широко применяют три типа эндопротезов: однополюсные, замещающие головку и шейку бедренной кости; тотальные, имеющие вертлужный и бедренный компоненты, и ревизионные, дополнительно восполняющие те или иные дефекты, возникшие после первичного вмешательства. Существует множество конструктивных их разновидностей. В зависимости от этиологии и характера локальных изменений в суставе, возраста пациента используют цементные, бесцементные и смешанные формы крепления компонентов.

Большинство хирургов-ортопедов при выборе имплантата и техники операции полагаются на личный практический опыт (Безгодков Ю.А., 1999).

Кроме общей для всех видов операций на тазобедренном суставе опасности повреждений сосудов и/или нервов, вероятности развития эмбологенного тромбоза глубоких вен и инфицирования имеется определенный риск, связанный с особенностями хирургической техники.

Так, при доступе с отсечением большого вертела бедренной кости значительно увеличивается поверхность костной раны и величина кровопотери. Крепление вертлужного компонента винтами сопряжено с большей вероятностью повреждения сосудов. Применение костного цемента сопряжено с риском развития специфических осложнений.

Если используют костный цемент, анестезиолог должен быть готов к развитию в процессе введения протеза и тотчас после этого полиэтиологичной легочной недостаточности. Частота её проявлений может быть уменьшена снижением пикового давления внутри костномозговой полости во время её рассверливания, внедрения цемента и бедренного компонента, а также прекращением подачи N₂O во время или тотчас после размещения цемента, использованием антигистаминных препаратов, что, однако, не дает абсолютной защиты от тяжелых реакций. В случаях возникновения их нужно немедленно распознавать и без промедления бороться с гипоксией, вне зависимости от вызвавшей её причины – депрессии миокарда или легочного шунтирования (Ullrich W., 1994).

Приходится согласиться с мнением W. Ullrich (1994), что нет какого-либо одного, "идеального" метода анестезиологического пособия при эндопротезировании крупных суставов. Региональным методам, также как и общей анестезии свойственны определенные преимущества и побочные действия; доводы в пользу каждого из видов анестезиологического пособия продолжают обсуждаться.

Однополюсное эндопротезирование в большинстве своем менее травматично, чем тотальное замещение тазобедренного сустава. Исключение составляют подобные операции после предшествующих вмешательств на этом суставе, особенно при наличии металлических конструкций, требующих предварительного удаления. Иногда извлечение их продолжительно и этот этап превышает по травматичности имплантацию эндопротеза.

Анестезиологическое обеспечение однополюсного эндопротезирования чаще всего базируется на центральных блокадах (субарахноидальной или эпидуральной), используемых в качестве основного вида или компонента анестезии. Необходимость глубокой седации, медикаментозного сна или искусственной вентиляции легких диктуется, как правило, наличием сопутствующей патологии. K.J. Koval с соавторами (1999) не обнаружили существенных различий послеоперационного течения и летальности первого года среди больных старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, перенесших эндопротезирование в условиях спинальной или общей анестезии.

Выбор характера анестезиологического обеспечения тотального эн­допротезирования ТБС определяется общим состоянием здоровья паци­ента, анамнезом жизни и перенесенными заболеваниями, предполагаемыми продолжительностью операции и объемом кровопотери. Здоровому пациенту с односторонним коксартрозом может быть использована всевозможная техника ведения анестезии, включая центральные блокады (СМА, ЭПА и их комбинация), общую анесте­зию как ингаляционную, так и с преимущественно внутривенным введением препаратов.

Пациента необходимо в достаточной степени информировать и предоставить ему возможность выбора возможного варианта ане­стезии.Некоторые из больныхимеют личный опыт предыдущих вмешательств, другие составляют представления о преимуществах того или иного вида анестезии из частных бесед или со слов лечащего врача. Окончательное решение принимает пациент и, наряду с характеристикой особенностей вмешательства и предполагаемого анестезиологического обеспечения, ему следует сообщить преимущества регионарной анестезии:

* уменьшение общей кровопотери (вследствие снижения кровяного давления и местной вазодилята­ции);

* снижение риска осложнений трансфузии и возникновения глубоких венозных тромбозов;

* меньшую выраженность проявлений послеоперационной болезни;

* регионарная анестезия, если ее сравнивать с общей многокомпонентной, может повысить активность нейтрофилов, но относительно клеточного иммунитета подобного эффекта не наблюдается;

* эпидуральная анестезия с умеренной гипотензией улучшает, по сравнению с общей анестезией, качество взаимодействия между ММА и ко­стью;

* регионарная анестезия чаще может вызвать за­держку мочи, чем общая анестезия; что относится в большей мере к одномоментной спинномозговой, чем к эпидуральной блокаде (Пащук А. Ю., 1987; Tetzlaff J. E., 1995).

