Интраоперационный возврат.

Особенности операций эндопротезирования крупных суставов: присутствие в ране большого количества жира, активированных факторов свертывания крови, продуктов полимеризации акрилового костного цемента, а при операциях реэндопротезирования и так называемого debris'а - продуктов истирания компонентов эндопротеза, заставляют настаивать на обязательном использовании аппаратуры, имеющей специальную “ортопедическую” программу отмывания клеток.

Разработкой и производством аппаратуры для возврата крови из операционной раны занимаются ведущие фирмы многих стран мира: Bentley Laboratories, Dideco, Haemonetics, Cobe, Fresenius и др. Выпускаемые ими модели представляют собой высоконадежные, полностью автоматизированные аппараты.

M.M. Keeling с соавторами (1983) сообщили об аутогенном интраоперационном переливании с использованием Haemonetics Cell Saver у 725 стационарных пациентов, из которых 75% были сердечно-сосудистыми больными. Остальные пациенты подвергались различным ортопедическим операциям, перенесли спленэктомию, трепанацию черепа, внематочные беременности, кесарево сечение и диагностические лапаротомии. Объем отмытых эритроцитов составил в среднем 573 см³ с гематокритом 55% пригодных для аутогенного переливания. При интраоперационной потере крови у взрослого свыше 1000 мл использование интраоперационного аутогенного переливания было рентабельно, безопасно и эффективно.

A.A. Elawad с соавторами (1991) сравнили результаты применения Cell Saver с традиционной трансфузией гомологичной крови при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Возвращенный концентрат клеток аутогенной крови покрыл все интраоперационные потребности в переливании.

Интра- и послеоперационная, а, следовательно, и общая потеря крови были меньше в группе аутогенных трансфузий, чем в контрольной. Не имелось явного внутрисосудистого гемолиза и различий изучаемых гематологических параметров в послеоперационном периоде. Параметры коагуляции оставались в пределах нормальных величин. Сочли, что интраоперационная аутогемотрансфузия безопасна, эффективна и должна использоваться при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава для уменьшения риска переливаний гомологичной крови.

Позднее A.A. Elawad с соавторами (1992) сообщили о сокращении числа гомологичных переливаний крови, вплоть до полного их исключения, а также послеоперационной потери крови при всех видах вмешательств использованием интраоперационного возврата клеток крови.

По мнению L.A. Smith с соавторами (1996), основанному на ретроспективном обзоре результатов применения системы Cell Saver у 592 пациентов за 3 года, интраоперационный возврат клеток аутогенной крови, представляет собой эффективный способ обеспечения гемокомпонентами пострадавших при оперативном лечении.. В 75 % случаев применение Cell Saver было рентабельным по сравнению с затратами на донорскую кровь для эквивалентного переливания.

В отечественной литературе единичные сообщения об интраоперационном возврате аутоэритроцитов в ортопедической хирургии с помощью автоматизированных устройств появились в середине 90-х годов (Кустов В.М., 1994-98; Корнилов Н.В., 1995; Калбернз В., 1997).

Из систем доступных в 1993 году этим целям в наибольшей степени соответствовал аппарат Cell Saver 4 со встроенным микропроцессором и электромеханическим дисплеем. Как стандартные, так и ортопедическая его программы допускали и ручное управление процессом. Он использовался непосредственно в операционной и/или палатах послеоперационного наблюдения и обеспечивал получение клеток крови, готовых для реинфузии, приблизительно через 3 минуты после начала обработки. Окончательный продукт - аутоэритроконцентрат (АЭК) или Red Blood Cells (RBC) - содержал красные кровяные клетки, взвешенные в растворе с гематокритом около 50%. Последующие модели, в частности Cell Saver 5, обладают большими возможностями.

В РосНИИТО интраоперационный возврат начали использовать в июне 1994 г. Через год Н.В. Корнилов с соавторами представил результаты применения Cell Saver'а при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава у 66 пациентов (27 мужчин, 39 женщин) в возрасте от 17 до 77 лет. Первичное эндопротезирование было выполнено 37 больным, ревизионное - 29. У 59 пациентов возврат АЭК осуществляли в ходе вмешательства и у 58 из них продолжали в послеоперационном периоде; в 7 случаях сохраняли только кровь, теряемую по дренажу.

