Примеры ситуационных задач

Задача № 1

Т., 30 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в родильный дом 6 июня 2000 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в животе, скудные темно-кровянистые выделения из половых путей. Последние 2 месяца в женскую консультацию не обращалась. Последняя менструация с 14.12. по 17.12.99 г. При поступлении АД 180/110 мм.рт.ст., ЧСС – 110 уд/мин, отёки, в моче – белок 3,3 ‰. Родовой деятельности нет. ОЖ – 96 см, ВДМ – 34 см. Тонус матки повышен. Отмечается болезненность матки при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка, высоко подвижна над входом в м/таз. С/б плода приглушено, 180 уд/мин.

1. Предположительный диагноз.

2. Какие основные и дополнительные методы исследований необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Тактика ведения.

 

Эталон ответа к задаче:

1. Беременность 38 нед. Головное предлежание. Поздний гестоз (нефропатия), тяжелая форма. Частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты средней степени. Гипоксия плода.

2. УЗИ, влагалищное исследование, клинический анализ крови, гематокрит, показатели свёртывающей системы.

3. Экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение по абсолютным показаниям).

 

Задача № 2

Н., 27 лет, поступила в родильный дом 28.04.2000 г. без родовой деятельности с жалобами на яркие кровянистые выделения из половых путей. Беременность 4-ая. Первые 3 беременности закончились медицинскими абортами в сроке до 12 недель. Последний медицинский аборт осложнился эндометритом. Последняя менструация 19.08.99 г. При беременности 7-8 нед. лечилась в связи с угрожающим выкидышем. Две недели назад отмечалось кратковременное появление скудных кровянистых выделений, чему пациентка не придала значения, к врачам не обращалась. 28.04.2000 г. в 6 часов внезапно («на фоне полного благополучия») появились кровянистые выделения из половых путей, кровопотеря составила примерно 50 мл, по поводу чего была доставлена в роддом. При осмотре: состояние удовлетворительное, ЧСС – 78 уд/мин, АД – 120/70 мм.рт.ст. Матка в нормотонусе, мягкая, б/болезненная. ОЖ – 88 см, ВДМ – 40 см. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко подвижна над входом в м/таз. С/б плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин, выслушивается выше пупка.

1. Предположительный диагноз.

2. Какие исследования можно произвести для уточнения диагноза?

3. Тактика ведения.

 

Эталон ответа к задаче:

1. Беременность 35 нед. ОАГА. Предлежание плаценты. Частичная отслойка предлежащей плаценты.

2. УЗИ, ЯМР-томография, влагалищное исследование (в условиях развёрнутой операционной).

3. Пролонгирование беременности в условиях стационара до 38 недель (постельный режим, применение токолитиков, гемостатическая терапия, антианемические средства, гемотрансфузия по показаниям). В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни беременной, плода – кесарево сечение по жизненным показаниям не зависимо от срока беременности.

 

 

Примеры ситуационных задач

Задача № 1

Повторнобеременная, повторнородящая 32 лет, поступила в роддом со схватками потужного характера. Воды отошли 2 часа назад. Роды продолжаются 6 часов.

Из анамнеза: менструальная функция с 12 лет по 5-6 дней через 28 дней, регулярные, б/болезненные, в умеренном количестве.

Половая жизнь с 18 лет, во II браке. Данная беременность 7-ая доношенная.

Первые роды в 20 лет - нормальные, срочные. А-5, последний - 2 года тому назад, осложнился эндометритом.

Объективно: рост 158 см, вес 82 кг. Размеры таза: 25-28-31-19,5 см. ВДМ - 34 см, ОЖ - 100 см.

Родовая деятельность - потуги через 1-2 мин по 45-50 сек. С/б плода ясное, ритмичное до 140 уд/мин. головка плода врезывается .

Проведена профилактика кровотечения (Sol. Methylergometrini 0,02% - 1,0 в/в на 20,0 - 20% р-ра глюкозы). Родилась живая доношенная девочка: вес 3500,0, длина 50 см, с оценкой по Апгар 8-9 баллов. Через 15 мин после рождения плода из половых путей появились кровянистые выделения (кровопотеря составила 300 мл и продолжается). Признаки отделения плаценты отсутствуют.