Ориентировочное представление о времени необходимом хирургу для завершения операции позволяет анестезиологу определить допустимо ли применение пункционной техники СМА или ЭПА и, если это так, правильно подобрать тип местноанестезирующего средства для их осуществления. Последнее особенно важно при наружном или передне-наружных доступах к суставу в положении пациента на боку, так как переход к общей анестезии при недостаточном по глубине или продолжительности эффекте регионарной блокады будет рискованным и труд­ным.

Большие возможности предоставляет комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Основные достоинства этой техники такие, как укорочение латентного периода и возможность контроля продолжительности сегментарной блокады, наиболее успешно могут быть реализованы при обширных и травматичных вмешательствах, когда особенно необходим послеоперационной контроль боли и жизненно важных функций организма (Светлов В.А., 1999).

При исходной тяжелой полиорганной патологии выбор анестезии для тотального эндопротезирования ТБС связан с большими ограничениями. Относительно пациентов с тяжелыми сердечными заболеваниями не существует единого мнения. Специалисты, предпочитающие и отстаивающие ре­гионарную анестезию, указывают на то, что при достаточ­ном внутрисосудистом объеме симпатическая блокада улуч­шает функцию левого желудочка и снижает потребности в кислород­е, способна предупредить вторичные метаболические изменения в от­вет на хирургический стресс (Страшнов В.И., 2001; Страшнов В.И., Мамедов А.Д., 2001; Davis F.M., 1987). Те же из них, кто отдает предпочтение общей анестезии, аргументируют свой выбор тем, что общая управляемая ане­стезия связана с меньшими гемодинамическими нару­шениями, чем центральные блокады и сопутствующая им химическая симпа­тэктомия.

Выше названные расхождения в оценке преимуществ различных видов анестезии для предстоящего тотального эндопротезирования относятся в значительной степени и к пациен­там с нарушениями подвижности шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите или анкилозирующем спондилите.С одной стороны, вероятны затруднения в обеспечении проходимости дыхательных путей в по­ложении на боку. Часть анестезиологов предпочитает выполнять интубацию при сохраненном сознании до введения в наркоз и начала управляемой вентиляции. Напротив, при наличии труд­ностей для ларингоскопии и интубации субарахноидальная или эпидуральная блокады могут быть методом выбора. СМА и ЭПА должны обеспечить полный блок ниже Th₈, что представляется достаточным для тотального эндопротезирования ТБС. При тяжелой легочной патологии и обструктивных проявлениях многие анестезиологи предпочитают избегать манипуляций на воздухоносных путях, вы­бирая анестезию регионарную. Этот выбор должен быть сделан с учетом того, что высокая регионарная анестезия может значительно снизить вентиляцию легких и оказаться несостоятельной (Tetzlaff J.E., 1995).

Возможность применения некоторых видов анестезии может быть ограничена длительным предшествующим использованием анальгети­ков, нестероидных противоспали­тельных средств или аспирина. Действие антитромбоцитарных средств необратимо и время восстановления полноценных нормальных тромбоцитов после последнего их приема со­ставляет 2 недели. Анамнестические признаки крово­точивости при чихании, чистке зу­бов и незначительных травмах является показанием к установлению причин аномалии (Tetzlaff J.E., 1995). Факт приема в доопера­ционном периоде антитром­боцитарных средств должен быть заранее установлен и лечение ими своевременно прекращено, чтобы исключить влияние этого дополнительного отягощения на выбор вида анестезии и объем интраоперационной кровопотери.

На отдельных этапах вмешательства требуется обеспечить высокий темп инфузии, поэтому важен достаточный венозный доступ. При наличии сопутствующей сердечной недостаточности необходим контроль ЦВД. Канюлизацию центральной или периферической вены необходимо осуществить до начала анестезии. Предпочтительно использование пластиковых катетеров и канюль достаточного внутреннего диаметра. Они должны быть надежно фиксированы, так как у пациентов в положении на боку дос­туп к вене в дальнейшем не будет достаточно простым.

Предшествующие операции на ТБС, наличие мета­стазов опухоли, множественных миеломных очагов, болезни Педжета и других патологических состояний, позволяющих предположить повышенную кровопотерю повышают необходимость обеспечения надежного пути внутривенных вливаний.

Особенности кровопотери при эндопротезировании крупных суставов. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, в том случае, если оно сопро­вождается значительным рассечением мягких тканей и обработкой костномозговых полостей на протяжении, следует отнести к группе вмешательств, сопровождающихся кровопотерей средней тяжести (до 1500 мл) по В.С. Ярочкину (2004); значительной (1000 - 1500 мл) или мас­сивной (1500 - 2500 мл) кровопотерей по классификации Е. А. Дамир (1994), П. Г. Брюсова (1997).