Cell Saver 4,5 фирмы Haemonetics - полностью автоматизированные высокоскоростные системы восстановления крови с встроенным микропроцессором и электромеханическим дисплеем. Как стандартная, так и ортопедическая микропроцессорные программы направляют действие аппарата, допуская при этом и ручное управление процессом.

Аппарат для сбора и возврата крови из операционной раны устанавливается прямо в операционной. Обеспечивают его работу врач и медицинская сестра, прошедшие подготовку на рабочем месте. Снаряжение аппарата (используется разовый комплект магистралей, емкостей и растворов) требует около 5 - 7 минут и осуществляется параллельно с подготовкой больного к операции.

Операционная сестра передает оперирующим хирургам стерильный наконечник отсоса аспирационной магистрали, которым они преимущественно пользуются для осушения операционного поля. Единственным ограничением при этом является исключение из числа вводимых в рану растворов перекиси водорода, вызывающей гемолиз эритроцитов. Кровь из раны смешивается в начальном отрезке магистрали с физиологическим раствором, содержащим гепарин (антикоагулянт в рану не попадает) и засасывается в мерный резервуар аппарата.

Сбор крови начинали тотчас после разреза кожи. Как правило, до рассечения кости количества содержимого резервуара было недостаточно для обработки, за исключением ревизионных вмешательств с иссечением плотных рубцов. Объемная скорость поступления крови определялась в дальнейшем локальными условиями выполнения и длительностью костного этапа операции.

Абсолютному большинству пациентов выполнено от 2 до 4 циклов возврата АЭК (96,6%) (табл. 2).

Таблица 2.

Кратность интраоперационных возвратов АЭК в зависимости от вида вмешательства (n - 887)

При этом при тотальном эндопротезировании ТБС повторные циклы осуществляли 83,8% и три цикла - 42,6% оперированным, при ревизионном - 79,1% и 55,6% соответственно. Достаточное количество клеток крови удавалось собрать четыре - пять раз при длительных операциях на тазобедренном суставе, вне зависимости от вида эндопротезирования.

Средний объем получаемого конечного продукта при всех видах вмешательства был примерно одинаков (табл. 3). Следует отметить, что четвертый - пятый цикл в тех случаях, когда он требовался, был по объему равен или даже больше предыдущих, что свидетельствовало о травматичности этих операций.

Таблица 3.

Последовательные объемы АЭК (мл) в зависимости от вида вмешательства (n - 887)

Общий возврат АЭК в операционной для первичного тотального эндопротезирования составил 583 мл  (s 507 мл), ревизионного - 713 мл (s 508 мл).

Свойства эритроцитарного концентрата определялись многими причинами, в частности, исходным содержанием гемоглобина и эритроцитов, темпом кровопотери и скоростью поступления антикоагулирующего раствора. Алый цвет концентрата обусловлен полным насыщением кислородом, высокое парциальное давление которого сочетается с низким pCO₂ и показателем pH, значительно превышающим значение его для кровезаменителей и компонентов донорской крови.

Особенно ценным представляется высокое содержание в эритроцитах 2,3 дифосфоглицерата и, следовательно, сохранен­ие способности отдавать кислород тканям (Young G.P., 1983). 

Почти полное отмывание плазмы вело к низкой концентрации свободного калия и кальция.

Перечисленные свойства АЭК, мень­шая склонность к депонированию и полная биологическая совместимость по­зволяли уменьшить удельный объем крови в составе инфузионно-трансфузион­ной терапии.

       Средние величины суммарной кровопотери (1557 ± 138 мл) и количества возвращенного эритроцитарного концентрата (773 ± 28 мл) при первичном эндопротезировании ТБС были меньше, чем при повторном (1842 ± 209 мл и 983 ± 36 мл соответственно), но достигали как в первом, так и втором случае внушительной величины. Возвращенная взвесь аутоэритроцитов составляла от 48,9 до 53,4 % объема кровопотери.

Иногда циклы отмывки эритроцитов следовали через 30 - 45 минут, в резервуаре накапливалось более 1 литра содержимого, и в промежутках между переливаниями взвеси аутоэритроцитов возникала опасность чрезмерной гемодилюции и снижения кислородной емкости крови. Это в определенной степени компенсировалось возможностью переливать клетки собственной крови в быстром темпе, но иногда требовалась дополнительная эритротрансфузия. Чрезвычайно выгодно иметь для этого некоторое количество собственной эритромассы больного, заготовленной до операции и консервированной.

