Примеры ситуационных задач

Примеры ситуационных задач

Задача № 1

Пациентка, 20 лет, обратилась в ж/к с жалобами на задержку менструации в течении 2-х месяцев, тошноту, рвоту 2-3 раза в сутки, за 3 недели потеряла в весе 1 кг.

 

1. Предполагаемый диагноз.

2. Обследование.

3. Лечение.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 8 недель. Гестоз I половины беременности. Рвота лёгкой степени.

2. Влагалищное исследование, измерение веса, Ps, АД, t, диуреза, анализ крови, анализ мочи общий, анализ мочи на ацетон, анализ крови биохимический (общий белок, креатинин, мочевины, печеночные пробы), консультация гастроэнтеролога, невропатолога.

3. Госпитализация, воздействие на ЦНС, лечение заболеваний, сопутствующих беременности, борьба с голоданием и обезвоживанием организма, создание благоприятных условий для развивающегося плода, общеукрепляющее лечение.

 

Задача № 2

В стационар доставлена беременная, 18 лет, в сроке 12 недель с явлениями тяжёлой интоксикации организма, потерей веса за последнюю неделю - 5 кг, жалобами на тошноту, рвоту до 15 раз в сутки.

При осмотре: состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен. АД - 80/60 мм.рт.ст., Ps - 110 уд/мин, t - 38˚С. Тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, б/болезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

 

1. Чем осложнилось течение настоящей беременности?

2. План лечения.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Ранним гестозом, часто встречающейся формы - рвотой тяжёлой степени.

2. Создание лечебно-охранительного режима, средства, воздействующие на ЦНС, инфузионная терапия, подбор индивидуальной диеты, общеукрепляющее лечение.

 

Задача № 3

Первобеременная, 23 лет, на приёме в ж/к жалуется на кожный зуд.

При осмотре: состояние удовлетворительное, на коже - расчёсы с очагами инфицирования.

 

1. Диагноз.

2. Лечение.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Дерматоз беременных.

2. Седативная терапия, десенсибилизирующие, антигистаминные средства, местное лечение.   

 

 

Примеры ситуационных задач

Задача № 1

При очередном посещении ж/к первобеременной К., 18 лет, в сроке 36 недель отмечено, что за неделю она прибавила в весе 1 кг, появились отёки голеней, передней брюшной стенки, при измерении на левой руке в положении лёжа после отдыха АД - 140/90 мм.рт.ст., экспресс-анализ мочи - белок 0,3 г/л.

При наружном акушерском исследовании: ВДМ - 38 см, ОЖ - 96 см. Матка в нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в м/таз. С/б плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, слева ниже пупка. Выделения из половых путей отсутствуют.

Ваш диагноз и план ведения.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 36 недель. Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (лёгкая преэклампсия - нефропатия лёгкой степени).

Диагноз поставлен по МКБ-10 в соответствии с критериями степени тяжести.

2. При данной форме гестоза возможно амбулаторное лечение или дневной стационар при условии, если пациентка живёт недалеко от родильного дома, обучена мониторингу самостоятельного наблюдения и наличия транспорта для экстренного прибытия в стационар.

3. Необходимо провести углубленное амбулаторное обследование: суточная протеинурия, клиренс креатинина, креатинин плазмы, гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов, тест на отсутствие стресса плода (если есть биомонитор).

4. Ограничение физического и психического напряжения.

5. Положение на левом боку, отдых по 1 и более часу 3 раза в день.

6. Корригирующая гимнастика в течение 2-х часов в день с чередованием положений - на боку правом - левом, коленно-локтевого и положения на спине с приподнятым ножным концом.

7. Рациональное питание: пища с повышенным содержанием белковых продуктов, без ограничения жидкости и соли, не вызывающая жажду.

8. Комплекс витаминов для беременной, препарат железа и кальция (вне приемов пищи).

Каждые три дня повторяется мониторное наблюдение.

При нарастании симптоматики - госпитализация и ведение как по ГВБ со значительной протеинурией (преэклампсией, нефропатией средней тяжести).