1. Диагноз.

2. Тактика дальнейшего ведения роженицы.

 

Эталон ответа к задаче:

1. III период II срочные, быстрых родов. Отягощенный акушерский анамнез. Частичное плотное прикрепление или истинное приращение плаценты.

2. Необходимо произвести под общим обезболиванием операцию ручного отделения плаценты и выделения последа после соответствующей подготовки рук врача, подготовки операционного поля (наружных половых органов роженицы). Обоснованием для данной операции является наличие кровотечения и отсутствие признаков отделения плаценты.

 

Задача № 2

Родильница 28 лет после первых срочных родов, которые продолжались 6 часов. Родоразрешилась живой доношенной девочкой весом 4400,0, длиной 52 см. Через 10 мин после рождения плода началось маточное кровотечение, выделилось 350 мл крови. При положительных признаках отделения плаценты, послед выделен по методу Абуладзе, вместе с последом выделилось еще 400,0 крови со сгустками.

При осмотре последа патологии не выявлено. Кровотечение продолжается (со сгустками).

Объективно: состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Ps - 85 уд/мин, ритмичный. АД - 100/65 мм.рт.ст. Гемоглобин 100 г/л; Ht - 30. Матка мягкая.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Акушерская тактика в данной ситуации.

 

Эталон ответа к задаче:

1. Первые быстрые роды крупным плодом. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Дифференциальный диагноз нужно провести с разрывом шейки матки и мягких родовых путей в родах.

2. а) выпустить мочу катетером;

б) под наркозом произвести ручное обследование стенок матки;

в) осторожный массаж матки во время ручного обследования;

г) осмотр родовых путей и шейки матки в зеркалах;

д) в/в вводят раствор метилэргометрина 0,02% - 1,0 на 20,0 - 20% р-ра глюкозы;

е) для восстановления кровопотери вводят 400,0 - 6% гидрооксиэтилированного крахмала или реополиглюкина, а также 200-300 мл р-ра Рингера или других кристаллоидов; инфузионную терапию начать одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения (!);

ж) в дальнейшем необходимо обеспечить наблюдение за родильницей в течение всего послеродового периода.

 

Задача № 3

Роженица в 3 периоде первых родов в сроке 36-37 недель, осложненной гипертензией, вызванной беременностью (АД - 180/100 мм.рт.ст.; протеинурия - 5,0 г/л; отеки ног, передней стенки живота, рук и лица).

Роды продолжались 12 часов, в родах применялся сульфат магния в/в на р-ре 5% глюкозы. Через 15 минут после рождения плода мужского пола, массой 2700,0, длиной 49 см, с оценкой по Апгар 6-7 баллов, самостоятельно отделился и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Кровопотеря составила 200 мл, матка плотная.

Через 20 мин после рождения последа началось маточное кровотечение жидкой кровью с плотными сгустками. Матка стала дряблой, на введение утеротоников реагирует кратковременным увеличением сократительной активности.

Через 20 мин с момента начала кровотечения - кровопотеря составила 1,2 л, кровь в лотке с мелкими сгустками и жидкая.

АД - 100/60 мм.рт.ст. Ps - 100 уд/мин. Гемоглобин - 100 г/л, Ht - 36.

1. Диагноз.

2. Какова должна быть тактика врача?

 

Эталон ответа к задаче:

1. Ранний послеродовый период 1-х родов в 36 недель. ГВБ тяжелой степени. Геморрагический шок I ст. ДВС-синдром, II фаза. Коагулопатическое кровотечение.

2. 1) инфузионная терапия - в 2-3 вены вводят инфузионные среды (400,0 - 6% оксиэтилированного крахмала; свежезамороженную плазму (20 мл на 1 кг веса);

2) ингибиторы протеаз (контрикал по 20 000 ЕД - суточная доза 60 000 ЕД; гордокс 100 000 ЕД - суточная доза 500 000 ЕД);

3) дицинон (этамзилат натрия) 12,5% - 2,0 мл в/в.

4) развернуть операционную для удаления матки.

Одновременно продолжить терапию, направленную на восстановление свертывания крови - введение теплой донорской крови, совместимой по группе и резус-принадлежности.