Примеры ситуационных задач

Задача № 1

Первородящая, первобеременная 22 лет поступила в роддом с доношенной беременностью с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся за 8 часов до поступления. Воды не изливались. Менархе с 17 лет, установилась ч/з год по 5-7 дней, регулярные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет. На учете в женской консультации по поводу беременности с 10 нед. срока.

Беременность осложнялась ранним гестозом, в 12 недель угроза прерывания беременности, проводилось лечение в условиях палаты патологии беременных.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Рост - 158 см, масса - 69 кг, АД - 110/70 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. ВДМ - 38 см. ОЖ - 96 см. Индекс Соловьева 15 см. Размеры ромба Михаэлиса 10х10 см. Размеры таза: 24-27-29-20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. С/б плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Схватки через 6-8 мин по 25-30 сек слабой силы.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, края средней толщины, умеренно растяжимые, открытие 4 см. Плодный пузырь цел, наливается при схватке. Головка плода прижата ко входу в м/таз, стреловидный шов в поперечном размере входа в м/таз. Мыс не достижим. Экзостазов нет.

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Проведите оценку наружных размеров таза и поясните какой форме сужения таза это соответствует. Как определяется степень сужения в данной ситуации?

4. Объясните основную причину осложненного течения беременности и родов.

5. Прогноз родов для матери и плода.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 40 нед. Роды I срочные, I период родов. Головное предлежание. Поперечно суженный таз, I ст. сужения. Первичная слабость родовой деятельности. Половой инфантилизм.

2. Учитывая узкий таз, несоответствие вставления головки плода форме таза, слабость родовой деятельности показано кесарево сечение.

3. Это соответствует поперечно-суженному тазу, степень сужения определяется по поперечным размерам.

4. Половой инфантилизм.

5. Прогноз родов для матери и плода неблагоприятный при родоразрешении через естественные родовые пути.

 

Задача № 2

Первобеременная, 30 лет, поступила в роддом с жалобами на регулярные схватки в течение 3-х часов. Воды не изливались.

Из анамнеза: перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, аппендэктомия 5 лет назад. Менархе с 13 лет, установились ч/з полгода, по 5 дней ч/з 30 дней, б/болезненные, умеренные. Дата последней менструации соответствует доношенной беременности.

На учете в женской консультации по данной беременности с 8 недель. Посещала ж/к регулярно. На момент поступления срок беременности 40-41 нед.

Объективное обследование: рост - 170 см, масса - 78 кг, Ps - 78 уд/мин, АД - 120/80 мм.рт.ст., t - 36,7˚С.

Акушерский статус: размеры таза 24-27-30-19 см, ОЖ - 104 см, ВДМ - 40 см. Родовая деятельность - схватки по 30-35 сек ч/з 4-5 мин средней интенсивности.

Положение плода продольное, в дне матки пальпируется легко баллотирующая, округлая, равномерно плотная часть, во входе в м/таз менее округлая, мягкая, не баллотирующая часть. С/б плода выслушивается слева выше пупка, ясное, ритмичное, 136 уд/мин.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки расположена по центру, мягкая, длиной 0,5 см. Цервикальный канал проходим для 2 поперечных пальцев. Плодный пузырь цел. Над входом в м/таз определяются стопы плода. Мыс достигнут, диагональная конъюгата - 10 см.

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Проведите дифференциальную диагностику полного ножного предлежания.

4. Укажите ошибку врача ж/к в ведении беременной.

5. Как извлекается плод в тазовом предлежании при кесаревом сечении?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Роды I срочные в возрасте 30 лет. Первый период. Полное ножное предлежание. Общеравномерносуженный (инфантильный) таз, I степени сужения. Крупный плод.

2. Учитывая возраст первородящей (30 лет), роды, осложнившиеся крупным плодом, тазовым предлежанием, общеравномерносуженный таз, I ст. сужения, по совокупности материнских и перинатальных показаний необходимо закончить роды операцией кесарева сечения.

3. Дифференциальную диагностику полного ножного предлежания следует проводить с поперечным положением плода - предлежанием ручки.

4. Беременные с тазовым предлежанием и узким тазом должны госпитализироваться в 37-38 нед. в стационар для подготовки к родам и решения вопроса о методе родоразрешения.

5. При кесаревом сечении плод извлекается в тазовом предлежании за ножку.

 

Задача № 3

Для подготовки к родам поступила повторнородящая 29 лет в сроке 38 недель беременности.

Из анамнеза выяснено, что имеет врожденный вывих правого бедра.

Беременность 3, роды предстоят вторые. Первые роды в позапрошлом году закончились через естественные родовые пути, родила мальчика весом 3000,0 в головном предлежании.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 74 кг. Индекс Соловьева 15,5 см, ромб Михаэлиса неправильной формы 11,0х10,5 см. Размеры таза 25-27-30-19,5 см, размеры по Лосицкой 14 и 16 см. Боковые конъюгаты и косые конъюгаты с разницей в 2-2,5 см. ВДМ - 36 см, ОЖ - 100 см. Положение плода продольное. Головка низко подвижна над входом в м/таз. С/б плода ясное, ритмичное, 124 уд/мин слева ниже пупка.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей, шейка матки длиной 2 см, мягкая, по проводной оси малого таза, цервикальный канал проходим для одного пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, легко отталкивается. Костный таз уменьшен справа и относительно увеличен за счет левой половины, мыс не достигнут.

