Противопоказания для предоперационной эксфузии

К противопоказаниям для заблаговременной, предоперационной заготовке аутокрови от больных относят:

*  возраст меньше 8-10 лет и больше 75 лет;

*  выраженные проявления (симптомы) болезни или ее осложнений в день кроводачи;

*  выраженную анемию (НЬ < 10-11 г%, Ht < 0,30-0,34л/л);

*  сердечно-легочную недостаточность, коронарную болезнь, гипотонию (АД < 100/60 мм рт. ст.), нестабильную стенокардию, недавно перенесенный инфаркт миокарда, желудочковую аритмию, AV-блокаду;

*  выраженное истощение, адинамию, слабость;

*  бактериемию, сепсис, вирусные заболевания;

*  метастазирующий рак;

*  тяжелую бронхиальную астму;

*  выраженные нарушения функции печени, почек;

*  гемофилию;

*  эпилепсию;

*  большие сроки беременности;

*  наследственные заболевания крови, изменяющие морфофункциональную полноценность эритроцитов, гемоглобина, ферментов плазмы (отрицательное влияние на эритроциты в процессе хранения);

*  тромбозы, тромбофлебитическую болезнь;

*  антикоагулянтную терапию (Аграненко В.А., 1997).

Часть из перечисленных физиологических или патологических состояний (возраст до 10 лет, большие сроки беременности, бактериемия, сепсис, выраженное истощение, гемофилия, эпилепсия) выступают явными противопоказаниями для самой операции эндопротезирования крупных суставов. Наследственные заболевания крови среди подлежащих ортопедическим вмешательствам встречаются относительно редко и страдающие ими пациенты подлежат обязательной подготовке с участием гематологов, в ходе которой определяется допустимость заготовки аутокрови.

Из противопоказаний для предоперационной эксфузии чаще всего приходится учитывать пожилой и преклонный возраст, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, транзиторные нарушения ритма) и исходно низких показателей содержания гемоглобина и количества эритроцитов. Опубликованные результаты специально предпринятых исследований позволяют по-новому взглянуть на существо этих противопоказаний.

A.A. Elawad с соавторами (1991) обследовали 45 пожилых пациентов средний возраст которых составил 71 (60 - 82) год и которые сдали 130 доз крови перед тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава; 15 пациентов без эксфузии послужили контрольной группой. Осложнений при заготовке аутокрови не было; гематологические и биохимические показатели в периодезаготовки оставались в пределах нормальных величин. Заготовленная аутокровь обеспечила все периоперативные и 97 процентов общих потребностей в переливании. В группе с аутогенной трансфузией наблюдали меньшую по сравнению с контролем по­слеоперационную и общую потерю крови; различия между группами по числу послеоперационных осложнений отсутствовали. Авторы сочли ис­пользование предварительно заготовленной аутогенной крови в плановой ортопедии неза­висимо от возраста пациентов выполнимым, эф­фективным, экономичным и позволяющим исключить риск, связанный с гомологичным перелива­нием.

Возраст старше 70 лет не следует считать абсолютным противопоказанием к аутогемотрансфузии при удовлетворительном общем состоянии больного и нормальных показателях гемограммы. Пациенты 70—80 лет прекрасно переносят гемоэксфузии и аутогемотрансфузии дают положительный эффект. Частота нежелательных реакций при аутогемотрансфузиях в пожилом возрасте даже уменьшается. (Шевченко Ю.Л., 2003).

Г.Л. Козинец с соавторами (2000) исследованием клеточного состава крови и распределения клеток костного мозга по стадиям клеточного цикла установили, что основные показатели гемограммы у мужчин и женщин после 60 лет практически не отличаются от таковых у лиц молодого возраста. Выявлена лишь тенденция к уменьшению содержания тромбоцитов (Р > 0,05). Таким образом, отсутствие у пожилых людей существенных нарушений кроветворения авторы считают подтверждением возможности пересмотра возрастных ограничений для донорства крови.

