Примеры ситуационных задач

Задача № 1

Родильница С., 27 лет, пожаловалась на боли в области шва на промежности на 3 день после родов.

Роды I, продолжительность их составила 22 ч, длительный безводный промежуток - 32 часа. По поводу слабости родовой деятельности дважды родостимуляция, во II периоде родов - вакуум-экстракция плода, эпизиотомия, наложено 5 шелковых и 6 кетгутовых швов.

При осмотре выявлено: состояние родильницы удовлетворительное. Ps - 84 уд/мин. АД - 120/60 мм.рт.ст.. Язык влажный. Живот мягкий, б/болезненный. ВСДМ - 20 см, матка плотная, б/болезненная. В области шва на промежности - гиперемия, отек, расхождение 2-х швов, имеется гнойный налёт. Лохии кровянистые, без запаха.

1. Поставьте диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Послеродовый период (3 день). Послеродовая язва.

2. Общее клиническое обследование: анализ крови, мочи, мазки на gN, флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища.

3. Назначить антибиотики в соответствие с выделенной флорой.

Проводить местное лечение: обработку швов, УФО, УВЧ на область швов, мазевые прокладки (мазь Вишневского, вульнузан, левомиколь и др.).

 

Задача № 2

 

У родильницы М., 32 лет, беременность 3, роды - 2-ые, на 3-й день послеродового периоде повысилась температура до 38,5˚С, усилились выделения из половых путей (с неприятным запахом).

Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод, проводилось родовозбуждение, общая продолжительность родов 14 ч, безводный период 22 часа. Родился плод массой 4000,0 с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. В родах получала профилактику восходящей инфекции бензилпенициллином по 500 тыс. ЕД в/м 2 раза в сутки.

В конце II периоде родов произведена эпизиотомия, наложены швы.

Послед отделился и выделился самостоятельно, оболочки рваные. Кровопотеря в родах 400,0 мл (допустимая - 350,0 мл).

Общее состояние родильницы средней тяжести. Кожные покровы чистые, гиперемия лица. Температура 38,5˚С. Ps - 96 уд/мин. АД - 120/60 мм.рт.ст.

 Гиперемии и уплотнений по ходу вен конечностей не выявлено. Язык влажный. Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация - переходная от молозива к молоку. Живот мягкий, б/болезненный при исследовании. Матка мягковатая, слабо болезненная при исследовании. ВДМ - 20 см. Выделения - лохии серозные мутные с гнилостным запахом.

Гиперемия в области шва на промежности.

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план обследования и лечения.

3. О какой микрофлоре может свидетельствовать цвет и запах лохий у данной родильницы?

4. Какие ошибки допущены при ведении данной пациентки в родильном доме?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Послеродовый период. Эндометрит послеродовый.

2. Общее клиническое обследование: анализ крови, мочи, кровь на белок, белковые фракции, посев крови на флору, посев лохий на флору и чувствительность к антибиотикам, мазки на гонококк (gN).

После взятия материала на бактериологическое и бактериоскопическое исследование - начать антибактериальную терапию сочетанием цефалоскоринов и гентамицина, инфузионную дезинтоксикационную терапию, сокращающие матку средства (окситоцин в/в капельно), иммуностимуляторы. Родильница должна быть изолирована во II акушерском отделении.

3. Цвет и запах лохий свидетельствует о наличии кишечной флоры.

4. Допущенные ошибки в ведении родильницы: поздно начато родовозбуждение, профилактика восходящей инфекции была недостаточной и неэффективной.

 

Задача № 3

Родильница Т., 28 лет, 7 день послеродового периода, жаловалась на боли, покраснение и припухлость в области правого бедра, был кратковременный озноб повысилась температура до 37,8˚С.

Общее состояние удовлетворительное. Ps - 104 уд/мин. АД - 110/60 мм.рт.ст. СОR - тоны ясные, шумов нет. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактация умеренная. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, б/болезнен при пальпации. Матка у лона, плотная, б/болезненная. Выделения - лохии, серозные. Температура тела 37,4°С.

St . localis: на правой ноге имеется варикозное расширение вен, в области средней трети бедра участок уплотнения с отеком и гиперемией, болезненный при пальпации.

1. Поставьте диагноз.

2. План обследования и лечения.

3. Что способствует развитию данной патологии у родильниц?

4. Какие клинические формы данной патологии у родильниц возможны и их вероятные осложнения?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Послеродовый период (7 день). Тромбофлебит поверхностных вен правого бедра.

2. Общее клиническое обследование. Бактериологическое исследование крови и отделяемого из матки.

Гемостазиограмма (протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген, время свертывания).

3. Развития тромбофлебита способствует варикозная болезнь и ограничение движений в послеродовом периоде.

4. У родильниц возможен тромбофлебит поверхностных вен, тромбофлебит глубоких вен, метротромбофлебит, тромбофлебит тазовых вен.