1. Поставьте диагноз.

2. Какой прогноз родов при данной акушерской ситуации?

3. Объясните механизм сужения таза у данной пациентки

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 38 недель. Кососмещенный таз, сужение I степени. Врожденный вывих правого бедра.

2. В данном случае прогноз родов для родоразрешения через естественные родовые пути благоприятный.

3. У данной пациентки имеется коксалгический вариант  кососмещенного таза, сформировавшийся из-за врожденного вывиха бедра и неравномерной нагрузки при ходьбе на конечности.

 

Задача № 4

В родильный дом доставлена роженица с регулярными схватками по 35-40 сек. Через 3-4 мин, воды не изливались. Родовая деятельность началась 2 ч тому назад в ожидаемый срок. Беременность 3-я, роды - вторые, в анамнезе один самопроизвольный аборт.

Рост роженицы 160 см, вес 62 кг. Размеры таза: 25-27-29-20,5 см. ВСДМ - 39 см. ОЖ - 102 см. Индекс Соловьева - 15,5 см. Ромб Михаэлиса 10,5х10,0 см. Положение плода продольное. Головка плода прижата ко входу в м/таз. С/б плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин по средней линии ниже пупка.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей. Шейка матки сглажена, края мягкие, открытие 5 см. Плодный пузырь цел, вскрылся при исследовании, воды светлые, около 200 мл. предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Малый родничок у крестца, стреловидный шов в прямом размере входа в м/таз. Костный таз - экзостозов не выявлено, мыс не достигнут.

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план ведения родов.

3. Какие факторы привели к формированию неправильного вставления головки?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 40 недель. Роды II срочные, первый период. Высокое прямое стояние головки, задний вид. Раннее излитие околоплодных вод. Поперечносуженный таз, сужение I ст.

2. Учитывая высокое прямое стояние головки, задний вид, следует прогнозировать клиническое несоответствие размеров таза и головки плода, формирование признаков клинически узкого таза (положительные признаки Вастена и Цангемейстера, отсутствие продвижения головки плода во втором периоде родов), роды следует закончить операцией кесарева сечения.

3. В происхождении данной патологии играет роль поперечносуженный таз, относительно крупные размеры плода (предполагаемая масса = 3900-4000 г).

 

Задача № 5

Больная, 29 лет, поступила в роддом 31/III в 6 часов.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: грипп, ангина, пневмония.

Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4 дня через 30 дней, умеренные, болезненные.

 Последняя менструация - 6/VI.

Половая жизнь с 19 лет. Первая беременность 4 года назад закончилась срочными родами, масса ребенка 3400,0, две последние беременности прерваны искусственным абортом. Данная беременность IV. Беременность протекала без особенностей, ж/к посещала регулярно. 31/III в 0 ч 30 мин появились схватки, воды не изливались.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Вес - 72 кг, рост - 152 см. Соматически здорова. Ps - 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/70 мм.рт.ст. Передняя брюшная стенка перерастянута. Высота стояния дна матки - 37 см, окружность живота - 110 см. Положение плода продольное, I позиция, головка плода прижата ко входу в м/таз. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Индекс Соловьева - 16 см.

При влагалищном исследовании: влагалище ёмкое, шейка матки укорочена, цервикальный канал пропускает 1 п/п. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в м/таз, швы и роднички определить не удается. Мыс достигается, диагональная конъюгата - 11 см, деформаций костей таза нет.

Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, в 22³⁰ излились светлые околоплодные воды в умеренном количестве.

С целью выяснения состояния родовых путей произведено влагалищное исследование (№ 2). Шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 5 см, плодного пузыря нет, предлежит головка, прижата ко входу в м/таз, кости черепа плотные, стреловидный шов в поперечном размере, большой родничок справа, малый слева на одном уровне.

Решено вести роды консервативно. Через 8 часов от начала родов отмечено резкое усиление схваток - по 55 сек. Через 2,-2,5 мин, самостоятельно не мочилась 2 часа. Признаки Вастена и Цангемейстера положительные. Подтекают воды, окрашенные меконием. С/б плода 150-160 уд/мин, ясное, ритмичное.

Вновь произведено влагалищное исследование: открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в м/таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой справа на одном уровне, стреловидный шов отклонен кпереди, на расстоянии 3-х см от лона. Имеется выраженная родовая опухоль на головке плода.

1. Поставьте диагноз.

2. План ведения.

3. Что свидетельствует о гипоксии плода?

4. Оценка ведения беременной в ж/к.

5. Можно ли попытаться ускорить роды с помощью вакуум-экстракции плода?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 42 недели. Второй период II-ых запоздалых родов. Крупный плод. Заднетеменное (литцмановское) вставление головки (задний асинклитизм), II степень. Клинически узкий таз. ОАА. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

2. Роды необходимо срочно закончить операцией кесарево сечение под эндотрахеальным наркозом.

3. О гипоксии плода свидетельствует с/б плода - 150 уд/мин, которое не выравнивается после схватки, околоплодные воды окрашенные меконием.

4. Необходимо было госпитализировать беременную за 2 недели до родов, для подготовки беременной к родам.

5. Нельзя, т.к. нет условий для операции, а острая гипоксия является противопоказанием для вакуум-экстракции плода.