Отдельным этапам то­тального замещения тазобедренного сустава свойственны определен­ные особенности кровопотери. Не отличаясь по мере рассечения мягких тканей в ходе первич­ного эндопротезирования от потери кро­ви при иной операции, она резко возрастает при необходимости иссечения рубца. После выделения проксимального отдела бедрен­ной кости, остеотомии, от­сечения большого вер­тела, обработки верт­лужной впадины и костномоз­говой полости кровопотеря из губча­того вещества и сосудов компактной кости приобретает прогрессирующий характер; не­редко при­соединяется значи­тельное кровотечение из a. nutricia. Пик кровопотери обычно приходится на обработку впадины и бедренного ка­нала.

Повышенная кровопотеря чаще всего связана с обильным кровотечением из рубцовых тканей, губчатой кости и костномозгового канала; реже наблюдается непосредственное повреждение крупных сосудистых ветвей. Неэффективное использование возможностей гемостаза, погрешности общей анестезии, недостаточно отработанная оперативная техника влекут за собой рост продолжительности операции, повышение травматичности и увеличение объема кровопотери (Корнилов Н. В., 1995, 1996; Кустов В. М., 1997).

Даже плотная фиксация компонентов эн­допротеза с использованием костного цемента не га­ран­тирует прекращения кровотечения из костной раны.

Повреждения основных сосудов во время операций на тазобедренном суставе встречаются редко, вероятность этого осложнения оценивается в 0,25%. Если остроконечные ретракторы поместить на передний край вертлужной впадины, они могут лечь слишком близко к наружной подвздошной артерии и вене и, соскользнув, травмировать их стенку. Наружная подвздошная артерия и вена могут повреждаться в процессе рассверливания вертлужной впадины или цементирования при наличии дефекта в медиальной стенке последней. Нарушение их целости может возникнуть в результате прямого механического воздействия или температурного эффекта при полимеризации цемента. Они могут подвергнуться тромботической окклюзии во время выполнения манипуляций, сопровождаемых смещением головки бедра, особенно при приведении и наружной ротации конечности.

При ревизионной операции возможен полный отрыв подвздошной артерии и вены в том случае, если цемент выбухает в таз (Hanssen D., 1991).

При обширных иссечениях тканей могут быть повреждены медиальная и латеральная огибающие бедренную кость артерии (aa. circumflexa medialis et lateralis) или прободающие артерии (a.a. perforantes), что проявится послеоперационной гематомой или формированием ложной аневризмы.

Ортопедические вмешательства, и в том числе эндопротезирование крупных суставов, требуют объективной оценки величины кровопотери, вследствие того, что она часто является значительной, а объем теряемой крови колеблется в широких пределах даже при типовом выполнении операций одной и той же бригадой хирургов (Корнилов Н.В., 2001; Тихилов Р.М., 2004).

Тяжесть клинических прояв­лений кровопотери в значительной степени зависит от таких факторов, как объемная скорость кровотечения, массивность и эффективность включе­ния компенсаторных механизмов организма. Следует остановиться на характеристике перечисленных факторов применительно к замещению крупных суставов.

Роль высокой объемной скорости кровотечения при возникновении жизнеопасных ситуаций в сердечно-сосудистой и ургентной хирургии получила достаточное отражение в специальной литературе, в то время как значение этого показателя в ходе ортопедических вмешательств часто недооценивают. Ошибочность такого подхода иллюстрируют следующие факты.

При длительности операции первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (в условиях специализированного центра) 0,67 - 1,33 часа и средней величине интраоперационной кровопотери 980 ± 42 мл, средняя объемная скорость её доходила до 520 мл/час. При ревизионных операциях величина интраоперационной кровопотери достигала 4 л за 2,5 - 3 часа, то есть на этапах, следующих за извлечением компонентов эндопротеза и обработкой костного ложа, составляла до 1000 мл/час даже при отсутствии эпизодов кровотечения из сосудов крупного калибра.

Использование для лечения основного заболевания и болевого синдрома нестероидных противовоспалительных средств увеличивало кровопо­терю при операции независимо от вида анестезии (Robinson C.M., 1993).

H.Schmied с соавторами (1996) установили, что даже незначительное (до 35ºС) снижение температуры тела увеличивает кровопотерю при тотальном эндопротезировании на 500 мл.

Постоянный контакт с оперирующим хирургом позволяет учесть отклонения от обычной технологии имплантации конструкции, а в течение ревизионных операций - трудности с удалением компонентов, установленных ранее на цементе и другие технические моменты, способные увеличить потерю крови (например, удаление отломка ножки эндопротеза ретроградным выбиванием или иссечение патологического образования).