Из осложнений наиболее опасна тромбоэмболия ветвей легочной артерии, приводящая чаще всего к летальному исходу.

Как вариант прогрессированно послеродовой инфекции - септицемия и септикопиемия.

 

Задача № 4

В гинекологическое отделение ЦРБ доставлена машиной скорой помощи первобеременная. На учете не состояла, беременность нежелательная, со слов сопровождающей больную сестры беременность была около 7 месяцев.

С целью прерывания беременности в матку вводился какой-то раствор 7 дней тому назад, после чего состояние беременной прогрессивно ухудшалось: отмечались слабость, ознобы, повышение температуры до 39˚С.

Накануне вечером был очередной озноб (t 40,5˚С), по поводу чего принимала доксициклин и аспирин, утром температура 35,6˚С. Отмечает резкую слабость, была возбуждена, но сейчас резко заторможена, отмечает головную боль, тахикардию (пульс 120 уд/мин), АД - 100/50-90/40 мм.рт.ст., имеется выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз. Не мочится в течение 12 часов, моча выделена по катетеру тёмного цвета в количестве 75 мл.

Высота дна матки - 28 см. ОЖ - 88 см. Матка дрябловатой консистенции, болезненная при исследовании. Положение плода продольное. Головка в дне матки, с/б не выслушивается.

Влагалищное исследование: наружные половые органы, влагалище и шейка матки гиперемированы, в области наружного зева истинная эрозия, покрыта гнойным налетом, зев пропускает 1 палец. Плодный пузырь отсутствует. Предлежат ягодицы над входом в м/таз.

Выделения мутные с неприятным гнилостным запахом. Костный таз без патологии.

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план обследования.

3. Какая врачебная тактика необходима для спасения пациентки?

4. Чем вызывается данное осложнение криминального аборта, его патогенез?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Беременность 29-30 недель. Тазовое предлежание плода. Криминальное вмешательство. Метроэндометрит острый. Септический шок (холодная фаза). Острая почечная недостаточность. Антенатальная гибель плода.

2. Срочно провести обследование по всем органам и системам, консультация терапевта, анестезиолога-реаниматолога, консилиум врачей. Анализ крови клинический, анализ мочи клинический, кровь и моча на креатинин, желчные пигменты, биохимические исследования крови (белок, электролиты, азот мочевины, билирубин, сахар, креатинин, факторы свертывания крови). Определить группу крови и Rh-принадлежность.

3. Немедленная инфузионная терапия в объеме с учетом ОПН, массивная антибактериальная терапия, глюкокортикоиды - преднизолон в/в, дексаметазон в/м, гепатопротекторы, форсирование диуреза, симптоматическая терапия.

Подготовка к операции. Заказать кровь и препараты для лечения синдрома ДВС.

Операция в экстренном порядке - экстирпация матки с маточными трубами.

4. Как правило, в происхождении септического шока играют роль эндотоксины грамотрицательных микробов, реже - грамположительных, вызывающие реакции гиперергического типа в ретикулоэндотелиальной системе организма инфицированной пациентки. Некробиотические процессы, произошедшие в эндотелии приводят к освобождени БАВ, нарушению микроциркуляции, инициируют развитие синдрома ДВС и полиорганную недостаточность. Это формирует клиническую картину септического шока.

 

Задача № 5

Из отдаленного района в гинекологическое отделение Областной больницы доставлена пациентка в тяжелом состоянии. Два месяца тому назад в ЦРБ была родоразрешена по поводу гестоза второй половины беременности в сочетании с хроническим пиелонефритом. Роды закончились операцией кесарева сечения. В послеродовой периоде длительный субфебрилитет, получала антибиотики, выписалась через 4 недели после операции.

Ребенок массой 2800,0 умер на 3 сутки неонатального периода.

После выписки из стационара родильница продолжала чувствовать себя плохо, была слабой, не могла работать, больше находилась в постели.

Родственники обратили внимание, что она похудела, цвет кожных покровов бледно-землистый с желтоватым оттенком, имеются петехии на предплечьях.

При поступлении: состояние тяжелое. Пульс 96 уд/мин. АД - 90/50-100/55 м.рт.ст. Границы сердца расширены на 2 см в обе стороны, на верхушке мягкий систолический шум, над аортой тоже выслушивается систолический шум. В легких субкренитирующие хрипы. С-м Пастернацкого слабо положителен слева. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, болезнен над лоном.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, слизистые бледные. Шейка матки не эрозирована. Матка немного больше нормы, слабо болезненная при исследовании, придатки увеличены, в сращениях, от матки отходит уплотненный инфильтрат влево к стенке м/таза. Выделения сукровично-гноевидные.

1. Поставьте диагноз.

2. План обследования.

3. План лечения.

4. Какие ошибки допущены при ведении данной пациентки?