 

Задача № 2

После неявки в ж/к беременной С., 28 лет, в сроке 38 недель по невыясненной причине на следующий день к ней сделано патронажное посещение участковой акушерки.

Беременная С. состоит на учёте в ж/к с 12недельного срока беременности, взята с исходным весом 69 кг, ростом 158 см, АД 120/70-120/80 мм.рт.ст. Беременность вторая, первая закончилась артифициальным абортом 2 года тому назад. Посетила консультацию 10 раз. Прибавила в весе 10 кг, АД стабильное.

При посещении акушеркой выявлено: беременная не посетила консультацию из-за болезни матери, весьма расстроена, выглядит отёчной, лицо одутловатое. Пульс 90 уд/мин. АД (после отдыха) - 160/110 мм.рт.ст. Матка возбудимая. Головка плода прижата ко входу в м/таз. С/б плода 150 уд/мин, приглушённое.

Проведён экспресс-контроль протеинурии - выявлено выпадение большого количества хлопьев, при контроле в лаборатории - 5 г/л белка в моче.

Диагноз. Врачебная тактика.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Д-з: Беременность 38 недель. Гипертензия, вызванная беременностью, со значительной протеинурией (МКБ·10 - 014), или тяжёлая преэклампсия.

Диагноз согласно критерием тяжести ГВБ.

2. Обязательна госпитализация в стационар III уровня. Помощь оказывают: акушер-гинеколог, анестезиолог, неонатолог, терапевт, офтальмолог, акушерка, обученная технике магнезиальной терапии.

3. Цель оказания помощи при ГВБ - 014 в сроке беременности › 37 недель - родоразрешение.

С момента госпитализации начать интенсивное наблюдение и лечение в условиях ПИТ, круглосуточное наблюдение акушерки, интенсивную терапию с лечением сернокислым магнием и подготовку к родам.

4. При поступлении:

уточнить срок беременности;

провести углубленное лабораторное обследование;

консультация терапевта, невропатолога.

5. Охранительный режим в ПИТ.

6. Рациональное питание - повышенное содержание белка, без ограничения жидкости и соли, чтобы не вызвать жажду.

7. Комплекс витаминов, железо двухвалентное, кальция глюконат.

8. При устойчивой гипертензии совместно с терапевтом назначить гипотензивные препараты (атенолол, метилдопа, анаприлин).

9. Инфузионная терапия глюкозой 5-10% - не более 2500-3000 мл/24 ч.

10. Контроль почасового диуреза (катетер Фолея).

11. При незрелом и недоношенном плоде - профилактика РДС дексаметазоном 6 мг двукратно в течение 12 часов.

12. Биомониторинг плода.

13. Провести магнезиальную терапию.

Стартовая доза сернокислой магнезии 4,0 г сухого вещества (=16,0 мл 25% р-ра) с 34,0 мл 5 % глюкозы вводится в/в со скоростью 50 капель в 1 мин за 20 минут. Оценивается эффект по пульсу, АД, ЧД, сухожильным рефлексам и продолжается введение магнезии 30,0 мл 25% р-ра (=7,5 г сухого вещества) в 220 мл р-ра глюкозы со скоростью от 10 до 44 капель в 1 мин (при 10 кап. в 1 = 1,0 сухого вещества в 1 ч, при 16 кап. - 1,5 г/час, при 22 кап. В 1 мин - 2 г/час и т.д.), в зависимости от состояния пациентки и показателей биомониторного контроля АД, ЧСС, ЧД, сухожильных рефлексов, уровня магния в крови.

При признаках гипермагниемии (брадикардия, ЧД‹12, гипорефлексия) ввести антидот - раствор глюконата кальция 10% - 10,0 мл внутривенно !

14. Назначить подготовку к родам простагландином Е₂ в течение 2-х дней.

15. При готовых родовых путях ("зрелая" шейка матки) - амниотомия, родовозбуждение (окситоцином, простагландинами Fα₂).

16. По показаниям - кесарево сечение!