С.А. Матвеев с соавторами (1998), проанализировав результаты аутодонорства крови и её компонентов у 305 кардиохирургических больных (37 пациентов с врожденными, 161 - с приобретенными пороками и 107 - с ишемической болезнью сердца), установили, что при отсутствии противопоказаний однократные эксфузии крови в дозе 400 - 500 мл, плазмы в объеме 600 - 1500 мл, тромбоцитов - 150 - 290 млд. клеток не вызывали существенного ухудшения состояния больных. Отмеченные функциональные сдвиги носили адаптационный характер, были кратковременны и не требовали специального лечения.

Противопоказаниями к переливанию аутогенной крови служат нормоволемия с достаточным количеством циркулирующего гемоглобина, то есть отсутствие показаний к переливанию любых эритроцитсодержащих сред.

Недостатки и возможные осложнения аутогемотрансфузии. К недостаткам аутогемотрансфузии многие авторы относят высокий процент “невостребованности” заготовленной аутокрови. В нашей серии  из 4784 наблюдений избежать этого полностью не удалось, но средняя частота подобных случаев (8,98%) была существенно меньше цифр, приводимых в литературе (Keating E.M., 1998). Тем более, что в последние 5 лет наблюдалась отчетливая тенденция к её снижению (табл. 1).

Таблица 1.

Данные о «невостребованности» заготовленной аутогенной крови в РосНИИТО (1993 - 2006 гг.) (n – 4784)

Консервированная кровь отчетливо отличается от циркули­рующей в организме, причем эти отличия нарастают по мере хранения крови.

Морфофизиологические изменения клеточных элементов сводятся к следующему (Жизневский Я.А., 1994). Эритроциты изменяют свою форму, частично теряют поверхностный электрокине­тический потенциал, макроэргические фосфаты и способность деформироваться, что затрудняет их прохождение через малые капилляры и обусловливает образование микроагрегатов (10— 160 мкм). Последние возникают уже на 30—40-й секунде после начала забора крови, полностью сформировываются к 4—5-й минуте, а нарастание их числа завершается к 8-м суткам хранения крови.

Агрегаты величиной до 30—40 мкм не задерживаются стандартными фильтрами инфузионных систем, что при просвете капиллярных сосудов менее 15—25 мкм становится одной из главных причин возникновения (или усугубления) микроциркуляторных расстройств после инфузий консервированной крови. Поступление микроагрегатов на естественный легочный фильтр создает условия для формирования «шокового» легкого в тех случаях, когда ретикулоэндотелиальная система не способна элиминировать их возросшее количество (Жизневский Я. А., 1994; Аграненко В.А., 1997; Суханов Ю.С., 1998).

Тромбоциты консервированной крови теряют свои свойства в течение первого дня хранения, а гранулоциты через 24 - 48 часов.

Несмотря на то, что пластиковые контейнеры и современные консервирующие растворы гарантируют пригодность крови для переливания в течение 45 суток, её замещающие свойства в конце срока хранения при положительной температуре значительно снижаются.

Заготовленная аутокровь, наряду с полной совместимостью, обладает теми же недостатками, что и донорская: состав её меняется в процессе хранения - эритроциты утрачивают свою стойкость и способность к передаче кислорода тканям, нарастает содержание К⁺ в плазме, понижается рН.

Поэтапная заготовка путем повторных эксфузий значительных (до 2 литров) аутокрови требует определенного времени, связана с повторными венопункциями, а для сохранения кислородотранспорной функции эритроцитов использования специальных приемов - повторных эксфузий-трансфузий.

При поэтапном методе (Перельман М.И., 1972) через 4 суток после первого взятия 300-400 мл крови заготавливали еще 200 мл. Спустя еще 4 - 5 суток на заключительном 3-ем этапе больному переливалась вся ранее заготовленная кровь, и заготавливалось 800 мл свежей аутокрови.

