Примеры ситуационных задач

 

Задача № 1

Повторнобеременная 30 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и жалобами на подтекание околоплодных вод, которое началось 4,5 ч назад.

Менструальная функция не нарушена. Гинекологических заболеваний не было. Соматически здорова.

Первая беременность 8 лет назад закончилась искусственным абортом без осложнений, вторая и третья беременности закончились нормальными срочными родами.

При поступлении состояние удовлетворительное. Ps - 78 уд/мин, АД - 110/70 мм.рт.ст. Температура тела нормальная. Беременность протекала без осложнений. Вес 70 кг. Рост 160 см. передняя брюшная стенка перерастянута. ОЖ - 119 см, ВДМ - 32 см. Размеры таза нормальные. Предполагаемый вес плода 3800,0.

При наружном акушерском исследовании обнаружено: над гребнями подвздошных костей с обеих сторон пальпируются крупные части плода. Предлежащей части нет. С/б плода ясное, 146 уд/мин. Подвижность плода ограничена. Родовой деятельности нет.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, влагалище ёмкое. Шейка матки укорочена, канал проходим для 2-х пальцев. Плодного пузыря нет. Предлежат петли пуповины, которые хорошо пульсируют. Предлежащая часть отсутствует. Мыс не достигается.

1. Диагноз.

2. План ведения.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 39 недель. Поперечное положение плода. Дородовое излитие околоплодных вод. Предлежание пуповины.

2. Учитывая удовлетворительное состояние плода, отсутствие условий для поворота плода на ножку (безводный период 4,5 ч, отсутствие хорошей подвижности плода), показано кесарево сечение.

Через час после поступления в родильный дом произведено кесарево сечение. Извлечен живой мальчик весом 3500,0. Оценка по шкале Апгар - 7 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений.

 

Задача № 2

В родильный дом доставлена роженица 27 лет на машине скорой помощи с диагнозом: Беременность 40 недель. Поперечное положение плода, II период II срочных родов. Раннее отхождение околоплодных вод. Состояние роженицы удовлетворительное. Жалобы на болезненные схватки. Ps - 80 уд/мин. АД - 115/70, 120/80 мм.рт.ст. Схватки болезненные ч/з 3 мин по 50 сек. Положение плода поперечное, позиция вторая. С/б плода не прослушивается. Воды отошли 7 ч назад

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище ёмкое. Открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет. Определяется выпавшая пуповина (не пульсирует), ручка и вколоченное плечико. Выделения светлые.

1. Диагноз.

2. План ведения.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 40 недель. II период II срочных родов. Раннее излитие околоплодных вод. Выпадение пуповины. Запущенное поперечное положение плода. Интранатальная гибель плода.

2. 1) произвести плодоразрушающую операцию - декапитацию;

2) ручное обследование полости матки с целью исключения травмы матки;

1) профилактика кровотечения. Под наркозом, после соответствующей подготовки, плодоразрушающая операция.

 

Задача № 3

В родильный дом доставлена роженица 23 лет на машине скорой помощи с диагнозом: Беременность 40 недель. Двойня. II период I срочных родов.

Состояние роженицы удовлетворительное, жалоб нет. Ps - 76 уд/мин. АД - 120/80, 120/70 мм.рт.ст. Схватки потужного характера ч/з 3 мин по 45 сек. Положение плода продольное. С/б плода ясное, ритмичное, 138 уд/мин. Воды подтекают светлые. Головка врезывается.

Через 15 мин родился мальчик 3100,0, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар - 7-8 баллов. После рождения плода, при наружном акушерском исследовании обнаружено, что дно матки располагается на 10 см выше пупка, справа пальпируется головка плода, слева тазовый конец, с/б плода прослушивается на уровне пупка , 138 уд/мин.

1. Диагноз.

2. План ведения.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Поперечное положение 2-го плода, II период родов.

2. 1) произвести поворот плода на ножку с последующим извлечением;

2) ручное обследование полости матки с целью исключения травмы матки;

3) профилактика кровотечения.

Через 30 мин после рождения первого ребенка под эфирно-кислородным наркозом (а подкожно введен 1 мл 0,1% р-ра сернокислого атропина) вскрыт плодный пузырь, захвачена ножка и произведен комбинированный классический поворот плода на ножку с последующим типичным его извлечением.

Мальчик 2500,0, длиной 47 см. Оценка по шкале Апгар - 6-7 баллов. Самостоятельно отделился и выделился послед. Детское место целое, оболочки все. Произведено контрольное ручное обследование полости матки под наркозом. Матка цела, хорошо сократилась. Кровопотеря 350 мл. Состояние родильницы удовлетворительное.

 

 

Примеры ситуационных задач

Задача № 1

В женскую консультацию обратилась женщина 23 лет по поводу отсутствия менструации в течение 1 месяца и с жалобами на тошноту в утреннее время. При объективном исследовании отклонений от нормы не выявлено. Гемотрансфузий не проводилось. Соматический и акушерско-гинекологический анамнезы не отягощены. При гинекологическом исследовании выявлено увеличение матки соответственно 5-6 недельной беременности, цианотичная разрыхленная слизистая влагалища. Данная беременность первая.