 

Задача № 3

В родовой блок переведена роженица Т., 28 лет, для родоразрешения в связи с началом 1 час тому назад регулярных схваток. Беременность 2-ая, роды предстоят первые. Во время беременности выявлена хроническая мягкая гипертония (АД 130/90-135/90, периодически до 140/90-145/90 мм.рт.ст.).

В сроке 37 недель госпитализирована для лечения и подготовки к родам, но уже в первые сутки пребывания в РД началась родовая деятельность. Общая прибавка массы тела за беременность 14 кг, имеют отёки лица и рук. В анализе мочи - протеинурия 3 г/л, суточная протеинурия = 4,5 г. В родовом блоке осмотрена повторно дежурным врачом.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 90 уд/мин, ЧД - 16 в 1, АД - 140/90-150/100 мм.рт.ст. Размеры таза: 26-29-31-20,5 см. ВДМ - 36 см, ОЖ - 100 см. Матка в нормальном тонусе, головка плода прижата ко входу в м/таз. Головное предлежание плода. эклампсия в родах.

С/б ясное, ритмичное, 142 уд/мин, слева ниже пупка. Схватки по 25-30 сек ч/з 5-7 минут.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки сглаживается, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел, при схватке наливается. Костный таз без патологии. мыс не достигнут.

В момент осмотра у роженицы появились фибриллярные подергивания мышц лица и кистей рук, затем топические и клонические судороги.

1. Диагноз.

2. План неотложных мероприятий.

3. Дальнейшая тактика ведения.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Диагноз: Беременность 37 недель. Роды I преждевременные, начало I периода (латентная фаза).

 

1.1.    Необходимо создание условий ПИТ, полного покоя пациентки.

1.2.    Профилактика травматизма.

2.3. Положение на левом боку, мониторинг.

2.4. Во время судорог - не вводить медикаменты, но обеспечить свободный доступ           воздуха для дыхания.

2.5. Немедленно начать внутривенную магнезиальную терапию - стартовая доза 16,0 мл 25% р-ра за 20 мин, далее 30,0 мл 25% р-ра в 220 мл р-ра глюкозы 5-10% со скоростью 1 г сухого вещества в 1 час в сочетании с инфузионной терапией. При судорожной готовности можно диазепам (10 мг), тиопентал 50 мг (контроль анестезиолога).

2.6. Полный перечень обследования должен выполняться.

2.7. При угнетении дыхания - ИВЛ.

2.8. Роды вести с участием анестезиолога.

2.8.1. Провести раннюю амниотомию.

2.8.2. Предпочтительна эпидуральная анестезия.

2.8.3. В случае продолжения инфузии сернокислой магнезии, для профилактики слабости родовой деятельности - окситоцин 5 ЕД/500 мл 5% глюкозы в/в капельно от 8 до 40 кап. В 1 мин.

2.8.4. При слабости потуг, гипоксии плода - наложение акушерских выходных или полостных ципцов.

2.8.5. По показаниям - кесарево сечение (см. п.).

2.9. Продолжение магнезиальной и инфузионной терапии после родоразрешения в течение 24-48 ч.

3. Профилактика кровотечения.

 

Задача № 4

В отделение патологии беременности доставлена повторнородящая (Б-4; Р-2) в сроке беременности 34 недели с жалобами на ухудшение самочувствия, тошноту, рвоту, кожный зуд, потерю массы тела на 6 кг за последний месяц, отёки голеней, ознобы по вечерам. Имеется иктеричность склер, кровоточивость дёсен.

Данные объективного исследования: ЧСС - 100 уд/мин, АД - 110/80 мм.рт.ст. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Матка правильной формы, ВДМ - 32 см, ОЖ - 93 см. Положение плода продольное, головка подвижна над входом в м/таз. С/б плода приглушено, ритмичное, 154 уд/мин с шумом сосудов пуповины.

При влагалищном исследовании отмечено, что шейка матки длиной 3 см, отклонена к крестцу, наружный зев закрыт. Предлежит головка высоко над входом в м/таз. Костный таз без патологии, мыс не достигнут.