А.Ю. Пащук, А.В. Иванова (1975) на каждом этапе, начиная со второго, возвращали ранее заготовленную кровь и вновь эксфузировали объем на 250 мл больше перелитого.

При так называемом ступенчато-поэтапном методе объем каждой последующей эксфузии увеличивают, а ранее заготовленную аутокровь возвращают больному. Так как манипулируют большими объемами, обязателен контроль гемодинамики, содержания гемоглобина и показателя гематокрита.

Дополнительные возможности предоставляет метод криоконсервирования компонентов крови. Замороженные эритроциты сохраняют свою морфофункциональную полноценность в течение многих лет.

DePalma с соавторами (1990) провели ретроспективный анализ использования замороженных аутогенных эритроцитов - для 41 пациента в двух больницах было заготовлено 104 дозы. Пятнадцати из них (37 %) возвращены одна или более доз заготовленных эритроцитов. Двадцати двум больным аутогенные эритроциты были заготовлены перед плановой операцией; половине этих пациентов они перелиты частично или полностью. У шестнадцати пациентов заготовка аутоэритроцитов произведена в связи с редкими подгруппами крови или наличием множественных антител и трем - по их личной просьбе. Только 4 из 19 пациентов (21 %), сдавших кровь без определенного плана использования, получили, в конечном счете, переливание размороженных эритроцитов. Авторы пришли к заключению, что возможность длительного хранения криоконсервированных аутогенных эритроцитов способна улучшать результаты плановых хирургических вмешательств у пациентов с повышенными требованиями к качеству переливаемых сред.

       На основе собственного опыта В.А. Аграненко (1997) представил преимущества метода криоконсервирования следующим образом. Он позволяет:

1) заготавливать заблаговременно в необходимых объемах аутологичные эритроциты, концентраты тромбоцитов и плазму;

2) сохранять компоненты крови функционально полноценными длительные сроки (годами);

3) производить эксфузии крови задолго до поступления в стационар амбулаторно;

4) проводить трансфузии аутоэритроцитов аллоиммунизированным больным, отличающимся тяжелыми постгрансфузионными реакциями на переливание гомологичных эритроцитов;

5) проводить тромбоцитотерапию больных, аллоиммунизированных и рефрактерных к трансфузиям концентрата тромбоцитов;

6) проводить трансфузии свежезамороженной аутоплазмы при дефиците факторов свертывания.

       Размороженные и отмытые эритроциты ареактогенны, лишены плазменных белков, лейкоцитов и тромбоцитов, поэтому их трансфузии особенно показаны реактивным, аллоиммунизированным больным.

Применение эритропоэтина. L.T. Goodnough (1991) считал, что развитие и внедрение в практику рекомбинантного человеческого эритропоэтина (Epo) привело к появлению новых потенциальных возможностей лечения первичных и хирургических анемий. Роль терапии Epo в периоперационном периоде определена как обеспечение возможности заготовки больших количеств аутогенной крови и улучшение послеоперационного эритропоэза, что уменьшает потребности в переливании гомологичной крови. Клиническое применение эритропоэтина автор обозначил как наступление новой эры трансфузионной медицины с включением фармакологических препаратов в стратегию сбережения крови.

F.L. Thompson с соавторами (1991) использовали рекомбинантный человеческий эритропоэтин, чтобы облегчить сбор крови для аутогенного переливания в ходе планового тотального реэндопротезирования тазобедренного сустава пациенту с алкогольным циррозом печени и множественными антителами к эритроцитам. За 4 месяца до этого у него была отсроченная реакция на переливание несовместимой эритроцитарной массы при желудочно-кишечном кровотечении. Лечение эритропоэтином привело к быстрому и непрерывному увеличению индекса ретикулоцитов от исходного 1,6 %₀ до максимального 8,6 %₀, что сопровождалось увеличением гематокрита от 32 % до 38,5 %, несмотря на изъятие семи единиц аутогенной крови в течение 45 дней. Трудности канюлирования вены и возможности банка крови, а не уровень гематокрита определяли частоту взятия крови. Авторы заключили, что эритропоэтин стимулировал эритропоэз у пациента с хронической анемией и облегчил сбор аутогенной крови для плановой операции.