Был выставлен диагноз: беременность 5-6 недель.

После взятия беременной на учет и проведения клинико-лабораторного обследования была выявлена 0(I) группа крови, Rh-фактор – отрицательный.

 В чем будет заключаться дальнейшая тактика ведения данной пациентки?

Эталон ответа к задаче:

В данном случае первоочередной задачей врача женской консультации является определение групповой и Rh принадлежности крови мужа. При наличии у него Rh-положительной или (и) несовместимой по АВ0 системе крови определить у беременной наличие Rh- и групповых иммунных антител. 

 

Задача № 2

На очередной прием в женскую консультацию обратилась повторнобеременная 25 лет (срок беременности 24-25 недель).

Соматический анамнез отягощен хроническим тонзиллитом и частыми ОРВИ, в подростковом возрасте проводилась гемотрансфузия по поводу оперативного лечения травматического гематогенного остеомиелита, без осложнений. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен 1 артифициальным абортом при беременности 9-10 недель, осложненным острым сальпингоофоритом, по поводу которого проводилось стационарное лечение. После проведения мед. аборта введения иммуноглобулина D анти-резус не проводилось.

При взятии на диспансерное наблюдение с данной беременностью после проведения полного клинико-лабораторного обследования у пациентки была выявлена А(II), Rh-отрицательная кровь. При дальнейшем исследовании у мужа была обнаружена В(III), Rh-положительная кровь, а крови беременной выявлены антитела к Rh-фактору с титром 1:2, групповые иммунные антитела в крови не обнаружены. При ежемесячном проведении аналогичного исследования крови титр антител не нарастал.

При объективном исследовании обнаружены отеки нижних конечностей, в анализе мочи – содержание белка 0,099 г/л; титр неполных антител к Rh-фактору – 1:6, в клиническом анализе крови – Hb 105 г/л.

1. Диагноз.

2. План ведения беременной на данном этапе.

 

Эталон ответа к задаче:

1. Беременность 24-25 недель. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh-фактору с титром неполных антител 1:6. Гестоз II половины беременности. Анемия I степени. Хронический тонзиллит, стадия ремиссии. ОАГА.

2. Учитывая общее состояние, критический срок беременности, наличие симптомов гестоза II половины беременности, нарастание в крови титра неполных антител до 1:6, анемию I степени и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, следует госпитализировать данную пациентку в отделение патологии беременных для проведения более полного клинико-лабораторного исследования, лечения выявленной патологии и  десенсибилизирующей терапии.  

 

Задача № 3

В родильный дом по направлению женской консультации поступила беременная со сроком 34-35 недель, изосерологической несовместимостью крови по Rh-фактору с титром антител 1:8.

Соматический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не проводились.

Акушерско-гинекологический анамнез отягощен 1 самопроизвольным абортом при беременности 6-7 недель (с abrasio cavi uteri); 2 беременность закончилась срочными родами, осложнившимися плотным прикреплением плаценты, в результате чего проводилось ручное отделение плаценты и выделение последа. По поводу наличия эрозии шейки матки проводилось лечение методом криодеструкции.

Дважды проводилась десенсибилизирующая терапия в условиях акушерского стационара. Течение беременности осложнилось угрожающим самопроизвольным абортом на ранних сроках. При повторнм УЗИ патологии со стороны плода не выявлено.

1. Диагноз.

2. Назовите показания к настоящей госпитализации.

 

Эталон ответа к задаче:

1. Беременность 34-35 недель. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh- фактору с титром антител 1:8. ОАГА.

2. Учитывая срок беременности, наличие изосерологической несовместимости крови матери и плода по Rh-фактору с титром антител 1:8, необходимо госпитализировать данную пациентку в родильный дом с целью проведения полного клинико-лабораторное обследования, уточнения состояния внутриутробного плода, подготовки  к родам. Родоразрешение провести в сроке 38 недель беременности.

 

Задача № 4

В родблоке родоразрешена пациентка с диагнозом: Беременность 40 недель, роды III срочные, тазовое предлежание (смешанное ягодичное), изосенсибилизация к резус-фактору, титр антител 1:32.

Оказано классическое ручное пособие при тазовом предлежаниии.

Родился плод массой 3200,0, сыровидная смазка, околоплодные воды и пуповина имеют желтушную окраску. Оценка по Апгар 7-8 баллов.

1. Какие дополнительные исследования необходимо предпринять?

2. Какую тактику ведения новорожденного следует проводить, если результаты исследования пуповинной крови будут следующими: эр. 3,5х10¹², Нв 150 г/л, билирубин общий 68 ммоль/л, непрямой 58, прямой 10 ммоль/л, почасовой прирост билирубина 6,8 ммоль/л.

Реакция Кумбса - положительная.

Группа крови 0 (I), Rh - положительная.

3. Какую кровь следует переливать новорожденному и в каком количестве?

 

Эталон ответа к задаче:

1. При рождении плода из пуповины следует взять кровь на клинический анализ крови, определить групповую и резус принадлежность, билирубин, реакцию Кумбса.

2. При данных результатах показано заменное переливание крови.

3. Ребенку переливают одногрупную кровь, резус-отрицательную, не более 3^хдневной давности из расчета 150-200 мл/кг массы новорожденного.