Абсолютное большинство операций тотального и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава сопровождается на заключительном этапе установкой систем гравитационного или вакуумного дренирования. Величина потери крови при продолжающемся кровотечении в мягкие ткани может быть значительной. Основной объем отделяемого с высоким гематокритом, приближающимся к его значению для периферической крови пациента, приходится на первые 1,5 – 3 часа раннего послеоперационного периода, за которые может быть потеряно до 500-800 мл. Эта закономерная, дополнительная к интраоперационной, кровопотеря должна учитываться при составлении программы инфузионно-трансфузионной терапии. При усилении тенденции к сокращению объема трансфузии компонентов донорской крови в операционной, увеличивается число пациентов, требующих трансфузий в ПИТ.

Общая тенденция – переливать компоненты крови только по строгим показаниям. Отсроченная трансфузия, особенно аутогенной крови, снижает по­следующую потерю перелитых клеток. Аутогенные трансфузии в значительной степени сокращают необходимость использования компонентов донорской крови и риск связанных с их переливанием осложнений.

Мониторинг . Использование интраоперационного мониторинга витальных функций позволяет своевременно выявить отклонения от оптимального течения анестезии, начальные признаки гипоксемии, нарушения ритма сердечных сокращений, что становится обязательным при наличии субкомпенсированных сопутствующих заболеваний.

За последние годы мониторирование показателей гемодинамики и газообмена включено в обязательные стандарты анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств и инвазивных исследований (Лихванцев В.В., 1998).

А.П. Зильбер (1994) определил понятие «мониторинг» как процесс функционального контроля разной степени сложности, используемый для нескольких целей, в которые входит и диагностика патологического состояния.

Основное назначение интраоперационного мониторинга - повышение безопасности во время анестезии и постоянный контроль функций, которые могут пострадать в результате проводимой операции или анестезии. Определяющая тенденция - отказ от использования инвазивных методик мониторинга в том случае, если это не угрожает безопасности больного. В каждом конкретном случае необходимо соразмерять реальную пользу от использования инвазивного или сопряженного с использованием громоздкой, дорогостоящей аппаратуры исследования с опасностью и трудозатратами, связанными с его проведением.

Минимальный объем мониторинга должен включать: электрокардиографию с подсчетом ЧСС; пульсоксиметрию; измерение АД неинвазивным методом; контроль ЧД; термометрию; капнографию с определением содержания СО₂ в конце выдоха (ЕtСО₂); кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂). При проведении регионарной или общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием допустимо использование первых четырех параметров (Лихванцев В.В., 1998). Непрерывный контроль ЭКГ позволяет обнаружить и определить вид аритмии (оптимально II-е стандартное отведение); выявить признаки ишемии миокарда (в отведении V₅ контролируется наибольшая по объему часть левого желудочка); а также признаки нарушений электролитного баланса крови; контролировать функционирование кардиостимулятора.

У пациентов с заболеваниями сердца В.В. Лихванцев с соавторами (1998) считают оптимальным регистрировать ЭКГ одновременно во II стандартном и V₅ отведениях. Такое расположение электродов позволяет выявить до 80-96% случаев возникшей ишемии миокарда, против 75-80% - при использовании только V₅ или 18-33% лишь II стандартного отведения.

Пульсоксиметрия дает возможность измерять насыщение гемоглобина кислородом путем регистрации разницы поглощения оксигемоглобином света в видимом красном и инфракрасном диапазонах. Возможно измерение только пульсирующего кровотока, с чем связаны некоторые ограничения - устройство не работает при нарушенной микроциркуляции (шок, сепсис, глубокая гиповолемия, гипотермия, искусственное кровообращение). Кроме того, все пульсоксиметры калиброваны эмпирически (на добровольцах), и поэтому точность измерения при насыщении ниже 70% резко снижается (Лихванцев В.В., 1998).

Одновременное проведение пульсоксиметрии и оксиметрии смешанной венозной крови позволяет рассчитать основные показатели кислородтранспортной функции крови и мониторировать их в непрерывном режиме.

Любой вариант анестезиологического обеспечения эндопротезирования ТБС должен включать меры купирования боли с самого начала послеоперационного периода. Помимо тягостных для больного переживаний при выходе из наркотического сна без достаточной аналгезии, не устраненная боль может послужить причиной гемодинамической нестабильности. Эффективная аналгезия обеспечивается не столько опиоидными анальгетиками, в том числе и методом контролируемой пациентом аналгезии, сколько продленной регионарной анестезией и послеоперацион­ными блокадами (Riegler F.X., 1994).

Даже при отсутствии установленного до операции диагноза ишемиче­ской бо­лезни сердца, как минимум 30% больных в первые 24 часа после тоталь­ного эндопротезирования могут перенести эпизоды коронарной недостаточности, большинство из которых не прояв­ляются клинически (Tetzlaff J.E., 1995).