C.J. Rutherford с соавторами (1994) провели исследование на добровольцах с сохраненными запасами железа с целью разработать кратковременный, практичный, но эффективный режим предоперационного использования рекомбинантного человеческого эритропоэтина (r-HuEPO) как альтернативы заготовке аутогенной крови и/или гомологичному переливанию. Кроме того, были исследованы изменения кинетики железа в течение ускоренного эритропоэза.

Все испытуемые получали r-HuEPO по одной из трех схем дозировки до общей дозы 1200 ед/кг r-HuEPO подкожно. Группа 1-я - 300 ед/кг в 1, 4, 7, и 10 дни; 2-я - 400 ед/кг в 1, 5, и 9 дни; 3-я - 600 ед/кг в 1 и 10 дни. Помимо того они принимали 300 mg элементного железа через рот ежедневно в течение 10 дней, начиная с первого дня. Развернутые анализы крови с подсчетом количества ретикулоцитов, определением ферритина, содержания железа, общей железосвязывающей способности и концентрации трансферрина сыворотки выполняли периодически в течение 24 дней.

Во всех группах отмечено статистически существенное увеличение гематокрита, гемоглобина и абсолютного индекса ретикулоцитов. Каждая из схем дозировки r-HuEPO обеспечивала эффективный, удобный режим для использования перед операцией. Однако, "нормальные" для базисного эритропоэза запасы железа не всегда способны обеспечить оптимальные условия для ускоренного эритропоэза при быстром применении rHuEPO даже с дополнительным введением железа перорально. Тем не менее, результаты свидетельствуют в поддержку использования r-HuEPO в качестве альтернативы заготовки аутогенной крови в периоперационном периоде.

I. Saikawa с соавторами (1994) обследовали больных ревматоидным артритом (12 пациентов с анемией и 10 - без анемии), леченных перед эндопротезированием рекомбинантным человеческим эритропоэтином (rHuEPO) в дозе 400-800 ед/кг подкожно один раз в неделю. Аутогенную кровь заготавливали после того, как концентрация гемоглобина увеличивалась на 5 или больше процентов. Все кроме одного из пациентов положительно реагировали на лечение, сдали по 1 - 3 дозы аутогенной крови и перенесли операцию без гомологичной трансфузии. Средняя продолжительность лечения составила 1 месяц. У пациента с тяжелой анемией потребовалось дополнительное переливание донорской крови в течение операции. Полученные результаты свидетельствуют, что лечение подкожным введением rHuEPO эффективно, нетоксично и может исключить необходимость переливания гомологичной крови у анемичных пациентов при эндопротезировании по поводу ревматоидного артрита.

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин может сыграть существенную роль при плановых операциях со значительной потерей крови, включая сложные ревизионные и двусторонние тотальные эндопротезирования суставов. Дооперационное применение эритропоэтина (Epoetin alfa) увеличивает возможность дооперационной заготовки аутогенной крови и периоперационную массу эритроцитов (Sculco T.P., 1995).

Применение отечественного эритропоэтина (“Эпокрин” ГНЦ Гос НИИ особо чистых биопрепаратов) у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями (ДДП) тазобедренного и коленного суставов и ревматоидным артритом (РА) в дозе 30-60-100 ед/кг каждые 3 дня с одновременным ежедневным приемом Ферро-градумета закономерно приводило к увеличению числа Эр и содержания Hb на 20 ± 3 г/л. Применение максимальной из указанных доз позволило в течение 2 недель достигнуть нижней границы нормальных величин у пациентов с РА при подготовке к эндопротезированию (Казарин В.С., 2000).