Биохимические показатели:

белок 60 г/л,

А/Г коэффициент = 0,8,

АЛТ - 1,8 мкат/л,

сулемовая проба = 0,9 (N  1,8-2,5) мл,

тимоловая проба – 5 (N O-4) SHед.,

билирубин общий - 36,3 мкМ/л,

             прямой - 21,5 мкМ/л,

холестерин - 4,4 мМ/л (N 4,4-5,6),

мочевина - 10,2 мМ/л (N 2,5-8,6),

креатинин - 186 мкМ/л (N 42-126),

св. крови - 12 мин,

фибриноген - 2,0 г/л (N 2,5-4,0 г/л у беременных).

 

1. Предполагаемый диагноз.

2. С чем следует дифференцировать данную патологию?

3. В чём заключается врачебная тактика?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 34 недели. Острый жировой гепатоз беременной (ОЖГБ), ОпеН.

2. Необходимо провести дифференциальную диагностику с гепатитами вирусными А, В, С, Д, с холестатическим гепатозом беременных, с поздним гестозом у беременных, осложнённом ОпеН.

Необходимы консультации терапевта, инфекциониста, повторные лабораторные исследования, реакции на НВsАg др. антигены.

3. При ОЖГБ - досрочное родоразрешение и лечение совместно с терапевтом, гепатологом в условиях отделения интенсивной терапии.

 

 

Примеры ситуационных задач

Задача № 1

Беременная С. пришла встать на учет по поводу беременности.

Беременность II. При опросе выявлено, что 3 недели назад перенесла краснуху. Последняя менструация 4 месяца назад. Год назад была оперирована по поводу внематочной трубной беременности. Два года назад перенесла аднексит гонорейной этиологии.

1. Диагноз.

2. Какие возможны последствия перенесенной краснухи для плода?

3. Какая дальнейшая тактика ведения беременной?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 15-16 недель. ОАГА.

2. Гипоплазия лёгочной артерии. Синдром задержки развития плода. Гепатоспленомегалия. Поражение слухового аппарата. Энцефалит. Ретинопатия и др.

3. Определение серологических реакций на вирус краснухи. УЗИ.

Беременность рекомендуется прервать из-за высокого (80%) риска врожденной патологии плода.

 

Задача № 2

Беременная Т., 25 лет, состоит на учете по поводу данной беременности с 7 недель.

Менструальная функция нарушена. В анамнеза 2 самопроизвольных выкидыша в сроке 15-16 и 20 недель и одна неразвивающаяся беременность в сроке 11-12 недель. Настоящая беременность протекает с симптомами угрозы прерывания беременности.

Срок беременности по объективным данным 21-22 недели. По данным УЗИ плод соответствует 16-17 неделям беременности, околоплодных вод больше нормы.

1. Диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести данной беременной?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 16-17 недель. ОАГА. Многоводие. Угроза прерывания беременности.

2. Обследование на токсоплазмоз, ЦМВИ, хламидиоз, бруцеллёз, инфекции, передающиеся половым путем.

 

Задача № 3

Роженица А., 22 лет, поступила в роддом 25/XII в 10 часов с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице с 4 часов. Отхождение околоплодных вод с 2 часов.

В браке не состоит, курит.

Последняя менструация 5 мая. Беременность I, на учете в женской консультации состоит с 15 недель, врача посещала нерегулярно. Один раз была обследована на сифилис и ВИЧ-инфекцию - результаты отрицательные.

В 7 часов родился ребенок массой 1600,0, рост 37 см, гипотрофичный.

Через 10 мин отделилась и родилась плацента со всеми дольками и оболочками, плацента увеличена в размерах и по весу больше нормы.

При осмотре ребенка выявлены гипотрофия плода, гидроцефалия, диффузная папулёзная инфильтрация кожи подбородка, ладоней, подошв. Затрудненное носовое дыхание. Неравномерное распределение волос на голове.

1. Диагноз.

2. Какое обследование должно быть проведено родильнице и новорожденному?

3. Где должны лечиться мать и ребенок?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Ранний послеродовый период. Свежий сифилис родильницы. Врожденный сифилис новорожденного.