Использование систем Cell Saver в Рос НИИТО им. Р.Р. Вредена активно продолжается и успешно сочетается с другими видами аутогенных переливаний. Сведения о количестве применения интраоперационного возврата АЭК по годам представлены на рис 6.

Рис. 6. Количество случаев применения Cell Saver’а по годам (1994 - 2006).

Снижение активности в 1996-97 и 2001-03 гг. связано в основном с отсутствием одноразовых комплектующих и экономическими причинами, и не отражало скептицизма в отношении к методу. Значительное увеличение случаев применения с 2005 г объясняется не только увеличением числа операций, но и тем, что используются уже три аппарата Cell Saver 5.

При всех достоинствах метод имеет опреде­ленные ограничения и не свободен от недостатков.

Необходимость выделения персонала, обслуживающего Cell Saver, с избытком компенсируется высвобождением сотрудников от работы по организации доставки и подготовки к переливанию компонентов донорской крови, а также по лечению возможных посттрансфузионных реакций.

К недостаткам относят риск бактериальной контаминации, повышенное содержание свободного гсмоглобина, тканевого тромбопластина в собранной крови. Использование современной аппаратуры, обеспечивая возврат больному отмытых эритроцитов, практически полностью уетраняет перечисленные недостатки.

При ре­кон­ст­рук­тив­ных вме­ша­тель­ст­вах на круп­ных сус­та­вах ко­неч­но­стей В.М. Кустовым с соавторами (1998) в АЭК мак­ро­ско­пи­че­ски об­на­ру­же­но на­ру­ше­ние спо­соб­но­сти жи­ра плаз­мы кро­ви к эмуль­ги­ро­ва­нию.

A. Henn-Beilharz с соавторами (1990) попытались выяснить не увеличивает ли степень риска жировой эмболии в ходе операций на костях попадание жира с возвращаемыми клетками крови. Из 61 пациента ортопедической группы у 34,4% жира не найдено, у 16,4% выявлено 1-2 мл и более 2 мл - у 49,2%. Ни у одного из больных, оперированных на сосудах, несмотря на использование Cell Saver жира не обнаружено. На количество жира оказывал влияние тип операции (первичное/ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава), однако различия были недостоверны, возможно, из-за малого числа пациентов, подвергнутых реэндопротезированию. Чем больше аутоэритроконцентрата (АЭК) было перелито, тем существеннее было повышение объемного его количества. Промывающий раствор (1000 мл 0,9%-ного NaCl с 30000 ЕД гепарина) непосредственно не влиял на концентрацию жира. Таким образом, по мнению А. Henn-Beilharz интраоперационный возврат аутоэрироцитарного концентрата существенно не приумножал опасность жировой эмболии.

Противопоказания к использованию интраоперационного возврата отмытых эритроцитов включают наличие гнойного процесса и злокачественных новообразований в области вмешательства.

При инфицированных ранах опасность распространения инфекции при интраоперационном возврате остается вполне реальной, хотя имеются указания на достаточное удаление микробов при промывке.

G.V. Miller с соавторами (1991), исследуя клетки злокачественных опухолей в промывочном растворе и концентрате красных клеток крови, экспериментально доказали, что Cell Saver в комбинации с RC100 фильтрами может быть использован при хирургическом лечении злокачественных новообразований.

При больших объемах возврата отмытых эритроцитов становится реальной опасность развития осложнений, связанных с утратой факторов свертывания и белков плазмы, так как при использовании ортопедической программы они не возвращаются в кровеносное русло и утрачиваются. После введения 3-4 доз АЭК необходимо введение плазмы или альбумина, а при большем числе циклов может потребоваться использование лейкотромбовзвеси.

Одновременное использование аппаратов для возврата красных клеток излившейся крови (Cell Saver) и микроволокнистых коллагеновых гемостатиков, несмотря на применение при переливании фильтров с размером пор 20 мк, создает условия для возникновения побочных реакций, особенно в микроциркуляторном русле тканей с конечным артериальным кровообращением (Niebauer G.W., 1989).