 

Эталон ответа к задаче :

1. Послеродовый период. Метроэндометрит, сальпингоофорит, параметрит левосторонний после кесарева сечения. Сепсис в форме септицемии.

2. Провести полное клиническое обследование по органам и системам, учитывая развитие полиорганной патологии.

Посев крови на флору и чувствительность её к антибиотикам, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

Биохимические исследования. Иммунограмма. Гемостазиограмма.

3. Общеукрепляющее лечение.

Переливание компонентов крови, гамма-глобулины и другие средства иммунной защиты. Антибактериальная терапия - сочетание 2-3 антибиотиков и других антибактериальных средств в/в и в/м, профилактика кандидамикоза, дисбактериоза.

4. В ведении данной больной допущены серьезные ошибки: а) не была обследована кровь на флору и чувствительность к антибиотикам по поводу длительного субфебрилитета; б) пациентка выписана домой недолеченной по поводу осложнений кесарева сечения; в) не обращено внимание на тщательное диспансерное наблюдение после выписки пациентки домой.

  

 

Задача № 6

В гинекологическое отделение больницы скорой медицинской помощи в 1 час ночи доставлена больная С., 21 года, в тяжелом состоянии. Из трудом собранного анамнеза выяснено, что у пациентки была нежеланная внебрачная беременность, которую она прервала с помощью подруги путем введения в матку жесткого катетера и мыльно-водочного раствора. Это было 10 дней тому назад, выкидыш произошел 3 дня тому назад, родился плод длиной 25 см.

В течение недели отмечалось повышение температуры до 38˚С, ознобы.

Сегодня появились боли по всему животу, стул отсутствует в течение 3-х дней, мочи мало, темно-коричневого цвета. Заметила, что цвет кожных покровов стал коричневатым, бронзового оттенка.

При обследовании выявлено: увеличение печени и селезенки, положительные с-мы раздражения брюшины. Гинекологическое исследование затруднено из-за напряжения брюшной стенки.

Срочно вызван лаборант, взяты анализы, результаты которых получены в течение дня.

Клинический анализ крови: эр. 2,4х10¹²/л; Нв 47 г/л; лейкоциты 12,5х10⁹/л; Э-0; Б-1; Hn - 22%; Нс - 58%; токсогенная зернистость нейтрофилов; Л-18%; М-2%; тромбоциты - 180х10⁹/л; СОЭ - 42 мм/час. Время кровотечения - 3 мин (N 1-2 мин). Группа крови 0(I) Rh - положительная. Сахар крови 4,8 ммоль/л, белок - 65 г/л (N 65-85 г/л). Тимоловая проба 6 SНeg (N 0-4 SНeg), сулемовая проба 0,9 мл (N 1,8-2,5 мл), щелочная фосфатаза 9,9 мккат/л (N 1,33-4,9 мккат/л); билирубин 58,5 мкМ/л (N 5,1-21,5 мкМ/л), непрямой - 24,2 мкМ/л, прямой б. - 34,3 мкМ/л; мочевина - 10,2 мМ/л (N 2,5-8,6 мМ/л); фибриноген - 4,0 г/л; HbsAg - отрицательный.

 Анализ мочи: уд.вес - 1032; цвет - темно-бурый, почти коричневый; белок 3,6 г/л, эритроциты 25-30 в п/з; лейкоциты 25-30 в п/з, цилиндры гиалиновые и зернистые, бактерии +++.

1. Поставьте диагноз.

2. К какому виду относится возбудитель данного осложнения?

3. Как уточнить характер воспаления?

4. В чём заключается врачебная тактика при данной патологии?

5. Меры профилактики данных осложнений.

 

Эталон ответа к задаче :

1. Поздний криминальный септический аборт при беременности 25 недель: сепсис, перитонит после аборта.

2. Учитывая признаки гемолитической желтухи, возможен анаэробный сепсис.

3. Необходимо провести бактериологическое исследование крови и выделений из матки для идентификации возбудителя. Посев на анаэробную группу делается на среды под вазелиновое масло.

4. Врачебная тактика включает:

а) назначение массивной антибактериальной терапии: антибиотики, специфические противогангренозные сыворотки, если подтвердится характер инфекции;

б) инфузионная терапия;

в) дезинтоксикационная терапия;

г) гепатопротективная терапия;

д) десенсибилизирующая терапия;

е) комплекс реанимационных мероприятий по борьбе с ОПН и ОПеН, ОДН в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии;

ж) оперативное удаление источника инфекции - экстирпация матки с маточными трубами, промывание и дренирование брюшной полости;

з) при улучшении общего состояния больной дополнительно сеансы гипербарической оксигенации.

5. Профилактика абортов заключается в создании службы планирования семьи: санитарном просвещении, консультировании по вопросам контрацепции, раннем взятии на учет и ведение беременных по программе безопасного материнства.