2. Гистологическое исследование плаценты. Серологические реакции на сифилис.

3. Лечение проводится до выписки из специализированного родильного дома - в отдельной палате, далее - в кожно-венерологическом диспансере.

 

Задача № 4

Беременная К., 24 лет, поступила в ОПБ 5/XII с жалобами на ноющие боли внизу живота и пояснице, которые беспокоят на протяжении 2-х дней. Состоит в браке 5 лет. Гинекологический анамнез отягощен сальпингоофоритом, нарушением менструальной функции и бесплодием на протяжении 3-х лет. По поводу сальпингоофорита и бесплодия лечилась неоднократно, но без эффекта.

Последняя менструация 10 апреля. Беременность I, на учете состоит с 7 недель. Дважды находилась на стационарном лечении по 2 недели по поводу угрозы прерывания в 8-10 и 14-15 недель.

По данным УЗИ и объективным данным плод отстает в развитии на 2 недели. По данным УЗИ отмечается маловодие и преждевременное созревание плаценты. По данным КТГ выявлены признаки внутриутробной гипоксии плода.

Муж беременной лечится по поводу хламидийной урогенитальной инфекции.

1. Диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести данной беременной?

3. Какие осложнения возможны в родах?

4. Какие осложнения возможны для родильницы при данной патологии?

5. Какие возможны осложнения для плода при данной патологии?

6. Какое лечение хламидиоза необходимо проводить во время беременности?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 34 недели. ОАГА. Угроза преждевременных родов. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

2. Необходимо провести обследование на инфекции, передающиеся половым путем.

3. В родах возможны следующие осложнения:

· несвоевременное излитие околоплодных вод

· хориоамнионит в родах

· аномалии родовой деятельности

· острая гипоксия плода

4. При хламидиозе в послеродовом периоде возможны субинволюция матки и эндометрит.

5. При хламидиозе у новорожденных могут быть:

· постгипоксические поражения ц.н.с.

· дыхательные расстройства

· офтальмопатия

· вульвовагинит у девочек

· менингит

· пиелоцистит

6. Во время беременности для лечения хламидиоза применяют: эритромицин, макропен, витамины. Назначаются противогрибковые препараты для профилактики кандидамикоза.

 

Задача № 5

Роженица К., 23 лет, поступила в роддом с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились в 7 часов.

Соматический анамнез не отягощен. Замужем. Вместе с мужем лечилась по поводу каких-то высыпаний на половых органах у частнопрактикующего врача.

Менструальная функция не нарушена. Беременность I, доношенная. ОЖ - 110 см. ВДМ - 36 см. Схватки через 3-4 мин по 35-40 сек. Предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Воды целы. С/б плода ясное, ритмичное.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. На больших половых губах имеются везикулы с прозрачным содержимым. Вокруг них кажа отечная и гиперемирована. Некоторые из них повреждены и на их месте образовались резко болезненные эрозии. Паховые лимфоузлы увеличены. Влагалище узкое, шейка сглажена, края её тонкие, податливые, открытие зева 4 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Мыс не достижим. Экзостозов в м/тазу нет. Бели обильные.

1. Диагноз.

2. Какой план дальнейшего ведения родов?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 40 недель. Роды I, I период родов. Крупный плод. Генитальный герпес.

2. При наличии везикулярных высыпаний на половых органах в родах может произойти инфицирование плода вирусом генитального герпеса. Учитывая относительные показания (крупный плод, герпес генитальный), следует предпочесть оперативное родоразрешение с помощью кесарева сечения.

 

Задача № 6

В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет по поводу беременности сроком 20 недель. В браке не состоит. При лабораторном исследовании на ВИЧ получен положительный результат.

1. Какая далжна быть тактика?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Необходимо повторить анализ на ВИЧ-инфекцию, при положительном повторном анализе - предложить беременность прервать. Если откажется от прерывания начать лечение зидовудином. При взятии анализов - необходимо тщательное соблюдение асептики и антисептики. Для родоразрешения необходимо направить в специализированный роддом.